Introdução

A prevalência de asma em atletas é particularmente elevada, atingindo valores de 54.8% em desportos de inverno, natação e maratonistas.¹⁾ Estima-se ainda que entre 14.8% e 41.0% dos atletas sofram de rinite alérgica. ^(2,3 Os atletas são considerados como indivíduos de risco aumentado para doenças alérgicas e hiperreatividade brônquica. De facto, quando a atopia e a atividade física foram combinadas num modelo de regressão logística, o risco de asma foi 25 vezes maior em atletas atópicos praticantes de desportos de potência, 42 vezes maior em maratonistas atópicos e 97 vezes maior em nadadores atópicos, por comparação com indivíduos de controle saudáveis e não atópicos. ⁽⁴

Apesar da elevada e crescente prevalência de doenças alérgicas em atletas, o seu diagnóstico é frequentemente negligenciado na medicina desportiva. O diagnóstico de alergia deve ter um papel importante na avaliação clínica dos atletas porque a doença alérgica pode ter consequências graves no estado geral de saúde e na qualidade de vida, bem como no desempenho físico. Além disso, um diagnóstico preciso de alergia e asma é necessário para desenvolver um plano ideal para o atleta, ou seja, um plano que leve em consideração as questões de segurança e efeitos potenciais no desempenho dos fármacos e que siga as recomendações para substâncias proibidas listadas pela Agência Mundial Antidopagem. ⁽⁵

O Allergy Questionnaire for Athletes (AQUA) foi o primeiro questionário validado para rastreio de alergias em atletas.¹ Este questionário reúne também informações sobre a modalidade praticada, intensidade do treino e hábitos relevantes. O questionário é uma ferramenta simples, fácil de usar e auto-aplicável que permite a identificação, com alto valor preditivo positivo (0.94), de atletas que necessitam de testes adicionais de alergia. ⁽¹

A formulação inicial do questionário encontrava-se validado e traduzido para português europeu por dois tradutores independentes apenas para atletas com idade superior a 16 anos. ⁽¹

Este trabalho tem como objetivo a adaptação do questionário AQUA para população pediátrica de atletas portugueses a partir dos 12 anos.

Material e Métodos

Este trabalho foi desenvolvido num hospital terciário pediátrico português, sediado em Lisboa, entre setembro e dezembro de 2023. Foi solicitado e obtido o consentimento da comissão de ética da instituição, bem como o consentimento formal da equipa que desenvolveu a versão original do instrumento para a sua tradução e aplicação, através do endereço de email. Os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

O processo de adaptação foi baseado nas etapas recomendadas por Beaton et al.⁶ A sequência metodológica utilizada foi a seguinte: análise da versão original (em inglês) do AQUA e da tradução definida para português europeu pelo grupo de trabalho original, discussão em grupos focais, adaptação da tradução para português europeu, aprovação por um grupo de peritos e validação pela equipa responsável pelo instrumento original. Foram realizados quatro grupos focais para avaliar a preservação do constructo e a correta compreensão de frases e expressões. O consentimento informado por escrito foi obtido antes do início dos grupos focais. Estes foram constituídos: (1) por pais/cuidadores de atletas de competição; (2) atletas de competição; (3) professores a lecionar às faixas etárias associadas e (4) grupo de peritos nas áreas de otorrinolaringologia, imunoalergologia e medicina desportiva. Participaram nos grupos focais, 8 atletas, 11 cuidadores, 2 professores (um de português e outro de ciências naturais) e 5 peritos. Os critérios de exclusão estabelecidos passaram pela não inclusão no estudo dos pais/cuidadores e dos atletas sem domínio oral e escrito do português europeu ou sem compreensão dos objetivos do estudo ou do questionário apresentado.

Os atletas apresentaram idades compreendidas entre os 12 e 15 anos, maioritariamente do sexo masculino e praticavam diferentes desportos (nomeadamente, polo aquático, rugby e futebol).

A versão original do instrumento possui 25 questões (Apêndice 1), a serem respondidas pelo próprio atleta, a partir dos 16 anos de idade, sem necessidade de apoio de um cuidador. Para esta adaptação cultural definimos a idade mínima dos participantes como 12 anos. Esta decisão teve em conta o facto de esta ser a idade a partir da qual os atletas mais frequentemente começam a praticar desporto competitivo/federado e também o facto de o nível de escolaridade associado permitir o preenchimento do questionário sem auxílio de um professor/cuidador. A pontuação no AQUA igual ou superior a 5 foi definida pelos autores como tendo o maior valor preditivo para alergia.

Resultados

Os elementos da equipa de investigação (constituída por 3 médicos da especialidade de Otorrinolaringologia, 2 de imunoalergologia e 1 de medicina desportiva) reviram conjuntamente o questionário AQUA original (Apêndice 1) e a adaptação para português, realizada pelo grupo de trabalho original (Apêndice 2). A partir deste primeiro grupo focal foi criada uma primeira versão inicial em portugês europeu do questionário AQUA, adaptado a atletas entre os 12 e 16 anos. Esta versão foi analisada num segundo grupo focal com professores, tendo-se estabelecido um consenso quanto às alterações propostas. A nova versão foi discutida no grupo de peritos criando-se a versão do questionário a ser apresentada no grupo focal de cuidadores e no grupo focal de atletas.

Os participantes dos grupos focais pré-teste (cuidadores e atletas) foram questionados relativamente à compreensão dos itens do questionário, aspetos duvidosos ou ambivalentes, e se apresentariam alguma observação e/ou sugestão de alteração. A discussão nos grupos foi conduzida até que nenhuma nova informação fosse apresentada. A equipa responsável pela adaptação chegou a consenso tendo em conta as alterações discutidas nos grupos focais, com o objetivo de conseguir uma equivalência semântica, idiomática, experimental e conceptual, que garantisse uma tradução precisa e uma adaptação cultural adequada. Deste modo, surgiu a versão de consenso pré-final do instrumento, em português europeu.

Relativamente ao texto introdutório à versão original, o painel de especialistas decidiu por alterações estruturais. Este texto é longo, de muito difícil compressão pela população estudada e não apresenta de forma clara os objetivos do questionário e as suas instruções de preenchimento. Desta forma, na versão final foi criado um novo texto a partir do anterior em que se esclarece a problemática das doenças alérgicas no século XXI, se define o objetivo do questionário, as vantagens de participar no mesmo, se assegura o cumprimento da privacidade e se dá as instruções de preenchimento das questões.

Na primeira página da versão original, o atleta é incumbido a fornecer, entre outras informações, o seu nome próprio, apelido, local de nascimento, data de nascimento e equipa. O grupo de peritos considerou que estas informações não apresentavam um ganho diagnóstico e levantam questões éticas significativas, sendo assim suprimidas na versão final. O atleta é agora questionado sobre local de residência, tendo importância pelo tipo de exposição ambiental associado, idade (e não pela data de nascimento), peso, altura e desporto/modalidade (e não a equipa que frequenta). A importância da inclusão da opção modalidade deve-se ao facto de existirem desportos com várias modalidades diferentes, que implicam tipos de treino distintos. O exemplo clássico é o atletismo (desporto), que incluí modalidades tão diversas como salto em altura ou marcha atlética.

Face à versão em português europeu originalmente criada pelos autores (Apêndice 2), o corpo de texto foi inteiramente alterado, na sua construção verbal, da terceira pessoa do singular para a segunda pessoa do singular. A expressão “sessão de treino” foi alterada ao longo do questionário por “treino”, para se obter maior objetividade. Nas perguntas onde é possível selecionar mais do que uma opção (4, 7, 13, 14 e 25), tal foi mencionado no corpo da pergunta, ao contrário do encontrado no Apêndice 2. Na questão 7, optou-se por alterar as formulações conjuntivas “mãe e pai” e “mãe ou pai”, para a definição “mãe”e “pai”, separadamente. Na questão 8, a expressão “lacrimejo” foi alterada por “com lágrimas”. A expressão “erupções cutâneas com comichão”, na questão 11, foi substituída por “manchas vermelhas na pele com comichão”. Na pergunta 14 da versão original há menção a “alguma das situações acima”, sendo que na versão final foi alterada pela inclusão dos termos referidos “acima”, ou seja, na questão anterior “falta de ar, tosse e/ou comichão na garganta após o exercício”. O termo “antidopagem” surge 2 vezes referido na versão original (questões 17 e 18). Nos grupos focais, a opinião foi a do desconhecimento do termo por parte das faixas etárias estudadas. Assim, foi substituído na questão 18 por “anti-doping”, termo de conhecimento mais amplo, porém, na questão 17, manteve-se a designação “Agência Mundial Anti-dopagem” já que é este o nome oficial da organização em Portugal, definido em decreto de lei. Ademais, foi removida a sigla (AMAD) da questão, já que esta não volta a surgir no questionário e, portanto, não apresenta uma utilidade prática e, depois, porque não é a sigla oficial da agência, sendo esta AMA. As restantes alterações minor encontram-se expressas no Apêndice 3.

A versão final (Apêndice 3), com as alterações quer do corpo do questionário, quer das instruções ao mesmo, foi aprovada por consenso no grupo de peritos e enviadas à equipa responsável pelo instrumento original para revisão e aprovação formal.

Discussão

A prevalência relatada em estudos epidemiológicos de doenças alérgicas em atletas, embora elevada, pode estar subestimada devido à falta de rastreio por rotina na prática atual da medicina desportiva. ⁽¹ O questionário AQUA, desenvolvido a partir do European Community Respiratory Health Survey Questionnaire, visou colmatar esta omissão nas consultas de medicina desportiva. Com base em entrevistas com médicos, treinadores e atletas, o questionário foi adaptado à população-alvo (indivíduos com idade igual ou superior a 16 anos) e foram acrescentadas perguntas com o objetivo de definir o tipo, duração e intensidade do treino, identificar os sintomas alérgicos e infecciosos relacionados ao exercício e descrever os hábitos sociais do atleta (principalmente o tabagismo) e a ingestão de fármacos (aspetos relacionados à regulamentação antidopagem). As perguntas do AQUA com valor preditivo para doenças alérgicas, encontram-se da questão 4 à questão 16 (Apêndice 1 e 2). Apesar da elevada especificidade (97.1%) e valor preditivo positivo (94%) do AQUA para a presença de alergia, a sensibilidade do questionário é de apenas 58.3%. Dependendo dos objetivos específicos para os quais o questionário é utilizado, um limite inferior de AQUA pode ser adotado, o que aumentaria a sua sensibilidade, mas reduziria a sua especificidade sobre alergia mediada por IgE. Por exemplo, um limiar de pontuação AQUA ≥ 3 aumentaria a sensibilidade do questionário para 70.0%, ao mesmo tempo que reduziria a sua especificidade para 83.8%.

O questionário AQUA está disponível em nove idiomas e tem-se estabelecido como uma ferramenta padronizada de avaliação de atletas e de comparação de bases de dados de diferentes estudos populacionais. Este questionário tem permitido chamar a atenção para a alta prevalência de alergia em atletas e para a importância do tratamento de alergias no âmbito da medicina esportiva. ^(7-9) Contudo, cada vez mais cedo, os jovens praticam desporto de competição, tornando-se importante estender o questionário a idades mais precoces do que aquelas para o qual foi inicialmente pensado.

A adaptação cultural do AQUA teve como objetivo a manutenção das propriedades psicométricas do instrumento original. A simples tradução de um questionário pode levar a interpretações erradas devido a diferenças culturais e idiomáticas. ⁽⁶ O comité de especialistas decidiu por alterações quer no texto introdutório ao questionário, quer nas 25 perguntas nele incluído.

É importante a avaliação da validade (capacidade discriminativa), da fiabilidade (correlações item/escala e consistência interna, e confiança teste-reteste) e da resposta à alteração clínica, o que constitui uma limitação deste estudo. Esta limitação será retificada após avaliação da validade do instrumento e será possível utilizar o instrumento na prática clínica ou em atividade de investigação. Este questionário tem importância na prática clínica devido à elevada prevalência de sintomas alérgicos em idade pediátrica, bem como o número crescente de atletas nessa mesma faixa etária. A utilização clínica de instrumentos internacionais já validados e com adaptação cultural a Portugal permite a comparação de resultados quando os instrumentos são aplicados em países com diferentes contextos socio-culturais.

Conclusões

A versão original do questionário AQUA (“Allergy Questionnaire for Athletes”) encontra-se traduzida e adaptada para uso na população pediátrica de atletas a partir dos 12 anos.

Agradecimentos

Ao professor doutor Luis Delgado, co-autor da versão original do questionário AQUA e da versão em português europeu, pela sua disponibilidade para com este projeto.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não têm qualquer conflito de interesse relativo a este artigo.

Confidencialidade dos dados

Os autores declaram que seguiram os protocolos do seu trabalho na publicação dos dados de pacientes.

Proteção de pessoas e animais

Os autores declaram que os procedimentos seguidos estão de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos diretores da Comissão para Investigação Clínica e Ética e de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial.

Financiamento

Este trabalho não recebeu qualquer contribuição, financiamento ou bolsa de estudos.

Disponibilidade dos Dados científicos

Não existem conjuntos de dados disponíveis publicamente relacionados com este trabalho.