Introdução

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda causa de morte na Europa, responsável por mais de um milhão de mortes por ano, sendo também a principal causa de invalidez a longo prazo, com 20 a 35% das pessoas vítimas com AVC a morrerem no primeiro mês após evento e até um terço dos sobreviventes a perderem a sua independência (^{Aguiar de Sousa et al., 2019}). Em Portugal, “as doenças cérebro e cardiovasculares continuam a ser a principal causa de morte, situando-se entre os oito países europeus com maior taxa de mortalidade” (^{Figueiredo et al., 2020}, p. 37).

O AVC define-se como um distúrbio neurológico provocado por oclusão de vasos sanguíneos cerebrais através da formação ou deslocação de coágulos que interrompem o fluxo sanguíneo, causando obstrução ou rotura das artérias, conduzindo consequentemente à morte celular por falta de oxigénio (^{Kuriakose & Xiao, 2020}). Carateriza-se pelo desenvolvimento rápido de distúrbios neurológicos focais ou globais, comprometendo a função cerebral, manifestando-se através de sinais e sintomas que permanecem por um período superior a 24 horas ou que podem mesmo levar à morte (^{Costa et al., 2020}). Após o AVC, as pessoas vítimas que sobrevivem ao evento podem sofrer sequelas significativas a nível físico e mental, entre elas, défices motores totais ou parciais, alterações sensoriais e de linguagem, fadiga, quedas/fraturas, espasticidade, incontinência urinária, depressão, ansiedade, demência, distúrbios de memória, défices de atenção, entre outros (^{Senovilla-González et al., 2021}).

Existem dois tipos de AVC, o hemorrágico e o isquémico. O AVC hemorrágico é responsável por cerca de 10-15% de mortes, provocando hemorragia intracerebral ou subaracnóide (^{Kuriakose & Xiao, 2020}). Define-se como “a rotura de uma artéria com posterior derrame de sangue para o espaço intracerebral, também este associado a alterações neurológicas” (^{Figueiredo et al., 2020}, p. 37). Por sua vez, o AVC isquémico ocorre quando há estreitamento ou oclusão dos vasos sanguíneos, causando morte celular cerebral por isquemia (Kuriakose & Xiao, 2020). É definido como “um episódio de disfunção neurológica com origem na isquemia cerebral devido à diminuição do fornecimento de sangue durante um período de tempo superior a 24 horas, que pode ter origem embólica ou aterosclerótica” (^{Figueiredo et al., 2020}, p. 37).

O AVC isquémico é responsável por cerca de 80% dos AVC existentes, sendo uma das principais causas de morte a nível mundial. Para tratar o AVC isquémico existem dois tipos de tratamento: trombólise e/ou terapia endovascular (trombectomia mecânica) que remove o coágulo que obstrói a artéria, por forma a restaurar o fluxo sanguíneo (^{El Tawil & Muir, 2017}). A trombólise realizada com alteplase demonstrou benefícios quando administrada dentro de 4,5 horas após o início da sintomatologia de AVC. Por sua vez, a trombectomia demostra efeitos benéficos quando realizada num período entre 6 a 12 horas após início da sintomatologia (^{Powers et al., 2019}).

As oclusões de grandes vasos (OAGV) são um tipo de AVC isquémico com défice neurológico mantido por mais de 24 horas, de causa aterotrombótica (^{Rai et al., 2017}). O tratamento mais eficaz é a trombectomia, com ou sem tratamento fibrinolítico associado. Para determinar o tratamento ideal (trombectomia ou fibrinólise) e o planeamento da transferência da pessoa vítima de AVC para um centro de trombectomia, é conveniente usar escalas de avaliação pelos enfermeiros no pré-hospitalar (^{Rai et al., 2017}). Nesse contexto, não existem exames de imagem para confirmar o diagnóstico, como tomografia computorizada (TC), ultrassonografia e eletroencefalograma (EEG), dando-se primazia aos instrumentos de avaliação que têm vindo a ser estudadas no pré-hospitalar como a Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE), Los Angels Motor Score (LAMS), Cincinnati Pre-hospital Stroke Severity Score (CPSSS), Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST- ED), National Institute of Health Stroke Scale- 8 (NIHSS-8), entre outras (^{Loudon et al.,2019}).

A capacitação dos enfermeiros que exercem funções no pré-hospitalar é fundamental para garantir uma avaliação neurológica da pessoa vítima de AVC, avaliar sinais e sintomas de AVC e determinar a probabilidade desta ter OAGV e ser elegível consequentemente para tratamento endovascular, agilizando uma transferência rápida para um centro de referência de trombectomia. ^{Rennert et al. (2019}) afirmam que essas oclusões se associam a uma maior morbilidade, mortalidade e mau prognóstico. Por este motivo, e tendo em consideração que o AVC é uma emergência médica dependente do tempo, é imprescindível o estabelecimento precoce do tratamento adequado. O tecido cerebral é extremamente sensível à privação de oxigénio e nutrientes, sendo que cada minuto de isquemia, um elevado número de células morre. Neste sentido, surgiu o conceito de “time is brain”, com objetivo de agilizar o sistema de socorro diminuindo o tempo de prestação de cuidados e reduzir os défices que este fenómeno proporciona (^{Direção-Geral da Saúde - DGS, 2017}).

Neste sentido, é essencial falar das Vias Verdes definidas, de acordo com a DGS (2017, P.17), como “estratégia organizada para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré, intra e inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das populações.” Para uma resposta eficaz da Via Verde AVC (VVAVC), exige-se que os enfermeiros pré-hospitalares assumam uma decisão preponderante na sua avaliação de pessoas vítimas de AVC, encaminhando correta e rapidamente a vítima, proporcionando o tratamento mais adequado e breve possível. A janela de inclusão para tratamento endovascular inclui as 24 horas desde o início dos sintomas, sendo essencial conhecer-se a hora de início de sintomas. Para benefício do tratamento da vítima, o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) deve contactar a Unidade AVC (UAVC) mais próxima e decidir o encaminhamento, se justificado, para centros de trombectomia (^INEM,2019).

A Via Verde tem como objetivo envolver o público e os profissionais de saúde, detetando precocemente os sinais de alarme, sistematizar as primeiras atitudes de socorro, conhecer os mecanismos de pedido de ajuda, definir o encaminhamento para a instituição mais adequada com objetivo de alcançar as melhores condições de tratamento definitivo. O sucesso da VVAVC depende do acionamento do pedido de ajuda pelo cidadão, bem como, da suspeita diagnóstica do pré-hospitalar e do encaminhamento para as unidades hospitalares mais adequadas. Na referenciação considera-se o tempo, a distância em quilómetros e a área geográfica dos hospitais (^{DGS, 2017}).

Por ainda não existir uma clara definição de que instrumentos são passíveis de utilizar neste âmbito e por a evidência ser dispersa e inconsistente, considerámos relevante a realização desta scoping review. Foi realizada uma pesquisa preliminar na JBI Evidence Synthesis, Cochrane Database of Systematic Reviews, PROSPERO, Open Science Framework e MEDLINE que revelou que atualmente não há outra revisão (publicada ou em curso) sobre este tema. Nesse sentido, o objetivo deste protocolo é mapear os instrumentos de avaliação de sinais e sintomas em pessoas adultas vítimas de AVC adultas no pré-hospitalar. Para isso definimos como questão de investigação: Quais são os instrumentos de avaliação de sinais e sintomas em pessoas vítimas de AVC utilizados pelos enfermeiros no pré-hospitalar?

1. Métodos

Esta revisão scoping foi conduzida tendo por base o método proposto pelo Instituto Joanna Briggs (^{Peters et al., 2015}; ^{Peters et al., 2020a}) e foi redigida cumprindo o Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) (^{Tricco et al., 2018}). Os métodos propostos pelo Instituto Joanna Briggs têm sido amplamente utilizados e reconhecidos em múltiplas áreas do conhecimento e por revisores experientes, representando uma abordagem primordial para apoiar a tomada de decisões com base na melhor evidência disponível (^{Khalil et al., 2020}). A extensão PRISMA-ScR foi desenvolvida em 2018 e fornece uma lista de verificação de reporte para este tipo específico de revisão e é consistente com a proposta integrada definida pela Instituto Joanna Briggs (^{Peters et al., 2020b}). Globalmente os passos que devem ser seguidos são: formular a questão de revisão, definir critérios de elegibilidade, localizar estudos através de pesquisa, selecionar estudos para inclusão, extrair, analisar e sintetizar os estudos relevantes (^{Peters et al., 2020b}). O protocolo desta revisão foi registado no Open Science Framework: https://osf.io/bcd5a/ com atribuição do DOI 10.17605/OSF.IO/BCD5A e publicado (^{Gaspar et al., 2023}).

2. Resultados

Após a identificação dos estudos e da aplicação da metodologia referida anteriormente apenas 5 estudos foram selecionados para o corpus da revisão. O processo de seleção dos estudos encontra-se representado na Figura 1 abaixo mencionada.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção e inclusão dos estudos. 

As características dos estudos incluídos encontram-se sumariados na Tabela 2.

O estudo de ^{Bergs et al. (2010}) teve o objetivo de comparar o valor diagnóstico da CPSSS, FAST, LAPSS e MASS para identificar pessoas vítimas de AVC agudo em ambiente pré-hospitalar, concluindo que a escala FAST e a CPSSS demonstraram alta sensibilidade (95%), mas baixa especificidade (33%) na determinação de sinais e sintomas de pessoas vítimas de AVC, por sua vez, a escala LAPSS e MASS apresentam alta sensibilidade (74%) e especificidade (83%).

O estudo desenvolvido por ^{De Luca et al. (2013}) cujo objetivo foi medir a sensibilidade e o valor preditivo positivo da escala CPSSS na identificação de pessoas vítimas com sintomas de AVC no momento da chamada telefónica, comparativamente aos casos identificados no local de ocorrência, concluiu que o valor preditivo positivo na identificação dos sintomas de AVC foi de 34,3% e a sensibilidade foi de 64,0%. Ou seja, os centros operacionais que utilizam CPSSS com mais frequência (superior a 10% dos casos) tiveram maior valor preditivo positivo (56%) e maior sensibilidade (71%) e mostraram maior concordância com avaliações pré-hospitalares no local, identificando corretamente pessoas vítimas com sintomas de AVC (De Luca et al., 2013).

O estudo de ^{Krebs et al. (2018}) teve como objetivo identificar as escalas pré-hospitalares de AVC que podem melhor auxiliar na identificação de oclusão de grandes vasos no ambiente pré-hospitalar, com especial atenção à sua sensibilidade e especificidade. As escalas identificadas foram a RACE, LAMS, PASS e FAST-ED, sendo que apresentaram sensibilidade entre 55% a 64% e especificidade entre 83 a 89%; a escala CPSSS variou entre 55% a 83% de sensibilidade e entre 40 a 85% de especificidade para identificação de oclusão de grandes vasos em circulação anterior e posterior. Para identificar AVC anterior, a LAMS teve uma sensibilidade de 81%, com especificidade de 89% e valor preditivo positivo de 92%, semelhante ao do NIHSS de 11 ou superior a 12 (Krebs et al., 2018).

O estudo de ^{Dickson et al. (2019}) teve como objetivo avaliar o desempenho pré-hospitalar da escala RACE para detetar sintomas de AVC com oclusão de grandes vasos e concluiu que o desempenho foi maior para pontuações RACE superior ou igual a 5 com sensibilidade de 66% e especificidade de 72%. Contudo apresentou um valor preditivo positivo de 29% e valor preditivo negativo de 93% (Dickson et al., 2019).

Por último, o estudo de ^{Crowe et al. (2021}) teve como objetivo determinar se as escalas de AVC recém-desenvolvidas (RACE, LAMS, VAN) oferecem uma vantagem clinicamente significativa sobre as escalas pré-hospitalares de AVC de CPSSS. Revelou que uma pontuação CPSSS igual ou superior a 2 demostrou sensibilidade de 69% e especificidade de 78%; RACE igual ou superior a 4 mostrou sensibilidade de 63% e especificidade de 73%; LAMS igual ou superior a 3 demostrou sensibilidade de 63% e especificidade de 72% e VAN positivo revelou sensibilidade de 86% e especificidade de 65% (^{Crowe et al., 2021}), ou seja, todas as escalas apresentam alta sensibilidade e especificidade na determinação de sinais e sintomas em pessoas vítimas de AVC.

3. Discussão

A pessoa vítima de AVC necessita de cuidados que exigem uma observação contínua e criteriosa, por forma a detetar precocemente as possíveis complicações, pelo que se torna fulcral uma intervenção precisa, concreta e eficiente. Assim sendo, é fundamental a intervenção do enfermeiro pré-hospitalar na identificação de sinais e sintomas na pessoa vítima de AVC.

A avaliação inicial de uma pessoa vítima de AVC é idêntica à de qualquer pessoa que se encontre em situação crítica sendo que, numa primeira instância, é fundamental uma avaliação pormenorizada e sistematizada, com base na metodologia A (Airway maintenance with cervical spine control) manutenção da via aérea com controlo da coluna cervical; B (Breathing) ventilação; C (Circulation with haemorrhage control) circulação com controlo hemorrágico e acesso venoso (DGS, 2017a), sendo a mesma seguida por uma avaliação neurológica, no sentido de identificar os défices e perceber quais as possíveis comorbilidades. O objetivo primordial não passa apenas por identificar a ocorrência de um possível AVC, mas também identificar outras condições que requerem uma intervenção imediata e determinar as possíveis causas do AVC por forma a prevenir a lesão cerebral secundária e consequentes sequelas, promovendo, desta forma, uma adequada perfusão cerebral, melhorando o outcome neurológico da pessoa (^{American Heart Association - AHA, 2013}).

Para que esta avaliação inicial seja realizada adequadamente deve ser efetuada uma colheita de dados na qual deve constar os antecedentes pessoais e o tempo decorrido desde o início dos sintomas, avaliação física, avaliação neurológica através da utilização de escalas/score, recurso a exames complementares de diagnóstico e recurso a profissionais e medidas terapêuticas diferenciadas (^{AHA, 2013}). É neste sentido que a existência de uma equipa multidisciplinar é crucial para um cuidado adequado na fase aguda do AVC, na medida em que a comunicação e coordenação da mesma culmina no seu potencial máximo para promover a eficácia e eficiência da reabilitação da pessoa vítima de AVC e, consequentemente, a segurança e qualidade dos cuidados prestados.

No que concerne à avaliação neurológica deverá ser breve, mas completa com o objetivo de quantificar o grau dos défices neurológicos apresentados, facilitar a comunicação, identificar a artéria lesada e selecionar a melhor intervenção face a determinada situação, identificando as possíveis complicações que poderão ocorrer (^{AHA, 2013}).

De acordo com os resultados desta revisão scoping em contexto pré-hospitalar, podem-se listar os seguintes instrumentos de avaliação para pessoas adultas vítimas de AVC adultas: Face Arm Speech Test (FAST), Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS), Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE), Los Angels Motor Score (LAMS), Cincinnati Pre-hospital Stroke Severity Score (CPSSS), Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST- ED), National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS) e The Vision, Aphasia, Neglect (VAN).

Em suma, CPSSS apresenta alta sensibilidade de acordo com ^{Bergs et al. (2010}), ^{Krebs et al. (2018}) e ^{Crowe et al. (2021}). ^{De Luca et al. (2013}) corroboram os autores anteriores e acrescentam no seu estudo que a CPSSS apresenta valor preditivo positivo na identificação de sinais e sintomas de pessoas vítimas de AVC. Contudo existe uma convergência de resultados quanto à sua especificidade: Bergs et al. (2010) mencionam baixa especificidade, enquanto que De Luca et al. (2013) revelaram a mesma apresentar entre 40 a 85% de especificidade para identificação de oclusão de grandes vasos em circulação anterior e posterior, assim como Crowe et al. (2021) que referiram que uma pontuação CPSSS igual ou superior a 2 demostrou especificidade de 78%, demostrando alguma discordância com os anteriores. Por sua vez, a RACE apresenta elevada sensibilidade e especificidade em todos os estudos analisados, assim como a LAMS e VAN (Crowe et al., 2021).

Em Portugal Continental, os enfermeiros no pré-hospitalar utilizam a escala RACE e CPSSS como instrumentos de avaliação preconizados pelo INEM (INEM, 2012). Após a realização desta revisão, pode-se concluir que ambas as escalas apresentam elevada sensibilidade e especificidade para identificação de oclusão de grandes vasos em circulação anterior e posterior, sendo uma mais-valia na performance dos enfermeiros. Contudo, sugere-se a realização de estudos na área, por forma a comparar as escalas existentes e definir a mais adequada no contexto em análise. A escassez de estudos na área não permite selecionar e propor de forma “segura” um instrumento de avaliação na prática dos enfermeiros no pré-hospitalar. Todas as escalas apresentadas possuem vantagens e desvantagens que se traduz na sua especificidade e sensibilidade. São necessários mais estudos na área, em Enfermagem e, sobretudo em Portugal Continental, pois não foi identificado qualquer estudo de aplicação destes instrumentos.

A norma 015/2017 da DGS reporta a monitorização do estado de consciência e défices neurológicos da vítima através da utilização da escala NIHSS, contudo, esta norma refere-se ao intra-hospitalar. Sugere-se desta forma uma possível reformulação da norma, que incluía essa avaliação no pré-hospitalar (DGS, 2017a).

Como pontos fortes desta revisão destacamos os rigorosos critérios de elegibilidade adotados, a abrangência da pesquisa (em tipos de estudo e abrangência temporal), a seleção de estudos e a rigorosa extração e síntese de dados. Ainda assim, a revisão é alvo de algumas limitações das quais destacamos os idiomas selecionados que poderão ter levado à exclusão de artigos relevantes, bem como, a escassez de estudos explícitos com enfermeiros. Estudos relevantes foram excluídos por os instrumentos de avaliação serem utilizados por paramédicos.

Conclusão

Os enfermeiros são profissionais fundamentais no reconhecimento de sinais e sintomas na pessoa vítima de AVC e na atuação da VVAVC, a partir da triagem no pré-hospitalar. Deste modo, cabe ao enfermeiro realizar a triagem da pessoa vítima de AVC, com rigor, rapidez e eficácia, ativando a via verde sempre que existam critérios para a mesma, melhorando desta forma o outcome da vítima. O pré-hospitalar assume, assim, um papel preponderante no transporte diferenciado das pessoas vítimas de AVC, tendo a capacidade de dar resposta às necessidades da mesma, através da monitorização dos sinais vitais e da avaliação contínua do estado neurológico (AHA, 2013).

Como implicações para a prática clínica sugerimos que os enfermeiros continuem a utilizar instrumentos de avaliação para avaliar sinais e sintomas de pessoas vítimas de AVC, realizando uma triagem eficaz, em tempo útil. A padronização de tais instrumentos permite um raciocínio rápido e esquematizado, sendo uma mais-valia na performance dos enfermeiros. Infelizmente, não podemos concluir qual o instrumento mais vantajoso e fiel a essa avaliação, pois todos os enumerados nesta revisão apresentam vantagens e desvantagens que se traduz na sua especificidade e sensibilidade e porque a tipologia da revisão realizada não o permite.

Desta forma, como implicações para a investigação é recomendado que sejam realizados mais estudos primários sobre o tema em apreço, bem como a realização de estudos comparativos entre instrumentos e exploração da aplicação dos instrumentos de avaliação em diferentes cenários pré-hospitalares. Posteriormente esta revisão scoping deve ser atualizada e idealmente ser proposta como revisão sistemática de propriedades de medidas com o objetivo de se propor um instrumento gold-standard.

Agradecimentos

Os autores agradecem o apoio da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC) e financiada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT).

Contribuições dos autores

Conceptualização, M.G. e E.S.; tratamento de dados, M.G. e E.S.; análise formal, M.G., L.S. e E.S.; investigação, M.G., L.S. e E.S.; metodologia, E.S.; administração do projeto, M.G.; recursos, M.G. e E.S.; programas, M.G., L.S. e E.S.; supervisão, E.S.; validação, M.G., L.S. e E.S.; visualização, M.G., L.S. e E.S.; redação - preparação do rascunho original, M.G.; redação - revisão e edição, M.G., L.S. e E.S.

Conflitos de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

O artigo deriva do Relatório Final de Estágio “Instrumentos de avaliação de sinais e sintomas em pessoas vítimas de acidente vascular cerebral no pré-hospitalar: uma revisão scoping” apresentado à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra em junho de 2023.