Introdução

A evolução e diferenciação científica e tecnológica da atualidade, dotou a área da saúde de ferramentas e alternativas inovadoras, capazes de otimizar a resposta face aos novos desafios do cuidar. O processo de transplantação de órgãos é um dos exemplos de sucesso, dado o aumento do número de transplantes registado nos últimos anos.

A doação de órgãos é um processo complexo, que exige ponderação na ação e uma forte consciência ética, não só em relação aos dadores, mas também à sua família e /ou pessoas significativas. Estes emergem também, como recetores dos cuidados e desempenham um papel preponderante na tomada de decisão.

É assim notório, que a abordagem familiar durante o processo de doação de órgãos deve ser sistemática, sistematizada e preventiva, na tentativa de não exacerbar o sofrimento e vivências negativas dos familiares durante o processo de transição.

Os enfermeiros pelas características da sua atuação, são os profissionais com maior proximidade à pessoa e família nos momentos de transição, no caso, saúde-doença, e por isso na sua maioria são os responsáveis pelo seu acompanhamento. Este desafio diário, exige aos enfermeiros habilidades e competências que capacitem a sua intervenção.

1. Enquadramento teórico

A doação de órgãos, enquanto processo de cuidados ao outro, exige um planeamento prévio e intervenção multidisciplinar organizada e coerente, devendo ser orientado de forma clara e transparente, salvaguardando sempre o respeito pela autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça, dos intervenientes.

A complexidade do processo de doação, deriva não só do alinhamento minucioso e necessário de um conjunto específico e alargado de fatores biológicos e fisiológicos dador-recetor, mas também da disponibilidade e qualidade dos órgãos a transplantar.

As necessidades identificadas de órgãos, são exponencialmente maiores do que a disponibilidade e taxa de utilização registadas, porém e apesar disso, em Portugal no ano de 2023, a taxa de utilização de órgãos colhidos, até junho de 2023, encontra-se já em valores superiores aos registados no mesmo período do ano transato, com mais 133 órgãos transplantados (Instituto Português do Sangue e da Transplantação, 2023), o que demonstra uma melhoria das técnicas de colheita, preservação e transplantação, mas também do conhecimento e sensibilidade na identificação precoce de potenciais dadores por parte das equipas de cuidados.

Á semelhança de outros países da Europa, em Portugal através da Lei nº12/93, 22 de abril e do Decreto-Lei nº244/94, de 26 de setembro, documentos que regulam o Registo Nacional de Não Dadores (RENNDA), todos os cidadãos residentes são elegíveis como potenciais dadores post mortem, salvo os que possuem registo no RENNDA.

O cumprimento desta premissa facilita e simplifica de alguma forma a fase inicial do processo de doação e transplantação, porém pode em determinados momentos, ser fator precipitante de conflitos com os familiares e/ou pessoas significativas do potencial dador.

A inexistência de registo no RENNDA, pode residir no desconhecimento ou falta de entendimento da pessoa e família acerca da temática, não sendo sinónimo de aceitação e/ou crença na doação.

Em associação, o consentimento presumido é na maioria das vezes a prática escolhida para suportar a tomada de decisão das equipas de cuidados, podendo emergir como fonte de conflito entre o binómio profissional-familiares, na existência de dúvidas e insegurança na doação por parte das famílias.

O conhecimento dos desejos do potencial dador, acerca da doação, mesmo na ausência do registo, é outro dos fatores a ter em conta durante o processo de doação. As crenças e vontades previamente expressas sobre a doação e transplante, podem entrar em conflito com a elegibilidade legal para a doação e provocar nos familiares sentimentos de ansiedade e incompreensão, culminando numa atitude de negação e recusa face a todo o processo.

O potencial dador, enquanto pessoa em situação crítica pode não se encontrar elegível para consentir doação e transplantação inerente, sendo a abordagem da equipa de cuidados realizada junto dos seus familiares. A presença de um membro da família num Serviço de Medicina Intensiva, é inerentemente, um acontecimento do ciclo de vida, que emerge como uma crise e que provoca desequilíbrio nos papeis e dinâmicas familiares e pode ser fonte de sentimentos de stress, ansiedade, incerteza e sofrimento (^{Phaneuf, 2005}).

Assim, compreende-se a necessidade de direcionar a intervenção para o binómio pessoa-família, privilegiando o envolvimento dos familiares nos cuidados, o que por si, aumenta a compreensão sobre a situação da pessoa, e permite um eixo cooperativo entre a família e os profissionais de saúde.

O suporte à família, pressupõe uma abordagem sistemática, criadora de um ambiente de partilha seguro, pautado pelo respeito e confiança. Este deve proporcionar às famílias o empoderamento necessário face ao processo de transição e permitir o desenvolvimento de ferramentas facilitadoras que sustentem a sua tomada de decisão. Este suporte pode ser efetivado através da partilha de informação, flexibilidade da presença familiar, encontros frequentes com a família (^{Kleinpell, R., et al, 2018}).

Outra das soluções parece residir na melhoria da qualidade da comunicação entre os profissionais e as famílias, o que se reflete no aumento da satisfação familiar com os cuidados prestados (^{Mar., M. et al, 2020}).

A comunicação é um processo complexo e subjetivo, influenciado por múltiplos fatores, como são exemplos as vivências pessoais, a história familiar e crenças culturais. Assim, na prestação de cuidados, os enfermeiros são agentes ativos e reguladores da comunicação (^{DGS, 2019}), onde o objetivo passa não só por conhecer a perceção da pessoa, objeto dos cuidados, como a compreensão atingida pela pessoa face ao que foi transmitido.

As competências de comunicação revelam-se assim cruciais ao exercício da profissão de enfermagem, pois otimizam o processo de comunicação, tornando-o efetivo. Consequentemente, promovem uma melhor compreensão da mensagem evitando mal-entendidos, reduzindo a dúvida e a ansiedade inerente a temas difíceis, o que facilita a capacitação da pessoa e família a tomar decisões informadas, numa parceria colaborativa com os profissionais (^{European Dialysis and Transplant Nurses Association / European Renal Care Association, 2017}).

A comunicação entre os enfermeiros e familiares, revela-se assim determinante para a qualidade das suas interações, podendo influenciar positivamente a tomada de decisão e aprendizagens inerentes à a sua saúde individual e coletiva.

Desta forma e dada a pertinência da temática, foi nosso objetivo identificar as estratégias utilizadas pelos enfermeiros na comunicação com os familiares de pessoas em processo de doação de órgãos. Estas estratégias visarão uma comunicação mais efetiva, capaz de proporcionar suporte e esclarecimento aos familiares, sujeitos a situações de stress extremo.

2. Métodos

A Revisão Sistemática da Literatura foi realizada tendo em consideração as metodologias da JBI Systematic Reviews da Joanna Briggs Institute (^{Aromataris, 2020}), e procurou dar resposta à seguinte Questão de Investigação: “Quais as estratégias utilizadas pelos enfermeiros, na comunicação com os familiares de pessoas em processo de doação de órgãos?”. Esta, foi definida através do Método de Análise PI(C)O - onde a População diz respeito aos enfermeiros, a Intervenção alvo de estudo, às estratégias utilizadas pelos enfermeiros e os Outcomes, remetem para a comunicação eficaz entre enfermeiros e os familiares de pessoas em processo de doação de órgãos.

Posteriormente e de forma a otimizar processo de pesquisa, em abrangência e especificidade, foram definidos os Critérios de Inclusão para a seleção dos artigos, nomeadamente: artigos com data de publicação entre 2018 e 2023 inclusive, garantindo a atualidade da informação e artigos revistos por especialistas, disponíveis em texto integral e exclusivamente na língua inglesa. Associado, foram também definidos critérios de exclusão, nomeadamente: artigos onde a população em estudo era pediátrica ou se referia a crianças, e artigos sem interesse para a temática em estudo.

Para definir os descritores mais adequados à questão de investigação, recorreu-se à Plataforma Medical Subject Headings (MeSH), originando os seguintes: nurses, strategies, communication, relatives, organ e donation. Estes foram introduzidos nas bases de dados, Scopus, a Web of Science a PubMed e a B-ON tendo a pesquisa sido realizada durante o mês de dezembro de 2022 e fevereiro de 2023, através dos operadores booleanos “AND”. Estes foram introduzidos nas bases de dados selecionadas, através dos operadores booleanos “AND”. De forma a reduzir e limitar a pesquisa, foi associado o operador “NOT” eliminando artigos onde a população em estudo fossem crianças ou de idades pediátricas. Assim, foi utilizada a seguinte equação booleana: ((nurses) AND (strategies) AND (communication) AND (relatives) AND (organ) AND (donation) NOT (children) NOT (pediatrics)).

Os artigos encontrados durante o processo de pesquisa, foram na sua totalidade analisados e revistos, por dois revisores independentes, de forma a incluir na revisão dos artigos relevantes e pertinentes para a temática em estudo.

O processo de pesquisa e seleção, assentou na metodologia Prisma, apresentada na Figura1 e permitiu obter um total de 7 artigos para análise, que após leitura integral e pormenorizada, sustentaram a realização desta revisão.

Figura 1 The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. 

Na fase inicial da Revisão da Literatura, foi realizada a pesquisa dos artigos nas bases de dados previamente mencionadas, com auxílio dos descritores selecionados, obtendo-se um total de 224 artigos. Após análise do título foram excluídos 207 artigos, 206 pela inadequação do mesmo à temática em estudo e 1 por se encontrar em duplicado. Esta inadequação verificou-se pela existência de artigos onde a temática em estudo remetia para populações pediátricas e/ou crianças e artigos onde apesar do uso dos descritores em pesquisa, eram orientados para temáticas não relacionadas com a revisão.

Na fase seguinte, foi realizada a leitura do resumo dos 17 artigos selecionados, sendo excluídos 5, por serem estudos onde era abordado o suporte aos familiares, porém sem menção às estratégias utilizadas pelos enfermeiros, ou por constituírem revisões narrativas e/ou sistemáticas da literatura, irrelevantes para a temática. Posteriormente foram excluídos 5 artigos, elegíveis pela leitura do resumo, mas excluídos após leitura integral dos mesmos, pois 2 descreviam a aplicação de uma teoria e um modelo de sistemas de doação e os 3 restantes remetiam para as estratégias a utilizar na obtenção de taxas de aceitação e doação mais elevadas.

3. Resultados

Tendo em conta os artigos selecionados, é possível verificar que a sua realização é descentralizada, porém existem 2 países que se destacam, nomeadamente Espanha e Brasil com aproximadamente 28,6% (n=2). Os restantes dividem-se pelo Chile, Malásia, Istambul e Austrália com aproximadamente 14,3% (n=1).

No caso das características das amostras dos estudos em análise, existe uma maior homogeneidade. Em aproximadamente 57,1 dos estudos (n=4), a amostra correspondeu a enfermeiros a desempenhar funções na coordenação de transplantes. Relativamente às restantes amostras, aproximadamente 42,9% (n=3) eram compostas por profissionais de saúde (enfermeiros e médicos), a desempenhar funções nas unidades de cuidados intensivos, relacionadas com a doação e transplante de órgãos.

No que diz respeito aos objetivos dos estudos selecionados, na sua generalidade remetem para o papel, experiências e perceções dos enfermeiros e profissionais de saúde no acompanhamento e abordagem das famílias durante o processo de doação e transplante de órgãos, realçando as estratégias utilizadas pelos mesmo na otimização do seu desempenho e melhoria dos modelos em vigor.

Os resultados da análise dos artigos, foram organizados e sintetizados no Tabela 1 - Tabela de Evidências dos artigos selecionados. De forma a facilitar a consulta dos artigos e a comparação entre eles, as evidências analisadas foram organizadas de acordo com os respetivos autores, ano de publicação, título do estudo, revista de publicação, metodologia utilizada, objetivos e principais resultados, o que servirá de base à posterior discussão dos resultados obtidos.

A análise dos resultados permitiu a identificação de um leque considerável de estratégias utilizadas pelos enfermeiros, através das quais é possível uma comunicação e abordagem eficaz às famílias de pessoas em processo de doação de órgãos.

Entre os resultados obtidos, pode verificar-se que as Estratégias Comunicacionais, especificadas no Tabela 2, são mencionadas na totalidade dos estudos analisados, e passíveis de identificação. A sua operacionalização passa por uma comunicação empática, constante e contínua com as famílias, onde a escuta ativa surge como elemento-chave, remetendo para uma partilha honesta, sincera e transparente, que exige calma e envolvimento dos profissionais. Paralelamente, é referida a importância da linguagem verbal, com adequação do tom de voz, assim como da linguagem corporal, mantendo um olhar atento e assertivo nos momentos de contato com as famílias.

Por último, é ainda apontada a necessidade de aplicação de técnicas de desenvolvimento de atenção e discussão de forma a estabelecer uma relação de confiança.

4. Discussão

O papel do enfermeiro no processo de doação de órgãos e cuidado ao potencial dador é complexo e diferenciado. Exige uma intervenção global e integrada, onde o foco é o binómio pessoa-família, pois a prestação de cuidados não se encerra com os cuidados diretos ao potencial doador e sua homeostasia, devendo estender-se aos familiares em sofrimento.

A relação entre os familiares do potencial dador e os enfermeiros parece ser um fator facilitador do processo de doação, quando esta é terapêutica e acompanhada por sentimentos de confiança e transparência, ou seja, quando existe humanização dos cuidados (^{Moraes., E. et al, 2015}), o que nos remete para um ambiente seguro, promotor de conforto e esclarecimento.

O cuidado à família parece ser o maior desafio com que os enfermeiros se deparam durante o processo de doação de órgãos, pela existência de sentimentos, crenças e valores pessoais inerentes, que se refletem na tomada de decisão diária (^{Figueiredo., C. et al, 2020}). Aqui, é percetível a necessidade dos enfermeiros desenvolverem habilidades e capacidades de comunicação terapêutica, que os tornem capazes e autónomos no suporte aos familiares em sofrimento, por meio de gestos, ações e silêncios empáticos e compreensivos.

Esta ideia é desenvolvida num dos artigos analisados, onde ^{Avilés., L. et al. (2022}) remetem para a necessidade de os enfermeiros desenvolverem capacidades de regulação emocional, de forma a estarem disponíveis e capazes, nos momentos de partilha de sentimentos e emoções por parte dos familiares.

Em 2020, Tolfo et al. apontam uma comunicação eficaz como fator facilitador da relação com a família, capaz de mobilizar os elementos envolvidos, promover a ligação e confiança entre eles e consequentemente originar relações saudáveis. Estas são normalmente facilitadas pela sensibilidade, empatia e assertividade dos enfermeiros face às necessidades dos familiares.

Em concordância, ^{Naghavi., N. et al. (2020}) reforçam o valor da linguagem utilizada pelos enfermeiros durante a abordagem às famílias, como um fator decisivo na comunicação efetiva durante o processo de doação de órgãos.

Cuidar do outro, pressupõe comunicar com o outro. Pretende-se que esta comunicação seja assertiva, clara e sincera, facilitando o envolvimento dos familiares no processo de cuidado (^{Andrade., J. et al. 2018}).

A comunicação é um processo complexo, que na maioria das vezes é aperfeiçoado pela experiência, como referem ^{Karaman., A. &, Akyolcu., N. (2019}), que lhe confere eficácia e assertividade. No entanto, reforçam que para que a comunicação seja efetiva, é necessário investir em formação e treino específico em contexto, de forma a otimizar a abordagem.

O apoio e suporte aos familiares da pessoa em processo de doação de órgãos, apelam ao cuidado integrado, humanizado e global. Dotado de grande complexidade e multiplicidade de intervenientes, exige enfermeiros autónomos e experientes, com competências comunicacionais especificas, baseadas na evidência científica (^{Fernández-Alonso, V. et al, 2020}).

Por fim e em simultâneo, ^{Milross., L. et al. (2022}) apontam o contato continuo e seriado com os familiares como uma estratégia importante, valorizando a partilha entre ambos e o cultivo da relação terapêutica.

As estratégias identificadas, na sua generalidade, revelam-se cruciais na abordagem aos familiares de forma transversal, possuindo uma importância extrema perante situações de saúde-doença e fim de vida.

As estratégias comunicacionais foram as únicas mencionadas na totalidade dos artigos analisados, sendo as mais valorizadas no estabelecimento de uma relação terapêutica, segura e de confiança entre os enfermeiros e as famílias.

Assim, foi possível identificar os elementos através dos quais se desenvolvem, possibilitando a sua aplicação prática. Resumidamente, os enfermeiros devem privilegiar a continuidade e periodicidade no contato com as famílias. A partilha deve ser empática, honesta, sincera e transparente, conferindo segurança e confiança à relação terapêutica, e possibilitando um maior envolvimento dos intervenientes.

Em simultâneo, devem consciencializar-se da multidimensionalidade da comunicação, procurando um equilíbrio e adequação de todos os seus elementos, como são exemplo a linguagem verbal e corporal, uniformizando a mensagem e minimizando o envio de sinais dissonantes.

No entanto, é ainda apontada a utilização de técnicas específicas, de atenção e discussão, de forma a aprofundar e desenvolver as ferramentas disponíveis.

Em suma, todos os artigos selecionados para a Revisão da Literatura, abordam a temática em estudo e permitem a identificação de estratégias auxiliares de uma comunicação efetiva e positiva, entre os enfermeiros e os familiares de pessoas em processo de doação de órgãos, permitindo a otimização da intervenção em momentos de transição, pautados por uma maior fragilidade e sofrimento. Estas, apesar de distintas, revelam-se complementares e igualmente necessárias a uma abordagem holística do cuidado.

Conclusão

A doação e transplante de órgãos é uma realidade em expansão na atualidade dos cuidados de saúde, pela oportunidade de tratamento e cura que proporciona às pessoas em processo de doença.

O processo de doação de órgãos é na sua essência complexo e exige uma abordagem integrada, orientada para a humanização e globalidade dos cuidados, com foco no binómio pessoa-família. Esta abordagem pressupõe uma intervenção assertiva, empática e diferenciada por parte dos enfermeiros, nas diferentes dimensões do cuidado.

Os enfermeiros pelas características da sua intervenção, são os profissionais com maior proximidade ao potencial dador e seus familiares, o que lhes confere um maior grau de compreensão acerca das suas necessidades.

O suporte aos familiares dos potenciais dadores, durante todo o processo de doação exige aos enfermeiros habilidades e ferramentas especificas, capazes de os capacitar a intervir nos momentos de crise, proporcionando apoio e conforto, num ambiente de partilha seguro e de confiança.

As competências de comunicação, quando desenvolvidas e potenciadas, permitem aos enfermeiros desenvolver relações terapêuticas e parcerias de qualidade com os familiares, incluindo-os no processo de doação, minimizando potenciais conflitos e promovendo uma melhor aceitação face à transição inerente. Estas, materializam-se na prática, através do uso de estratégias de comunicação específicas. Assim, os enfermeiros devem procurar intervir de forma empática, transparente, honesta e sincera junto dos familiares de pessoas em processo de doação de órgãos, de forma a construir uma relação terapêutica baseada na confiança e segurança, o que consequentemente levará a um maior envolvimento da família na tomada de decisão. A sua abordagem deve procurar a homeostasia, através da utilização adequada e assertiva das múltiplas dimensões da comunicação, uniformizando a mensagem e minimizando o envio de sinais dissonantes. Em simultâneo, devem ainda recorrer ao uso de técnicas específicas de atenção e discussão, de forma a aprofundar e desenvolver as ferramentas disponíveis.

Por último, considera-se importante referir, que como limitação a esta revisão, o escasso número de artigos elegíveis para análise, e termos optado apenas pela língua inglesa, o que não permite a generalização dos resultados encontrados e demonstra a necessidade de futuramente se realizarem mais estudos específicos na área, pelo valor do conhecimento que podem trazer para a intervenção e prática diária dos enfermeiros.

Dado o reduzido número de artigos encontrados, sugere-se ainda a realização futura de estudos nacionais e internacionais, de carácter observacional de alta qualidade que poderão contribuir com dados clinicamente significativos sobre as estratégias utilizadas pelos enfermeiros na comunicação com os familiares de pessoas em processo de doação de órgãos promovendo um cuidar integral e humanizado.

Agradecimentos

À Universidade Católica Portuguesa mais especificamente, ao Instituto de Ciências da Saúde do Porto.

Contribuições dos autores

Conceptualização, A.O. e P.C.; tratamento de dados, A.O. e P.C.; análise formal A.O. e P.C.; investigação A.O. e P.C.; metodologia A.O. e P.C.; supervisão, A.O. e P.Credação - preparação do rascunho original, A.O. e P.C.; redação - revisão e edição, A.O. e P.C.

Conflito de interesses

Os autores declaram não existir conflitos de interesses.