1. Introdução

A pesquisa na área de gestão de serviços públicos de saúde ainda é calcada em uma tradição de pesquisa quantitativa, normativa e, muitas vezes, positivista (^{Tanaka & Tamaki, 2012}). Esperar que dados qualitativos sejam usados com maior intensidade para a tomada de decisões no âmbito do cotidiano gerencial dos serviços aparece como algo distante (^{Triviños, 1987}).

Contudo, os discursos dos sujeitos envolvidos na produção dos serviços (sejam eles gestores, profissionais de saúde ou prestadores de serviço) (^{Turato, 2003}) podem ser qualitativamente usados para, através de uma lógica de agregação quantitativa, ajudar os investigadores da área de gestão que advém desta tradição positivista de análise.

Segundo Bauer (2010), a análise do conteúdo dos discursos, em seu caráter clássico, pode ser usada de diversas maneiras, desde a quantificação dos recortes do texto em unidades ou segmentos menores (unidades de texto) até a comparação de estruturas semântico-sintáticas complexas e trans históricas.

^{Krippendorf (1980)} classifica as análises de conteúdo em diversos tipos, sendo a mais popular a frequencial (‘análise de frequência’). A análise de conteúdo do tipo frequencial, ainda que se limite a contar todas as unidades de texto pré ou pós-codificadas, permite uma síntese léxico-sintático-semântica que ajuda a interpretar dados qualitativos com uma precisão razoável.

Em gestão de serviços de saúde, local em que o cotidiano do serviço é intenso, complexo e requer respostas rápidas, a compilação de dados dos discursos dos sujeitos que fazem o serviço pode encontrar na ‘análise de conteúdo frequencial’ um caminho para compreender qualitativamente a subjetividade inerente destes atores.

A análise de conteúdo do ‘tipo frequencial’ tem sido apontada como o tipo que apresenta maior potencial de utilização pela facilidade de compreensão ou pela sua semelhança com a lógica quantitativa. Esta tipologia ajuda aos gestores a compreender, quantitativamente, dados que a priori são qualitativos.

Um processo de trabalho da gestão dos serviços de saúde que frequentemente é determinada pela subjetividade e, portanto, passível desta análise é o discurso dos atores de uma rede de atenção sobre a ‘regulação assistencial’ (^{Magalhães, 2002}). A regulação assistencial refere-se ao direcionamento do usuário em um sistema ordenado de fluxos e contrafluxos necessários para a adequada integração entre “pontos de atenção” de um mesmo sistema de saúde.

Alguns autores como ^{Solla & Chioro (2008}) nomeiam esta integração como um Sistema de referência e contrarreferência. Para ^{Witt (1992}), este sistema é parte integrante do processo de regulação assistencial que tem como principal função viabilizar a continuidade da atenção aos usuários gerando, com isso, uma diversidade de ‘fluxos assistenciais’.

Os fluxos assistenciais são o conjunto dos deslocamentos da população aos serviços de saúde (^{Secretaria do Estado de Saúde de Alagoas - SESAU, 2013}). Focando-se no fluxo “atenção básica-atenção secundária”, o acesso aos procedimentos especializados, a padronização de solicitação de procedimentos via protocolização e o estabelecimento de unidades de referência inter/intra níveis são ações clássicas na definição do fluxo (^{Brasil, 2008}).

Organizar os fluxos assistenciais não é uma tarefa gerencial trivial e requer uma compreensão da subjetividade e percepção dos atores que encaminham o fluxo de pacientes de forma clara (^{Solla & Chioro, 2008}). Isto tende a ser mais problemático quando se trata de casos em que a patologia ou lesão pode progredir para o óbito. No caso dos serviços de saúde bucal, isso fica evidente quando o Cirurgião-Dentista (CD) se depara com uma lesão suspeita de câncer de boca e a dúvida se centra em para qual serviço encaminhar o caso.

Assim, o objetivo deste estudo foi discutir sobre o uso da análise de conteúdo frequencial com foco na unidade lexical para analisar comparativamente as consonâncias e dissonâncias na compreensão e recomendação de um fluxo assistencial para a referência de usuários com câncer bucal.

2. Percurso Metodológico

O estudo foi localizado no município de Arcoverde, Pernambuco, Brasil. Esta municipalidade apresenta 353 km² de território e se encontra a 252 km de distância da capital do estado - Recife. A rede pública de serviços de saúde do município é composta por 1 Hospital Regional e 19 unidades de saúde. No âmbito dos serviços de saúde bucal, Arcoverde apresenta uma rede de atenção primária com 26 Unidades Básicas de Saúde, com 17 Equipes de Saúde Bucal e 1 Centro de Especialidade Odontológica (^{Prefeitura Municipal de Arcoverde, 2013}).

2.4 Instrumento de Coleta de Dados e Critérios de Inclusão

Para captar os discursos dos entrevistados sobre sua execução no cotidiano dos fluxos foi necessária a construção de um tópico-guia que orientou o entrevistador na condução do assunto com o entrevistado (^{Gaskell, 2010}) conforme pode ser visto na figura 1.

A entrevista foi realizada por uma única pesquisadora, graduada em odontologia e com vivência nos serviços de saúde, adequadamente treinada para realização de entrevistas qualitativas. As entrevistas foram realizadas em um intervalo de 3 semanas.

O critério de inclusão para a seleção dos entrevistados foi serem sujeitos que estavam, no momento da pesquisa, investidos nos cargos de cirurgiões-dentistas de família e cirurgião-dentista especialista em estomatologia ou cirurgia bucomaxilofacial, e gerentes que se dispuseram a participar da pesquisa. De um universo de 18 profissionais, parte desses profissionais (quatro) foram abordados com o intuito de captar a percepção destes sujeitos sobre a questão em estudo.

Apenas 4 foram foco desta investigação por serem considerados pela gestão central da secretaria como os ‘dois extremos’ da situação de vivência deste fluxo assistencial: 2 deles (1 clínico e 1 gerente) respeitavam os critérios de encaminhamento descritos nos protocolos ministeriais e, outros 2, não (1 clínico e 1 gerente). O número de entrevistas realizadas se deu pela saturação (^{Fontanella & Magdaleno Júnior, 2012}).

Fonte: elaboração própria.

Figura 1: Tópico-guia utilizado para as entrevistas com cirurgiões-dentistas (clínicos e gerentes). 

2.5 Processamento dos Dados Qualitativos em ‘Léxicos-Quantitativos’

Os discursos dos sujeitos entrevistados foram analisados do ponto de vista de conteúdo. O intuito foi verificar qual tipo de racionalidade está mais presente no referencial simbólico dos dois diferentes grupos de profissionais (cirurgiões-dentistas e gerentes) que cotidianamente operam o fluxo assistencial para os casos suspeitos de desordens potencialmente malignas na cavidade bucal.

Para tanto se utilizou um referencial de codificação conforme descrito por Bauer (2010) responsável por guiar a categorização dos conteúdos em grupos semânticos para assim possibilitar a identificação de qual tipo de racionalidade (clínica ou gerencial) está mais frequente nos discursos dos sujeitos conforme exposto nas figuras 2 e 3.

Fonte: Pesquisa direta

Figura 2:  Esquema de referenciais de codificação usados para análise de conteúdo dos discursos de cirurgiões-dentistas e gerentes sobre fluxo assistencial para o câncer bucal, segundo racionalidade clínica. 

Fonte: Pesquisa direta.

Figura 3: Esquema de referenciais de codificação usados para análise de conteúdo dos discursos de cirurgiões-dentistas e gerentes sobre fluxo assistencial para o câncer bucal, segundo racionalidade gerencial. 

A partir desses referenciais de codificação, os conteúdos foram classificados de acordo com que nele está exposto. Quando os termos não foram previstos no referencial, os demais foram ordenados por aproximação léxico-semântica com os termos já previstos anteriormente.

Assim, os conteúdos dos discursos foram decompostos em Unidade de Textos (UT) e contabilizados através das categorias pré-estabelecidas com o objetivo final de obter uma análise de frequência de todas as UTs que compõem o conteúdo dos discursos, dissecando-o a ponto de obter-se a quantidade de UTs que mais se repetem referentes a determinada racionalidade (gerencial ou clínica) conforme disposto nos quadros 1, 2, 3 e 4.

Quadro 1: Unidades de texto encontradas nos discursos dos Cirurgiões-dentistas sobre fluxo assistencial da Atenção Básica para a Atenção Secundária para casos de câncer bucal, segundo racionalidade gerencial. 

Quadro 2: Unidades de texto encontradas nos discursos dos Cirurgiões-dentistas sobre fluxo assistencial da Atenção Básica para a Atenção Secundária para casos de câncer bucal, segundo racionalidade clínica. 

Em uma primeira análise, ainda com as Unidades de Texto sob quantificação absoluta, o conteúdo do discurso dos cirurgiões-dentistas pode ser decomposto conforme visto nos quadros 3 e 4. Em relação aos cirurgiões-dentistas é possível identificar a predominância do discurso de racionalidade gerencial incipiente, uma hipótese para esta constatação é o tipo de formação dos profissionais voltada para o modelo biomédico. Como aponta ^{Lenzi (2010}) em um estudo que mostrou que os profissionais relataram que a formação acadêmica não os preparou de forma correta para atuar no Programa Saúde da Família, como propõe as Diretrizes Curriculares Nacionais.

No discurso de racionalidade gerencial predominam as unidades de texto referentes a fluxo assistencial incipiente, que podemos analisar como avanço, visto que é esperado uma racionalidade mais clínica por parte dos cirurgiões-dentistas, ou seja, eles estão cada vez mais atentos ao andamento do fluxo.

Na análise dos discursos dos CDs segundo racionalidade gerencial predominou um discurso voltado para o diagnóstico intermediário, o que pode sugerir que os CDs visam mais o diagnóstico em detrimento da prevenção.

É possível perceber uma ausência no componente de utilização de exames complementares que pode indicar negligência no momento do diagnóstico.

Quadro 3: Unidades de texto encontradas nos discursos dos Gerentes sobre fluxo assistencial da Atenção Básica para a Atenção Secundária para casos de câncer bucal, segundo racionalidade gerencial. 

Ainda nesta pré-análise é possível utilizar-se das Unidades de Texto sob quantificação absoluta para a análise do conteúdo do discurso dos gerentes, podendo estes serem decompostos conforme visto nos quadros 5 e 6. É possível identificar a predominância do discurso de racionalidade gerencial incipiente, uma hipótese para esta constatação é o tipo de formação dos profissionais voltada ao modelo biomédico.

É notável certa equivalência entre os três módulos na racionalidade gerencial. O discurso gerencial dos gerentes em alguns módulos foi incipiente, o que pode caracterizar falta de preparo destes profissionais. Ao analisar as questões relativas à formação gerencial nos cursos da área de saúde, refere-se a deficiências ainda maiores. Pontua-se que, na formação acadêmica, o contexto organizacional é subestimado e que os conteúdos são repassados ao aluno de forma acrítica e mecânica. Considerando-se que a gerência eficiente está vinculada à reformulação das ideias dos modelos teóricos e das abordagens metodológicas, o perfil adequado do gerente requer, além da sofisticação das técnicas gerenciais e das habilidades específicas, uma formação humanística ampla (^{Alves et al., 2004}).

Na racionalidade clínica os discursos quanto ao diagnóstico e tratamento foram os mais frequentes. Assim como os Cirurgiões-Dentistas clínicos, os gerentes parecem subestimar a realização de exames complementares para o correto diagnóstico.

Quadro 4: Unidades de texto encontradas nos discursos dos Gestores sobre fluxo assistencial da Atenção Básica para a Atenção Secundária para casos de câncer bucal, segundo racionalidade clínica. 

3. Resultados e discussão

Com as UTs sob quantificação relativa, o conteúdo do discurso dos cirurgiões-dentistas pode ser analisado em uma perspectiva comparativa entre suas dimensões (componentes ou categorias) e módulos de pensamento (conforme referencial de codificação) dentro de uma mesma racionalidade, como também para comparação entre a ‘racionalidade gerencial’ e a ‘racionalidade clínica’ entre os mesmos profissionais e entre profissionais diferentes conforme pode ser observado na tabela 1.

Tabela 1 Fonte: Pesquisa direta. Análise comparativa entre os discursos dos gerentes e cirurgiões-dentistas, segundo racionalidade clínica e gerencial, sobre o fluxo assistencial da Atenção Básica para a Atenção Secundária para casos de câncer bucal. Arcoverde - PE, 2015. 

Os dados sugerem que os CDs clínicos tendem a achar que a Atenção Secundária é o melhor local para o diagnóstico, subestimando a Atenção Básica. Isso pode ser visto na tabela de análise comparativa onde a categoria Atenção Secundária foi mais frequente (43,8%) do que a Atenção Básica (6,1%). É possível supor que a Atenção Secundária ganha ênfase devido à formação biomédica dos Cirurgiões-dentistas voltada para especialidades. Muitos cursos de graduação reduzem conteúdos e deixam conhecimentos fundamentais para os cursos de especialização com a justificativa de que os graduados devem ser bons generalistas (^{Narvai, 2003}). O autor complementa que a justificativa tende a recair no argumento de que “vocês precisam ser bons clínicos gerais, pois é disso que o Brasil precisa”. Segundo o autor, isso é inaceitável.

Os gerentes dominam mais o conteúdo sobre Atenção Básica que os CDs clínicos, o que pode ser visto na comparação com CDs (6,1%) e Gerentes (29,4%). Apesar da pouca frequência (6,1%), os CDs têm um discurso mais elaborado em relação à Atenção Básica (100% Avançado). Uma hipótese para essa contradição é que apesar da formação biomédica eles aprendem na prática diária o funcionamento da Atenção Básica (^{Souza & Nunes, 2014}). Mesmo afirmando que os profissionais não conhecem as DCNs, a prática clínica diária ensina preceitos importantes para a vivência na Atenção Básica. Esta prática cotidiana apresenta características essenciais na formação em Odontologia como, por exemplo, serem generalistas, humanizados, comprometidos, responsáveis com o cuidar do outro, holísticos, com conceitos integrais de saúde, com foco na prevenção (Souza & Nunes, 2013).

Apesar da maior frequência da categoria Fluxo Assistencial para os Dentistas (50%) do que nos Gerentes (47,1%), o discurso entre ambos é bastante incipiente - CDs (71,9%), Gerentes (62,5%). Os CDs veem o fluxo como a mera ida de pacientes a Atenção Secundária e o seu retorno para a Atenção Básica, faltando uma elaboração maior do discurso.

Os discursos dos CDs na categoria Atenção Secundária foram mais frequentes no módulo incipiente (76%) em detrimento do módulo Avançado (24%), enquanto os gerentes tiveram um discurso ao contrário, 75% avançado e 25% incipiente. A principal hipótese para esse achado repousa no fato de que os CDs não conseguem ter uma visão sistêmica de interdependência entre as atenções, tendem a ver o fluxo como uma ação burocrática. O dentista da Atenção Básica é responsável pela coordenação do cuidado e essa ausência da visão sistêmica compromete a regulação assistencial. Isso demonstra o quanto os Dentistas ainda precisam conhecer a regulação como tarefa gerencial que está sob sua coordenação, devendo ser monitorada. O modelo vigente de formação profissional concentrado na formação clínica voltada às ciências biomédicas e o componente social deslocado para a periferia poderia explicar isto. Essa formação profissional biologicista, individual e autônoma dos dentistas influi no processo de trabalho destes, isolando-os (^{Farias & Sampaio, 2011}), e, conforme a pesquisa, desresponsabilizando-se de tarefas gerenciais.

No discurso quanto à racionalidade clínica foi mais frequente a categoria Diagnóstico (61,1%) para Dentistas e Diagnóstico (46,6%) e Tratamento (46,6%) para gerentes. A formação odontológica, focada na doença e diagnóstico, confere ao profissional uma prática voltada a estes e que, claramente, refletem o poder do profissional em seu locus ocasionando uma prática curativista, como muitos dentistas desenvolvem na ESF, sem dar ênfase à promoção e prevenção.

Os gerentes compreendem melhor a racionalidade clínica dando a mesma importância para Diagnóstico (46,6%) e Tratamento (46,6%). Os gerentes estão mais atentos com o todo o sistema desde a chegada do paciente até a resolubilidade do caso, dando igual importância ao diagnóstico da doença como seu tratamento. Esses dados corroboram com ^{Pimentel (2010}) que afirmam que os gerentes possuem uma visão de saúde mais ampla.

Na categoria Diagnóstico, o discurso tanto de Cirurgiões-dentistas quanto de Gerentes foi mais frequente no módulo Intermediário 97,5% e 85,7%, respectivamente.

A categoria Exames Complementares, a menos frequente das categorias, Cirurgiões-dentistas (7,4%), gerentes (6,6%). O discurso dos Cirurgiões-dentistas foi incipiente (80%) e dos gerentes Avançado (100%). Os gerentes compreendem melhor o fluxo do funcionamento do serviço para a realização de Exames Complementares, enquanto os CDs estão centrados no consultório não valorizando esse fluxo. Devido à dificuldade de acesso a exames complementares no serviço público, os mesmos são subestimados.

Quanto ao Tratamento, os CDs apresentaram um discurso Avançado (76,1%), enquanto os gerentes transitaram entre Avançado (35,7%), Intermediário (35,7%) e Incipientes (28,5%). Infere-se que os CDs têm mais segurança ao falar dos tratamentos, pois possuem uma racionalidade clínica predominante. Os gerentes entendem o tratamento de forma mais gerencial mas percebe-se evolução nos discursos sugerindo uma tentativa de resolubilidade para um problema instaurado.

A análise comparativa geral mostra uma alta frequência da racionalidade gerencial nos discursos dos CDs sugere um avanço e uma elaboração do discurso mesmo com a frequência do módulo incipiente evidente, confirmando o relato de ^{Souza Filho (2013}) que afirma um déficit nos componentes da saúde coletiva durante a graduação e só vieram suprir esse déficit após a participação em cursos de capacitação.

Espera-se que o gerente transite bem pelas realidades gerenciais e clínicas e isto ficou evidenciado pelo equilíbrio nas racionalidades gerencial e clínica dos discursos e, mesmo com a diversidade de módulo, um predomínio do “avançado”.

Isto pode ser justificado pelo que ^{Penna (2004}) sugere que o modo de trabalho da gerência vem sendo modificado desde a implantação do SUS, ampliando as atividades dos gerentes no seu cotidiano com uma descentralização na tomada de decisões o que aumentou as responsabilidades do profissional e permitiu uma maior aproximação com os usuários.

4. Considerações finais

Identificou-se que Gerentes e Cirurgiões-dentistas compreendem a referência dos usuários, porém cirurgiões-dentistas não estão seguros dos casos a serem referenciados para atenção secundária e desatentos à continuidade do processo. Os gerentes demonstram uma maior segurança quanto aos seus discursos, porém com ênfase no modelo biomédico pelo qual foram formados.

Os gerentes possuem um discurso equilibrado entre as racionalidades gerencial e clínica, conseguindo transitar bem entre essas com uma diversidade que parece ser compatível com suas atribuições de gerenciamento do fluxo.

Os discursos dos cirurgiões-dentistas tiveram grande frequência da racionalidade clínica que, apesar do discurso menos elaborado, é um avanço considerável nas compreensões sobre regulação assistencial. Gerentes e cirurgiões-dentistas compreendem o fluxo assistencial, com algumas ressalvas. A análise de conteúdo frequencial lexical destes discursos permitiu essa comparação com maior precisão.