1.Introdução

O aumento da esperança média de vida, resultante da melhoria da qualidade dos serviços de saúde e das condições de vida, traduziu-se num crescente número de pessoas idosas (PI) a nível mundial. Atualmente tem-se verificado o acentuar dos índices de envelhecimento do país em contraste com o decréscimo da população jovem, emergindo assim, uma sociedade envelhecida (^Pordata, 2020), onde a prevalência das doenças crónicas e das síndromes geriátricas se tornam desafios reais e atuais para a prática de enfermagem especializada que necessitam de uma intervenção estruturada.

O conceito de síndrome geriátrica (SG) designa um “conjunto de condições clínicas com múltiplas etiologias e que são caracterizadas pela sua alta prevalência na população idosa, que refletem a perda da capacidade de reserva funcional e fisiológica do indivíduo, com alto impacto na autonomia e qualidade de vida da pessoa idosa, e que muitas vezes são potencialmente evitáveis” (^{Baré et al., 2021}, p.3). Assim, as SG na PI representam um dos flagelos que a nossa sociedade enfrenta, já que surgem como uma condição que pode influenciar de forma negativa a qualidade de vida desta população, aumentando o número de internamentos, institucionalizações, dependência da PI e mortalidade (Möller et al., 2022). Neste contexto, os cuidados de saúde primários (CSP´s) surgem como um recurso que permite prevenir estas Síndromes e promover o envelhecimento ativo e saudável (^{WHO, 2020}), já que são considerados como um ponto estratégico de articulação entre os profissionais de saúde e a população idosa, fundamental para a promoção de uma intervenção em parceria com a PI para a promoção do Cuidado-de-Si (^{Gomes, 2021}).

Considera-se por isso primordial que o enfermeiro especialista na PI tenha a capacidade de identificar as PI que se encontrem em risco de desenvolver SG e planear uma intervenção personalizada que permita de forma precoce minimizar os fatores de risco e otimizar as potencialidades de cada um. Assim a CE à PI realizada em contexto de CSP´s torna-se num momento único de partilha e capacitação da PI e deve assentar em orientações internacionais que visem as boas práticas baseada em documentos emitidos pelas entidades responsáveis como a ^{World Health Organization} (2004). Segundo a WHO (²⁰⁰⁴), no seu documento “Age-friendly Primary Health Care Centres, Toolkit” é primordial que nos CSP´s, se altere o paradigma de uma abordagem orientada para a doença para uma abordagem preventiva, dando enfase à importância da avaliação das SG, onde se deve apostar em estratégias de deteção precoce e prevenção de complicações incapacitantes e evitáveis para as PI. Nesse sentido, enfatiza a importância de sensibilizar e capacitar os profissionais de saúde, entre eles, os enfermeiros, para a utilização de ferramentas necessárias para realização destas intervenções.

Assim a USFX encontra-se inserida no projeto “Unidade de Saúde Familiar Amiga das Pessoas Idosas”, realizado em parceria com a Escola de Enfermagem de Lisboa (ESEL), enquadrada no âmbito “Instituições de Ensino e Saúde Amigas das Pessoas Idosas”, e cuja finalidade é promover a funcionalidade, segurança, independência, autonomia e dignidade da PI, diligenciando o Cuidado-de-Si. Este projeto teve o parecer positivo da Comissão de Ética (157/CES/INV/2019).

Para atingir a finalidade que se propôs a USFX tem vindo a desenvolver diversas intervenções de que são exemplo: caracterização do perfil e prevalência da fragilidade na PI e capacitação e consciencialização das equipas de enfermagem para esta problemática (^{Gomes, Verde, 2019}); estudo sobre a perceção dos enfermeiros sobre as características de uma Unidade de Saúde Familiar amiga das PI (Gomes, Cruz, Almeida, 2021) e; implementação de um guia de teleconsulta para intervenção em idoso frágil para promoção do Cuidado-de-Si (^{Gomes et al}., 2022).

Na continuidade destes estudos, este trabalho vem dar resposta a algumas das lacunas evidenciadas e sugestões apresentadas pelos enfermeiros no que respeita à melhoria da qualidade dos cuidados; relativamente a intervenção na promoção da funcionalidade da PI e melhoria no atendimento e acolhimento da PI pelos profissionais, bem como formação dos enfermeiros na área de geriatria de modo a desenvolverem competências de avaliação e intervenção nesta população, mas de forma a que seja possível realizar com o rácio de enfermeiros existentes na USFX.

Assim o presente estudo teve como objetivo implementar um Guião de CE para a avaliação multidimensional da PI de forma resumida, assente nas recomendações e orientações da WHO (2004) e baseado no modelo de parceria para a promoção do Cuidado-de-Si que pretende identificar os reais problemas/necessidades da PI, prevenir as SG e promover um envelhecimento ativo e saudável.

2.Metodologia

Este projeto de intervenção baseou-se numa abordagem qualitativa, do tipo investigação-ação-formação que tem como principal objetivo desenvolver soluções para um problema prático coletivo, sendo fundamental o empenho, formação e motivação de todos intervenientes (^{Monteiro et al, 2010}). Foi realizado em cinco etapas: diagnóstico da situação, planeamento, implementação, avaliação e divulgação de resultados (^{Ruivo, 2010}).

Na fase de diagnóstico de situação realizou-se a uma revisão scoping da literatura com o objetivo de identificar e descrever o conhecimento científico mais atualizado acerca das intervenções inerentes à CE especializada à PI em contexto de cuidados de saúde primários. O estudo seguiu as etapas preconizadas pelo protocolo ^{Joanna Briggs Institute}: formulação da questão de pesquisa, especificação dos métodos de seleção da literatura, detalhe do procedimento de extração de dados, avaliação dos resultados de acordo com a sua pertinência e validade e análise, extraindo os dados e sintetizando as conclusões (JBI, 2015).

A questão de investigação foi formulada através da utilização da estratégia PCC: “Quais as intervenções inerentes à consulta de enfermagem especializada à PI em contexto de cuidados de saúde primários?”. A pesquisa foi realizada no período de 20 de setembro de 2022 a 23 de dezembro de 2022, tendo-se adotado a estratégia de pesquisa das 3 etapas (JBI, 2015).

A primeira etapa iniciou-se com uma pesquisa inicial nas bases de dados Medline e CINAHL, que possibilitou a identificação das palavras usadas nos títulos e nos resumos, assim como os termos de indexação. Na segunda etapa, realizou-se a pesquisa nas referidas bases: PubMed, Cochrane Library, Scopus, Medline, Mediclatina, CINAHL, LILACS, SciELO, B-on, Mendeley Data com full text. Utilizou-se os seguintes descritores/MeSH e palavras-chave: Aged; elderly; nursing care; primary health care; consultation. Utilizou-se os descritores em inglês, português e espanhol. Foram efetuadas as seguintes associações com os operadores booleanos “and” e “or”: aged or elderly; elderly and nursing care; primary health care and nursing consultation and aged or elderly. Por fim, a terceira e última etapa, consistiu na pesquisa de listas de referências da literatura importantes para encontrar estudos adicionais.

Tabela 1 Estratégia PCC 

O fluxo do processo de inclusão dos estudos é apresentado na Figura 1, de acordo com o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses- PRISMA (^{Page et al., 2021}).

Figura 1 Fluxograma PRISMA 

Além disso da pesquisa realizada, foram implementadas entrevistas semiestruturadas com o intuito de identificar qual era a perceção dos enfermeiros acerca dos cuidados prestados na USF à PI. As entrevistas semiestruturadas permitiram que os enfermeiros tivessem a oportunidade de discutir e partilhar experiências para possíveis melhorias nos cuidados de enfermagem. Enquanto técnica de colheita de dados, estas entrevistas possibilitam a compreensão do significado atribuído a um acontecimento ou de um fenómeno vivido pelos participantes (^{Fortin et al., 2009}).

As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas manualmente e realizada posteriormente a análise de conteúdo segundo ^{Bardin (2016}). Na análise dos dados procedemos a uma divisão manual do conteúdo em unidades manejáveis de síntese, de descoberta dos aspetos importantes, bem como na procura de padrões (Bardin, 2016).

As categorias foram definidas a priori resultantes dos significados referidos pelos participantes (^{Bardin, 2016}). Assim resultaram as seguintes categorias: Intervenções nas SG onde foi mencionado a necessidade de intervir na Insuficiência cognitiva; risco de queda; alterações da funcionalidade; isolamento e solidão; síndrome da fragilidade; alterações da eliminação e alterações da nutrição. Emergiu da mesma forma a categoria de Modelo de Parceria de Cuidados onde os participantes referiram a necessidade de individualização dos cuidados e a importância de estabelecer uma relação de qualidade e confiança, tendo em conta complexidade da PI.

Na fase de planeamento e implementação realizámos várias ações de formação e reflexão dirigidas à equipa de enfermagem na USFX de forma a mobilizar conhecimento científico técnico e ético dos cuidados de enfermagem à PI que incidiram nos seguintes temas: “Avaliação multidimensional no processo de envelhecimento para avaliação das SG”; “Intervenções de enfermagem na prevenção da fragilidade da PI: cuidados em Parceria para o Cuidado de SI” e “Implementação da Consulta de Enfermagem Especializada à PI em contexto da Comunidade”. Foi possível delinear quais as prioridades e estratégias que se adequavam e respondiam de forma direta às necessidades referidas pelos enfermeiros no que respeita aos cuidados centrados na PI, nomeadamente: educação para a saúde centrada no contexto de vida da pessoa e na sua singularidade; formação dos enfermeiros na área de geriatria; intervenções de enfermagem realizadas em parceria com a PI e dirigidas à prevenção das SG e a existência de um tempo e espaço para realizar a CE à PI. Assim para dar resposta a estas questões foi sugerido o desenvolvimento de um guião de CE que permitisse a realização da consulta de uma forma estruturada e dirigida à PI e que auxiliasse na avaliação precoce das SG, através de uma avaliação resumida.

As ações de formação com análise e reflexão das práticas clínicas discutidas com a literatura permitiram desenvolver um guião de consulta com base na informação das características identificáveis de uma USF amiga das PI e o preconizado pela WHO (2004, 2008) para avaliação das pessoas idosas, no modelo de intervenção em parceria para promoção do Cuidado-de-Si de ^{Gomes (2021}) e nas intervenções resultantes da revisão scoping que permitiu estruturar e direcionar a prática de enfermagem.

O desenvolvimento do Guião de CE especializada à PI teve como base o modelo criado pela OMS (2008), direcionado para os cuidados de saúde primários - “Age-friendly Primary Health Care Centres: Toolkit” - que enfatiza a necessidade de realizar uma consulta presencial onde seja efetuada uma triagem abrangente, mas resumida dos principais SG por profissionais qualificados e treinados - enfermeiros - complementando este guia com o Modelo do Cuidado-de-Si para uma abordagem e avaliação multidimensional da PI. Assim, foi possível avaliar a PI nas diversas dimensões, nomeadamente, física, funcional, psicológica e social, identificando e prevenindo o aparecimento das principais Síndromes Geriátricas.

O guião da CE elaborado tem como referencial teórico o modelo do cuidado para promoção do Cuidado-de-Si (^{Gomes, 2021}) e encontra-se dividido em 2 partes que incluem as 5 fases deste modelo. A primeira parte onde é recolhida toda a identificação pessoal da PI baseada na primeira fase do Modelo do Cuidado-de-Si: Revelar-se, onde o enfermeiro se dá a conhecer à PI, estabelecendo uma relação de empatia e confiança e onde é possível conhecer a singularidade da PI relativamente ao seu projeto de vida, crenças, valores e expectativas.

A segunda parte do guião abrange a avaliação multidimensional da PI, onde o enfermeiro através de um número reduzido de questões, avalia e despista as principais SG, abordando as diferentes dimensões nomeadamente: Défice de memória, depressão e isolamento, capacidade funcional, incontinência urinária, risco de quedas, nutrição e fragilidade. Esta avaliação baseada nas restantes fases do Modelo- Envolver-se, Capacitar, Comprometer-se e Assumir o Cuidado-de-Si - será mais aprofundada de acordo com as respostas dadas e dimensões alteradas, utilizando as respetivas escalas de acordo com as necessidades identificadas, o que torna esta avaliação multidimensional mais rápida e individualizada (WHO, 2004, 2008).

Com esta avaliação individualizada o enfermeiro consegue ir ao encontro das reais necessidades PI, conseguindo desenvolver estratégias adaptadas à singularidade da PI para que esta consiga concretizar o seu projeto de vida e saúde. É fundamentada em escalas direcionadas e validadas para a população portuguesa, nomeadamente: Minimental, Escala de Depressão Geriátrica, Mini-nutricional, índice de Barthel, Escala de Lawton & Brody, Gráfico de Fluidos, Escala de Dowton e Indicador de Fragilidade de Tillburg.

Importa ressalvar que apesar das diferentes fases terem objetivos e intervenções diferentes, no contexto da prática, podem acontecer de forma simultânea.

Assim para pôr em prática este guião, a fase da implementação englobou também a realização de 48 CE especializadas à PI, com uma amostra por conveniência, em que os critérios de inclusão dos participantes foram todas as pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, que pertencessem à USFX, que tivessem inscritos para consulta médica, sem défice cognitivo ou défice de comunicação prévios e aceitassem participar no projeto após consentimento informado, livre e esclarecido. Importa ressalvar que durante o desenvolvimento deste projeto foram cumpridas todas as regras de anonimato, confidencialidade e proteção de dados.

Relativamente à fase de Divulgação dos Resultados como estratégia de formação continuámos a realização de ações de formação em contexto formal e informal, partilha de experiências e esclarecimento de dúvidas e participação/assistência na CE especializada à PI, com o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados.

A CE direcionada à PI foi realizada com base nos pressupostos identificados como essenciais e norteadores desta consulta que engloba: histórico de enfermagem; aplicação de instrumentos de avaliação de acordo com os problemas/necessidades da PI; exame físico completo; avaliação e diagnósticos e realização de planos de cuidados direcionados e centrados na PI, orientações e encaminhamentos (^{Potter, Perry, Stockert & Hall, 2018}), cumprindo deste modo todas as fases do processo de enfermagem: colheita de dados, diagnóstico de enfermagem, planeamento, implementação e avaliação (OMS, 2004). Man".

3.Resultados

De acordo com a revisão scoping realizada e tendo por base a estratégia acima descrita obteve-se acesso a 50 artigos, através da base de dados PubMed (n= 30), Scielo (n= 12), Lilacs (n= 5), Mendeley (n= 3). Foram removidos de início 10 artigos duplicados, contando-se 40 para leitura. Após leitura do título foram excluídos 12 artigos, ficando-se assim com 28. Após leitura do resumo, desses 28 foram excluídos 8, contando-se 20 artigos para leitura integral. Depois da leitura integral desses 20 artigos, foram removidos 10, por não se adequarem aos critérios de elegibilidade. No total, foram incluídos 10 artigos no estudo.

A realização da revisão scoping permitiu evidenciar que nos últimos 5 anos a investigação sobre as intervenções inerentes à CE especializada à PI em contexto de cuidados de saúde primários ainda é incipiente. A maioria dos estudos encontrados centravam-se em outras populações, tais como crianças, adolescentes e grávidas. Muitos estudos, apesar de se focarem nas PI, não abordavam as intervenções realizadas pelo enfermeiro no contexto de cuidados de saúde primários, mas sim a nível hospitalar ou em instituições.

Foi possível verificar que não existe uma uniformização das práticas relativamente às intervenções de enfermagem realizadas em consulta e que estas não abordam todas as grandes SG. A maioria dos estudos encontrados evidencia as intervenções de enfermagem ao nível de prevenção das quedas nas PI, as quais incluíram a utilização de instrumentos como Fall Risk Score, Escala de Equilíbrio de Berg e Timed Up-and-Go (Santos et al., ²⁰²⁰); providenciar orientação e ensino às PI e cuidadores em relação à promoção da segurança no domicílio e alterações comportamentais; promover a literacia permanente, participar em programas de sensibilização e promoção da saúde com o intuito de prevenção de quedas e implementação de programas de exercício físico (Santos et al., ²⁰²¹).

Quanto aos resultados das entrevistas na categoria intervenções de enfermagem nas SG, os participantes realçaram ter lacunas e salientaram que era prioritário intervir na promoção da funcionalidade, na insuficiência cognitiva e no risco de queda nas PI.

O que vai ao encontro ao identificado por ^{Alhamdan et al. (2015}) no seu estudo em que constaram que a maioria dos centros de saúde focava as intervenções na avaliação da tensão arterial, altura, peso, IMC, colesterol e diabetes. As síndromes geriátricas que oito, dos quinze centros de saúde primários, intervinham eram na avaliação da depressão e incontinência urinária. Importa, de facto, estar alerta para a intervenção em todas as SG, tendo cuidado integral na PI e cuidador familiar.

Relativamente à categoria intervenções de enfermagem em Parceria nos cuidados, o discurso dos participantes foi muito ao encontro do referido por ^{Gomes (2021}) quando diz que o enfermeiro deve mostrar disponibilidade e envolver a PI e/ou cuidador no seu processo de cuidados vendo-a como gestora do seu próprio projeto de vida, transformando as suas potencialidades em capacidades reais, permitindo, assim, concretizar o seu projeto de vida e contribuir para um sistema de saúde sustentável (Gomes, ²⁰²¹).

Relativamente a implementação da CE no período de 29 de setembro de 2022 a 10 de janeiro de 2023 foram realizadas 48 CE especializadas à PI em contexto de cuidados de saúde primários, sendo que a amostra foi constituída por 30 utentes do sexo feminino e 18 utentes do sexo masculino; as idades das PI variaram entre os 65 e 100 anos, com uma média de idade de 77,4 anos.

As CE especializadas às PI realizadas com base no guião desenvolvido neste contexto oscilaram entre os 15 min e os 38min, com uma média de 23 minutos de consulta. Através da avaliação de enfermagem realizada foi possível identificar que 8% das PI tinham défice de memória; 25% apresentaram risco de queda; 10% apresentaram diminuição da capacidade funcional; em 23% foi possível identificar depressão; 19% apresentaram síndrome da fragilidade; 6% incontinência urinária; 4% com anorexia e no global, é necessário evidenciar que 27% das PI avaliadas apresentavam mais que uma síndrome geriátrica associada. Além disso, após avaliação das necessidades e problemas identificados na PI foi possível intervir em parceria com as mesmas, de forma a respeitar o seu projeto de vida e saúde e traçar um plano de cuidados personalizado que fosse ao encontro da sua singularidade, com base numa ação conjunta com a PI e partilha de poder na relação de cuidados. Foi possível também articular com os restantes profissionais, nomeadamente, médico e assistente social em situações que necessitavam de uma abordagem multidisciplinar.

Com base nos resultados demonstrados é possível confirmar que a avaliação multidimensional realizada de forma resumida à PI em contexto da CE especializada permite a identificação precoce das principais SG, além de possibilitar uma intervenção de enfermagem direcionada às necessidades específicas encontradas, conforme descrito na literatura (^{Rausch et al., 2022}). Assim a CE especializada à PI de forma resumida pode ser considerada como uma estratégia no contexto de cuidados de saúde primários, permitindo a avaliação e identificação das diferentes áreas ou dimensões da PI que necessitam de maior intervenção de forma a reduzir o impacto das SG tanto nas PI, como nos custos associados a institucionalizações e hospitalizações ou aumento da dependência da PI (^{Lundqvist et al., 2018}).

4.Considerações Finais

A metodologia de investigação-ação-formação contribuiu para promover a reflexão acerca da importância da realização da CE sistematizada e para a construção de um guião que direciona a intervenção do enfermeiro, suportada num modelo o que se torna numa estratégia eficaz na identificação e avaliação precoce das principais SG em tempo reduzido e incentiva a promoção do Cuidado-de-Si.

A prestação de cuidados de saúde às PI, de forma integrada, centrada em equipas multidisciplinares e com profissionais devidamente formados, nomeadamente, enfermeiros, são imprescindíveis a um sistema de saúde que se quer ajustado e pronto para responder às necessidades de uma população idosa. Tal facto, representa uma enorme responsabilidade e desafio para as instituições de saúde, nomeadamente para os CSP, no que se refere à implementação e melhoria de estratégias e de cuidados de enfermagem personalizados que mobilizem respostas que satisfaçam as necessidades específicas deste tipo de população.

A CE especializada a PI deve ser considerada como uma estratégia e uma mais-valia na intervenção em saúde, pelo que a implementação de práticas que levam a condições seguras e de qualidade para o doente, deverão ser um requisito na prática de enfermagem.

Torna-se fundamental implementar uma consulta específica para a PI onde seja efetuada uma avaliação multidimensional que abranja a dimensão física, psicológica e social da PI como forma de promover o envelhecimento ativo e saudável e prevenir eventuais danos inerentes ao processo de envelhecimento. Neste sentido, torna-se emergente a criação de um tempo/espaço reservado à avaliação frequente destes utentes, que por um lado, permita a identificação precoce de alterações e, por outro, desenvolva um plano individual de cuidados de enfermagem personalizados a cada PI onde seja possível a promoção do Cuidado-de-SI (^{Gomes, 2021}).

Para futuro sugere-se mais formação dos profissionais nesta área e a implementação deste guião de CE em mais unidades de CSP, de modo a promover uma CE estruturada e direcionada a este tipo específico de população.

É igualmente pertinente salientar a importância de existir maior evidência científica relativamente às diretrizes orientadoras para a realização da consulta de enfermagem à PI em contexto de cuidados de saúde primários. Assim, espera-se que este projeto seja impulsionador da realização de mais estudos nesta área, sobretudo em Portugal.