METODOLOGIA

Foi efetuada uma revisão narrativa da literatura, recorrendo à base bibliográfica MEDLINE, onde foi pesquisado o termo ocular allergy, à data de 30 de novembro de 2021. Foram selecionados e analisados artigos originais, revisões sistemáticas, meta-análises e outras revisões narrativas que abordassem as diferentes formas de alergia ocular, incluindo conjuntivite alérgica, queratoconjuntivite e blefaroconjuntivite, sem restrição linguística. Foram também analisados outros artigos referenciados em artigos inicialmente selecionados. Foi priorizada a análise de artigos publicados nas duas últimas décadas e em revistas com elevado fator de impacto, mas também analisados artigos mais antigos com relevância histórica ou científica.

FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO

As diferentes entidades que são englobadas na alergia ocular distinguem-se pelo seu mecanismo fisiopatológico e apresentação clínica ^1,9. Com base no mecanismo imunológico e apresentação clínica, um grupo de trabalho da EAACI ¹ propôs uma classificação com cinco tipos clinicamente distintos (Tabela 1): conjuntivite alérgica sazonal (CAS); conjuntivite alérgica peranual (CAP); queratoconjuntivite vernal (QCV); queratoconjuntivite atópica (QCA); e Blefaroconjuntivite de Contacto (BCC) (Figura 1). A Conjuntivite Giganto-Papilar (CGP) é frequentemente associada à alergia ocular na literatura por ter uma apresentação clínica semelhante; contudo, resulta de um mecanismo de hipersensibilidade não alérgico, não se tratando de uma forma de verdadeira alergia ocular (Figura 2).

Tabela 1 Características clínicas das principais formas de alergia ocular, incluindo o mecanismo de hipersensibilidade subjacente e apresentação oftalmológica. Adaptado de (1). 

BCC - Blefaroconjuntivite de contacto; CAP - conjuntivite alérgica peranual; CAS - Conjuntivite alérgica sazonal;

QCA - queratoconjuntivite atópica; QCV - queratoconjuntivite vernal; QSP - queratite superficial punctiforme

Figura 1 Apresentação oftalmológica dos cinco distintos fenótipos da alergia ocular 

Figura 2 Várias patologias podem apresentar sinais e sintomas similares à alergia ocular 

A superfície ocular é um local imunologicamente ativo, pelo seu constante contacto direto com o meio ambiente¹⁰. O mecanismo de hipersensibilidade mais frequentemente identificado na alergia ocular é mediado pela imunoglobulina E (IgE) - reação de hipersensibilidade tipo I. Porém, mecanismos de alergia não IgE mediados, mecanismos mistos e de hipersensibilidade não alérgica também estão descritos (Figura 3) ⁽¹⁾.

Na alergia ocular mediada por IgE, a conjuntivite alérgica (sazonal e peranual) é o tipo mais característico, sendo a ativação dos mastócitos da conjuntiva pelas IgE específicas responsável pelos sintomas imediatos desencadeados pela exposição ao alergénio em causa.

Estão descritas duas fases da resposta alérgica nesta entidade. Na fase imediata, o reconhecimento do alergénio por anticorpos IgE específicos ligados a recetores de alta afinidade presentes na membrana dos mastócitos conjuntivais leva à sua ativação, conduzindo a uma rápida desgranulação, com libertação de mediadores vasoativos e pró-inflamatórios, como a histamina e metabolitos do ácido araquidónico. Esta resposta imediata apresenta uma duração de cerca de 20-30 minutos ⁶.

A fase tardia deste mecanismo é desencadeada pelo influxo de outras células inflamatórias, atraídas pelas citocinas e quimiocinas libertadas pelos mastócitos na fase imediata, principalmente citocinas de perfil tipo 2 (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13) ^9,11. Eosinófilos, basófilos e neutrófilos aparecem 6 a 10 horas após a fase imediata, seguidos por linfócitos e monócitos conduzindo a uma amplificação da resposta alérgica. A ativação local destas células inflamatórias leva à produção de mais citocinas, o que resulta não só no prolongamento dos sintomas como na evolução para um processo inflamatório crónico, particularmente no contexto de exposição contínua ao alergénio ¹².

Figura 3 Classificação da alergia ocular baseada na fisiopatologia e mecanismo de hipersensibilidade (Adaptado de (1)) 

Na queratoconjuntivite vernal e atópica pode verificar-se uma coexistência de alergia ocular IgE e não IgE mediada. Estas são formas de alergia ocular mais persistentes que a conjuntivite alérgica, podendo estar associadas a complicações mais graves, nomeadamente pelo importante atingimento da córnea. Os mecanismos de alergia ocular não IgE mediados envolvem a ação de células do sistema imune, como linfócitos T, macrófagos, neutrófilos e eosinófilos. A ativação direta de células T helper (Th1 ou Th2) ou das células dendríticas pelos antigénios pode ser outro mecanismo presente na fisiopatologia da queratoconjuntivite, principalmente nos doentes sem evidência de sensibilização alérgica IgE mediada. A fase mediada pelas células do sistema imune pode ser considerada similar à fase tardia da conjuntivite alérgica, responsável pela inflamação persistente e fenótipo mais grave da queratoconjuntivite. Na inflamação alérgica crónica verifica-se um estado de ativação persistente de mastócitos, eosinófilos e linfócitos (principalmente Th2), com evolução para fibrose e desenvolvimento folicular ¹³.

A blefaroconjuntivite de contacto é um exemplo de entidade em que os mecanismos não IgE mediados estão presentes, sendo causada uma reação de hipersensibilidade tardia, mediada por células T. Neste caso, as células T (principalmente Th1) reagem a haptenos, que se tornam imunogénicos após a ligação a outras proteínas, e iniciam o mecanismo imunológico, com a libertação de citocinas pró-inflamatórias ⁽¹³.

Recentemente, na base fisiopatológica da alergia ocular têm sido reportados mecanismos adicionais, entre os quais tem sido atribuído um papel central à disfunção da barreira epitelial¹⁴. A disfunção da unidade trófica epitélio-mesenquimatosa tem um papel fulcral na disfunção da superfície ocular externa, na qual o impacto ambiental dos alergénios, patogénicos e poluentes na alteração do microbioma e da resposta inflamatória parecem ter também um papel relevante.

PRINCIPAIS “SÍNDROMES DE ALERGIA OCULAR”

Conjuntivite alérgica (sazonal e peranual)

A conjuntivite alérgica é a forma mais frequente de alergia ocular, classificando-se em sazonal ou peranual de acordo com o período predominante da sintomatologia clínica. Estima-se que pelo menos 20% da população sofra de conjuntivite alérgica, sendo a forma sazonal a mais frequente ^4,15. Esta patologia é comum em jovens, com 80% a desenvolver sintomas antes dos 20 anos e com predomínio no sexo feminino^(1,13). Os sinais e sintomas são idênticos nas formas sazonal e peranual. O fenótipo de conjuntivite alérgica sazonal associa-se sobretudo à sensibilização a pólenes, sendo os sintomas mais frequentes nos meses de maior exposição, em particular na primavera e outono. Na conjuntivite alérgica peranual, a sintomatologia pode persistir ao longo de todo o ano e é frequente encontrar-se sensibilização a ácaros, epitélios de animais ou fungos ¹. A intensidade dos sintomas depende diretamente da intensidade da exposição aos alergénios desencadeantes.

O prurido ocular, geralmente bilateral, é uma das principais manifestações de alergia ocular; outros sinais e sintomas são a hiperemia conjuntival, lacrimejo e ardor ocular, quemose e edema palpebral ⁸. Pode haver uma hipertrofia papilar ligeira da conjuntiva tarsal, contudo menos exuberante que na queratoconjuntivite. O atingimento da córnea é raro, sendo, por outro lado, frequente a associação a clínica de rinite alérgica ¹³.

Queratoconjuntivite vernal

A queratoconjuntivite vernal é uma forma rara de alergia ocular nos países ocidentais. Estima-se que a sua prevalência na Europa seja de 1,2 a 3,2 casos/10 000 habitantes, sendo mais prevalente e grave nas regiões mais áridas do globo ^16-18. Este fenótipo consiste numa forma persistente e grave de alergia ocular com predomínio em crianças e adolescentes do sexo masculino, surgindo tipicamente a partir dos 4-12 anos e tendendo a desaparecer na puberdade¹⁹. Aproximadamente metade dos doentes apresenta antecedentes de asma, rinite alérgica ou dermatite atópica, sendo que nos restantes o estudo alergológico é negativo ^1,20.

A sua apresentação também pode ser sazonal (da primavera até ao final do verão, durante as temperaturas mais quentes) ou peranual, com agravamento nos meses quentes. A clínica é tipicamente bilateral, com atingimento da córnea frequente. Caracteristicamente, apresenta-se com prurido intenso, associado a hiperemia conjuntival com fotofobia extrema, blefaroespasmo, lacrimejo, ardor, sensação de corpo estranho e visão turva. Os sintomas são frequentemente desencadeados por contacto com alergénios, mas também pelo contacto com estímulos não específicos, como a luz solar, vento ou poeira.

A acumulação de células Th2 CD4+ na conjuntiva parece estar subjacente à hipersensibilidade a estímulos inespecíficos que contactem com a conjuntiva ^21,22. No exame ocular, é possível observar a presença de hipertrofia papilar, cobblestones, que são lesões na conjuntiva tarsal, com padrão em ”pedras de calçada”, correspondendo a infiltrados de matriz extracelular com proliferação de fibroblastos e que são o resultado do processo inflamatório intersticial ^1,8. Secreções mucosas também estão frequentemente presentes nas papilas hipertrofiadas, com consequente pseudoptose palpebral causada pelo edema papilar. Neste caso, o envolvimento tarsal unilateral não é incomum, sobretudo nas fases iniciais da doença. Os nódulos de Horner-Trantas são infiltrados amarelo-acinzentados de aspeto gelatinoso, presentes na zona límbica da conjuntiva, correspondendo a eosinófilos degenerados, fibroblastos e epitélio necrosado (Figura 1). Estes nódulos são múltiplos e transitórios, aparecendo na fase ativa da doença e desaparecendo com a regressão dos sintomas²³. O envolvimento da córnea ocorre sob a forma de uma queratite superficial punctiforme, podendo evoluir para macroerosões epiteliais, placas ou úlceras de forma arredondada em escudo persistentes e não cicatrizantes. As pequenas úlceras corneanas podem coalescer, afetando a visão e requerendo intervenção cirúrgica oftalmológica. O pannus neovascular superior também é um sinal frequentemente encontrado. Estão descritas duas formas de apresentação clínica de queratoconjuntivite vernal, que variam de acordo com a distribuição geográfica mas que podem coexistir: (i) a forma tarsal, que é a mais frequente de apresentação na Europa, caracterizada pelo aparecimento de papilas gigantes no tarso; (ii) a forma límbica, a apresentação mais comum na Ásia e África, geralmente mais ligeira do que a forma tarsal e onde tipicamente se encontram os nódulos de Horner-Trantas. A forma mista corresponde, então, à coexistência de características de ambas as formas^13,23.

Queratoconjuntivite atópica

A queratoconjuntivite atópica é considerada uma manifestação ocular da dermatite atópica, mas que pode ocorrer mesmo sem envolvimento cutâneo evidente. Apesar de 25-40% dos doentes com dermatite atópica apresentarem sintomas conjuntivais, a associação a esta forma grave de alergia ocular é menos comum ^4,24,25.

As manifestações ocorrem tipicamente em adultos (pico de incidência entre os 30-50 anos). Em cerca de 45% dos doentes não é detetada nenhuma sensibilização específica no estudo alergológico, embora a IgE total esteja aumentada com frequência ²⁶.

A apresentação clínica é tipicamente bilateral, com atingimento corneano frequente e evolução para a cronicidade, podendo persistir toda a vida. Os sinais e sintomas comuns à QCV são o prurido intenso, a fotofobia, ardor e lacrimejo, hiperemia e edema conjuntival e hipertrofia papilar, mas sendo os nódulos de Horner-Trantas raros^1,13,26. Outro achado da QCA é a blefarite crónica. Frequentemente um dos sinais mais diferenciadores são a presença de eczema palpebral, associado a espessamento, liquenificação e mesmo fissuras. Também pode haver edema palpebral intermitente, resultante da inflamação crónica. Alterações da arquitetura das pálpebras devido ao estado inflamatório persistente pode levar ao desenvolvimento de ectrópio, entrópio ou triquíase. Apesar do atingimento bilateral, a gravidade pode ser assimétrica.

A região periorbitária também é comummente afetada. O atingimento corneano também é similar à QCV, com uma queratopatia punctiforme que pode evoluir para úlcera da córnea com neovascularização (Figura 1). Há um risco de desenvolvimento de complicações pela progressão da doença, como queratocone ou cataratas, associada também à utilização de corticoterapia prolongada ²⁵.

Blefaroconjuntivite de contacto

A blefaroconjuntivite de contacto é uma forma de alergia ocular localizada na pálpebra e/ou conjuntiva que se encontra associada à aplicação de fármacos, conservantes ou cosméticos ¹.

As pálpebras são particularmente suscetíveis a dermatite de contacto alérgica ou irritativa, sendo o eczema palpebral a manifestação típica deste fenótipo de alergia ocular, com ou sem conjuntivite associada (Figura 1). O prurido e ardor palpebral são os sintomas mais proeminentes, seguidos do lacrimejo, hiperemia ocular e hipertrofia papilar. A reação tende a ocorrer 2 a 5 dias após a exposição ¹³.

Outras “síndromes de alergia ocular”

Existem ainda alguns outros fenótipos de alergia ocular ou patologias com apresentação clínica semelhante menos abordados na prática clínica ^1,10:

- Conjuntivite alérgica ocupacional: reação IgE-mediada a substâncias presentes no local de trabalho, ou a irritantes. Frequentemente, associada a rinite e asma ocupacional.

- Conjuntivite induzida por fármacos: reação tóxica ou de hipersensibilidade tardia associada ao uso de colírios. Apresenta-se com reação papilar intensa, hiperemia, queratite punctata difusa e, comummente, envolvimento palpebral.

- Conjuntivite irritativa: reação à exposição a substâncias tóxicas (única ou regular). Clinicamente semelhante à conjuntivite induzida por fármacos.

Diagnóstico diferencial

São várias as patologias que se podem apresentar com sinais e sintomas similares à alergia ocular (Figura 2). Dentro dos vários tipos de alergia ocular, pode ser difícil, sobretudo numa fase inicial, fazer a distinção entre as várias entidades. Formas leves de queratoconjuntivite vernal podem ser confundidas com conjuntivite alérgica ¹.

O diagnóstico diferencial de alergia ocular deve ser realizado com patologias que causem alteração do filme lacrimal (olho seco), patologias infeciosas agudas ou crónicas e algumas doenças inflamatórias e autoimunes, que se apresentam muitas vezes com hiperemia conjuntival (p.ex. episclerite) ^8,27.

O olho seco é considerado uma síndrome frequente em oftalmologia, resultante da diminuição da produção de lágrimas ou aumento da evaporação e que se apresenta com sintomas como ardor, sensação de corpo estranho, mas também prurido ^1,28. Pode estar associada a doenças autoimunes, senescência, doenças neurológicas ou ser um efeito adverso de alguns fármacos. Mas também pode coexistir com alergia ocular, sendo consideradas doenças reciprocamente predisponentes, com inflamação da superfície ocular presente na fisiopatologia de ambas. As alterações no filme lacrimal, na barreira epitelial e da inervação da córnea, presentes nas diferentes formas de alergia ocular, podem facilitar o surgimento de olho seco e, por sua vez, a presença de olho seco pode desencadear reações alérgicas em doentes com atopia ²⁸.

A conjuntivite infeciosa também é um diagnóstico a equacionar. Enquanto a conjuntivite bacteriana apresenta usualmente secreções purulentas, a conjuntivite vírica apresenta secreções serosas, frequentemente é unilateral na sua fase inicial e normalmente está acompanhada de sintomas de infeção das vias aéreas superiores.

A blefarite é uma inflamação da pálpebra, mais frequentemente causada por infeção estafilocócica. Está associada a algumas doenças cutâneas, como a psoríase, a dermatite atópica ou a rosácea.

A conjuntivite giganto-papilar consiste numa síndrome inflamatória da conjuntiva associada ao uso de lentes de contacto, próteses oculares, colírios ou suturas pós-queratoplastia. Tem-se verificado uma menor incidência desde a introdução de lentes de contacto diárias, verificando-se resolução das alterações papilares quando o estímulo agressor é removido.

Este fenótipo apresenta incidência semelhante nos dois sexos, surgindo quase sempre na idade adulta ¹.

Clinicamente, traduz-se por uma hipertrofia papilar da conjuntiva tarsal superior, embora menos exuberante do que na conjuntivite vernal, resultante do trauma mecânico devido à agressão pela superfície irregular das lentes e da irritação crónica que leva à libertação de mediadores inflamatórios pelas células epiteliais lesadas. A apresentação é semelhante à da conjuntivite vernal, mas sem envolvimento corneano relevante, sendo a dimensão das papilas um sinal diferenciador.

Os sinais e sintomas típicos são semelhantes às formas de alergia ocular, sendo alguns dos descritos a sensação de corpo estranho, prurido, lacrimejo, fotofobia, hiperemia conjuntival, secreção mucosa, visão turva, hipertrofia das papilas ou queratopatia punctiforme ^1,13.

Figura 4 Abordagem clínica na orientação diagnóstica da alergia ocular 

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

Para o diagnóstico de alergia ocular, a colheita de uma história clínica detalhada é fundamental, com foco nos antecedentes pessoais, ambientais e ocupacionais, bem como um exame físico global e oftalmológico minucioso⁽⁸⁾. A comprovação da existência de sensibilização a determinados alergénios - através de testes in vivo e/ou in vitro ou através de provas de provocação - permite estabelecer a etiologia dos sintomas, tendo impacto na orientação terapêutica do doente (Figura 4) ^1,8.

Na colheita da história clínica, os sintomas mais comummente encontrados na alergia ocular são a hiperemia conjuntival, prurido ocular e visão “enevoada” ¹⁰.

Sintomas como dor ocular, fotofobia, sensação de corpo estranho persistentes e alterações da acuidade visual são sinais de alarme e sugerem atingimento da córnea ⁸. Na alergia ocular, os sintomas são tipicamente bilaterais, pelo que no caso de unilateralidade dos sintomas, outros diagnósticos devem ser equacionados. Deve-se tentar estabelecer uma associação temporal entre os sintomas e a exposição a potenciais alergénios, verificando sazonalidade e fatores de alívio ou agravamento. A exploração dos sintomas deve também incluir, por exemplo, a localização concreta, quando se refere ao prurido ocular - se este for localizado na conjuntiva, é mais provável tratar-se de uma conjuntivite alérgica; se o prurido for mais exuberante na região palpebral ou periorbitária, outros diagnósticos devem ser equacionados, como blefarite ou dermatite de contacto ²⁹.

Deve-se também avaliar antecedentes de doença alérgica, bem como história familiar de atopia/alergia. As condições habitacionais ou ocupacionais também são pontos importantes a investigar, tendo em consideração o risco de exposição a certos alergénios. O impacto na qualidade de vida do doente é fundamental para uma melhor orientação da estratégia terapêutica.

No exame objetivo devem ser pesquisados alguns sinais de doença alérgica, como as linhas de Dennie-Morgan, prega nasal transversa ou olhos encovados. Macroscopicamente, sem apoio de oftalmologia, podem ser identificados alguns sinais de alergia ocular, como a hiperemia conjuntival e, nalgumas situações, também se pode observar quemose, nódulos de Horner-Trantas, localizados na zona de transição da córnea com a esclerótica (zona límbica da conjuntiva) ou hipertrofia papilar na conjuntiva palpebral (tarso), melhor visualizada através da eversão palpebral. Na presença de sinais de alarme que sugiram atingimento corneano é mandatória a avaliação da superfície ocular por Oftalmologia. Apesar de algumas alterações apenas serem identificáveis utilizando técnicas e equipamentos especializados de oftalmologia, outras alterações podem ser detetáveis por médicos não oftalmologistas através de um exame atento e dirigido. Outros achados ao exame ocular, como blefarite, disfunção das glândulas meibomianas e alterações da córnea, apenas são detetáveis através de uma lâmpada de fenda ⁸. A hiperemia conjuntival localizada em forma de anel na zona do limbo (ciliary flush) é também um sinal de alarme por estar associada a um maior risco de queratite infeciosa e glaucoma de ângulo fechado. Doentes que sejam portadores de lentes de contacto ou outro tipo de material ocular também devem ser referenciados para um seguimento mais especializado ⁽¹⁰⁾. A observação da pálpebra permite avaliar a possibilidade da existência de eczema ou edema palpebral.

Meios complementares de diagnóstico

A avaliação de sensibilização a aeroalergénios através do uso de testes cutâneos por picada com aeroalergénios ou do doseamento de IgE específica no soro, é essencial na avaliação da presença de mecanismo IgE mediado na etiologia da alergia ocular ¹. Na eventualidade de existir discrepância entre a história clínica, padrão de sintomatologia e os resultados dos testes cutâneos e IgE específicas ou na presença de doentes polissensibilizados, as provas de provocação conjuntival podem ser úteis na avaliação da relevância clínica do perfil de sensibilização ⁽³⁰⁾. As provas de provocação são um método de diagnóstico simples, rápido e seguro, associado a raros efeitos sistémicos, porém subutilizado na prática clínica^30,31. Na Tabela 2 encontram-se resumidas as principais indicações e contra-indicações do uso das provas de provocação conjuntival na prática clínica, assim como o procedimento a ser adotado.

Os testes epicutâneos patch (de contacto) são o método diagnóstico mais utilizado nos casos de blefaroconjuntivite de contacto. O grupo de estudos de Dermatite de Contacto Brasileiro sugere um exemplo de bateria standard e de cosméticos a serem utilizados, assim como as gotas oculares usadas continuamente pelo doente^32,33. Os testes abertos de aplicação repetida podem ser utilizados quando os testes epicutâneos são negativos e a história clínica é muito sugestiva ⁽¹⁾.

Tabela 2 Indicações e contraindicações da prova de provocação conjuntival e procedimento a adotar (Adaptado de (30)) 

Quando se suspeitar de coexistência de olho seco também podem ser realizados testes que avaliem o filme lacrimal, como o teste de Schirmer ³⁴. Ainda pouco implementados na prática clínica, alguns exames permitem estabelecer o perfil endotípico da doença alérgica ocular, nomeadamente na queratoconjuntivite vernal e atópica. A presença de eosinófilos na conjuntiva é altamente sugestiva de inflamação alérgica, pelo que técnicas que permitam quantificar o número de eosinófilos na superfície ocular, como a citologia conjuntival ou a citologia lacrimal, podem ajudar ao diagnóstico. No entanto, a ausência de eosinófilos não permite excluir alergia ocular ⁸. O doseamento de IgE total lacrimal também pode ser útil, considerando que os níveis de IgE nas lágrimas são relativamente baixos, devido à barreira sangue-lágrima.

Os valores IgE lacrimais normais são inferiores a 2,5kU/L, sendo que um valor aumentado sugere que há produção local de IgE ¹⁰. A identificação da proteína catiónica eosinofílica também pode ser útil na identificação de um perfil Th2, parecendo correlacionar- se com a gravidade do envolvimento da córnea na queratoconjuntivite vernal ³⁵.

Outros parâmetros encontram-se ainda em estudo, mas atualmente não estão suficientemente padronizados e são obtidos por técnicas complexas, como, por exemplo, o doseamento de mediadores inflamatórios lacrimais como IL-3, IL-4, IL-5, histamina, leucotrienos ou o uso de técnicas de citometria de fluxo.

A proteómica e glicómica do fluido lacrimal têm vindo a ser estudadas como potenciais biomarcadores que permitam diferenciar as várias entidades dentro do espetro da alergia ocular. Alguns dos estudos já realizados demonstraram diferenças no perfil proteómico que poderão também estar associadas à gravidade da doença ^36-38.

TRATAMENTO

A alergia ocular é frequentemente responsável por sintomas incapacitantes para o doente, com interferência na sua qualidade de vida. O tratamento deve ser guiado pela gravidade dos sintomas, com o objetivo de parar ou atenuar a cascata inflamatória associada à resposta alérgica, com consequente alívio dos sintomas e prevenção de complicações associadas à inflamação crónica ^6,10.

Uma recente revisão³⁹ estabelece uma estratégica para a terapêutica da alergia ocular em três domínios: medidas não farmacológicas, tratamento farmacológico e imunoterapia (Figura 5). O tratamento da alergia ocular deve seguir uma estratégia stepwise de acordo com o fenótipo e gravidade dos sintomas ^10,40.

Medidas não farmacológicas

Medidas de evicção alergénica dirigida aos alergénios previamente identificados no estudo diagnóstico, devem ser explicadas ao doente. As medidas para evicção alergénica são transversais a outras patologias alérgicas como a rinite alérgica, sendo atitudes mais específicas para alergia ocular a utilização de óculos escuros para minimizar o contacto com aeroalergénios e melhorar a fotofobia⁴¹. A aplicação de compressas frias pode também ser útil para o alívio do prurido, causando vasoconstrição conjuntival e reduzindo a hiperemia e edema conjuntival.

A utilização de lubrificantes oculares (lágrimas artificiais) pode reforçar a função de barreira da superfície ocular e a boa higiene palpebral, removendo alergénios e células inflamatórias. No geral, as medidas não farmacológicas não são suficientes para resolver os sintomas do doente, mas podem contribuir para o controlo dos mesmos ⁴².

O benefício do uso de lentes de contacto em doentes com alergia ocular ainda é controverso: é muitas vezes aconselhado a doentes com alergia ocular que não usem lentes de contacto durante os períodos de agudização.

No entanto, as lentes podem funcionar como uma barreira na superfície ocular, diminuindo o contacto de alergénios ou irritantes diretamente com a conjuntiva. Recomenda-se que as lentes de contacto sejam retiradas antes de se aplicar colírios para o tratamento da alergia ocular. Recentemente têm sido desenvolvidas lentes de contacto impregnadas com anti-histamínico, que permitam a libertação do fármaco e um melhor controlo dos sintomas ^10,42,43.

Figura 5 Abordagem terapêutica da alergia ocular 

Tratamento farmacológico

Dada a multiplicidade de mediadores e células envolvidas na patogenia da alergia ocular, a combinação de diferentes grupos farmacológicos é frequentemente necessária.

A terapêutica tópica ocular é a preferida, pela sua boa eficácia e reduzidos efeitos sistémicos. Há várias classes de fármacos usados no tratamento da alergia ocular, como os anti-histamínicos, estabilizadores de mastócitos, agentes de ação dupla (anti-histamínica e estabilizadora de mastócitos), vasoconstritores, anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides e inibidores da calcineurina (Tabela 3) ^39,44. Devem ser preferidos, sempre que possível, colírios sem conservantes e em dose única para evitar ou minimizar possíveis efeitos adversos.

Os agentes com ação dupla são atualmente a terapêutica de primeira linha no tratamento da alergia ocular⁴⁵. Ao combinar duas ações farmacológicas conseguem um rápido alívio dos sintomas (em menos de 20 minutos) pela ação anti-histamínica e uma diminuição da reação alérgica tardia pela ação estabilizadora de mastócitos.

Tabela 3 Farmacoterapia tópica da alergia ocular (Adaptado de ⁽³⁵⁾). 

CAP - conjuntivite alérgica peranual; CAS - conjuntivite alérgica sazonal; QCA - queratoconjuntivite atópica; QCV - queratoconjuntivite vernal

Os anti-histamínicos têm um papel central no tratamento das patologias alérgicas, podendo ser usados quer em formulação oral ou tópica na alergia ocular. O anti-histamínico oral está recomendado na presença associada de rinite ⁴⁶. Os anti-histamínicos orais de segunda geração são preferidos em relação aos de primeira geração, particularmente porque apresentam menos efeitos anticolinérgicos. Os anti-histamínicos tópicos têm um início de ação mais rápido, quando comparados aos orais (cerca de 3 a 15 minutos) e um melhor perfil de segurança, pela sua ação local. Esta classe farmacológica vai aliviar o prurido e hiperemia ocular de forma rápida, mas pouco prolongada no tempo, com necessidade de administração várias vezes por dia. Por não ter efeito noutros mediadores inflamatórios, como leucotrienos e prostaglandinas, raramente são utilizados em monoterapia⁶. Também os anti-histamínicos tópicos de segunda geração são preferidos em relação aos de primeira, por apresentarem uma maior duração de ação e serem mais bem tolerados, com menos efeitos laterais, particularmente menos secura ocular ^1,45.

Os estabilizadores de mastócitos tópicos têm a capacidade de inibir a desgranulação dos mastócitos, evitando a libertação dos mediadores da reação tardia que causariam a inflamação e sintomas. O seu início de ação é lento (cerca de 2 semanas para eficácia máxima), mas prolongado no tempo, sendo por isso uma boa opção para tratamento a longo prazo, com comprovada redução do prurido e lacrimejo ^6,45.

Os vasoconstritores tópicos (agonistas alfa-adrenérgicos) são utilizados no tratamento da hiperemia conjuntival com efeito diminuto no prurido e nos outros sintomas oculares. Contudo, raramente são usados por serem pouco tolerados, estando descrita sensação de ardor e picada aquando da instilação. O seu uso continuado pode levar a taquifilaxia e efeito rebound quando descontinuado, pelo que devem ser usados por curtos períodos (5 a 7 dias) ^6,39.

Os anti-inflamatórios não esteroides tópicos são outra ferramenta terapêutica, contudo relativamente pouco utilizados, muito por serem pouco tolerados, nomeadamente pelo ardor após a instilação e pela pouca eficácia no controlo dos mecanismos inflamatórios da alergia ocular.

Os corticosteroides tópicos oculares devem ser usados se houver sintomas de atingimento da córnea ou nas exacerbações, devendo ser utilizados com monitorização por Oftalmologia. Normalmente são usados por curtos períodos de tempo, pelo risco de efeitos adversos graves, como aumento da pressão intraocular e desenvolvimento de cataratas. Há varias formulações de corticosteroides em colírio disponíveis, com diferentes potencias de ação (Tabela 3). A corticoterapia poderá ser utilizada em pulso, por exemplo na agudização da queratoconjuntivite atópica ou vernal, com aplicação durante 3 a 5 dias ou de forma mais prolongada, normalmente por períodos de 1-3 semanas, seguida de uma redução progressiva lenta³⁹. A aplicação de corticosteroides por via nasal também parece ter um impacto nos sintomas oculares, sendo uma opção nos doentes com rinoconjuntivite alérgica.

Os corticoides tópicos cutâneos também têm um papel no tratamento da alergia ocular, nomeadamente no tratamento de eczema da pálpebra (blefaroconjuntivite de contacto e queratoconjuntivite atópica). Devem ser preferidos corticoides de baixa potência, como a hidrocortisona ou budesonida, por a pálpebra se tratar de um segmento da pele de fina camada.

Os antibióticos tópicos oculares poderão ter um papel no tratamento das complicações infeciosas associadas às diferentes formas de alergia ocular. A presença de secreções purulentas ou mucopurulentas podem indicar infeção bacteriana.

Os inibidores da calcineurina têm vindo a ser estudados para tratar as formas graves e crónicas da alergia ocular. A ciclosporina A tópica tem ação anti-inflamatória pela ação inibitória sobre a proliferação dos linfócitos T e atividade de citocinas anti-inflamatórias. Está indicada nos casos mais graves de alergia ocular, como poupador de corticóide tópico, principalmente na queratoconjuntivite atópica e vernal. A formulação de ciclosporina A a 1 ou 2% em emulsão tópica tem demonstrado ser eficaz na melhoria clínica de doentes com queratoconjuntivite atópica e vernal. O uso de concentrações mais baixas, habitualmente usadas no tratamento da síndrome de olho seco, como a ciclosporina a 0,1% ou 0,05%, não parecem ser tão eficazes ^47,48. O tacrolimus e o pimecrolimus tópicos cutâneos também podem ser uma opção para o tratamento do eczema palpebral. A pomada de tacrolimus também já foi usada para o tratamento de formas graves de alergia ocular com aplicação a nível conjuntival ⁴⁹.

A formulação de tacrolimus em colírio já se encontra disponível na Ásia para o tratamento da queratoconjuntivite vernal e atópica refratárias à terapêutica convencional como terapêutica poupadora de corticosteroides.

Alguns dos ensaios clínicos realizados usaram a formulação de tacrolimus a 0,03% para o tratamento de doentes com queratoconjuntivite vernal, com melhoria clínica significativa ^50-52.

O uso de agentes biológicos (anticorpos monoclonais) na alergia ocular também já tem sido estudado. O omalizumab, anticorpo monoclonal anti-IgE, foi usado em casos refratários de queratoconjuntivite atópica e vernal, contudo sem apresentação de resultados muito favoráveis, apenas com controlo parcial da doença ⁵³. O dupilumab, um anticorpo monoclonal anti-IL4 e IL-13, que tem sido mais utilizado e investigado no tratamento da asma, dermatite atópica, rinossinusite crónica com polipose nasal e esofagite eosinofílica, tem sido associado a inflamação ocular nos doentes com dermatite atópica, pelo que não será uma opção indicada no tratamento da queratoconjuntivite atópica. Uma revisão sistemática recente sugere uma avaliação de sinais e sintomas oculares prévia ao início de tratamento com dupilumab, podendo permitir o tratamento adequado de patologias oculares subjacentes e consequentemente minimizar ou mesmo prevenir eventuais sintomas desencadeados pelo dupilumab ^25,54. Recentemente aprovado no tratamento da dermatite atópica moderada a grave, o tralekinumab (anticorpo monoclonal anti-IL-13) também parece estar associado a maior incidência de conjuntivite, embora ligeira e transitória.

Mais recentemente foi desenvolvido um ensaio clínico fase 1b com o lirentelimab (AK002), um anticorpo monoclonal que tem como alvo o sialic acid-binding immunoglobulin-like lectin-8 (Siglec-8), que reduz o número de eosinófilos no sangue e tecidos e inibe ativação mastocitária.

Neste estudo foram incluídos doentes com várias formas graves e crónicas de alérgica ocular e demonstrou-se redução da gravidade em doentes com conjuntivite alérgica grave.

A imunoterapia com alergénios continua a ser a única opção terapêutica capaz de modificar a história natural da doença alérgica. Esta opção tem indicação nas formas de alergia ocular com comprovado mecanismo IgE-mediado, devendo ser dirigida aos alergénios responsáveis pelo desencadear dos sintomas. Tanto a imunoterapia sublingual como a subcutânea estão recomendadas para o tratamento da rinoconjuntivite alérgica, com comprovada redução dos sintomas oculares ^39,55-57. É recomendado o início da imunoterapia quando persistem sintomas moderados-graves que interfiram com a qualidade de vida do doente apesar do tratamento otimizado, incluindo medidas farmacológicas e não farmacológicas.

A provocação conjuntival poderá ter utilidade antes do início da imunoterapia na identificação dos alergénios clinicamente relevantes e poderá ser usada como ferramenta de monitorização da eficácia da imunoterapia ³⁰.

Está comprovada a eficácia da imunoterapia com alergénios na conjuntivite alérgica quando há alergia a pólenes ou ácaros ³⁹. Não há estudos que comprovem a eficácia da imunoterapia no tratamento da queratoconjuntivite atópica e vernal onde os mecanismos IgE mediados também estão implicados, pelo que a decisão deve ser analisada individualmente ^39,57.