Introdução

O neonato hospitalizado apresenta fragilidades e vulnerabilidades que evidenciam a necessidade de cuidado especializado. No entanto, é imprescindível que esse cuidado supere o conhecimento técnico, com inclusão e envolvimento dos familiares, bem como articulação entre os profissionais de saúde para a implementação (^{Hasanpour et al., 2017}). O modelo de cuidado centrado na criança e na sua família (CCCF) consiste numa abordagem em que criança e família são focos do cuidado, cujos pilares estão fundamentados, entre outros fatores, na partilha de informações e no cuidado colaborativo (^{Davidson et al., 2017}). Os profissionais de enfermagem devem acolher os familiares neste momento de hospitalização do recém-nascido (RN), identificar necessidades e, em conjunto com a equipa multiprofissional, atendê-las. No entanto, quando se discute acerca dessa interação, a literatura tem enfatizado a atuação dos enfermeiros. Assim, o presente estudo procura focar os técnicos de enfermagem que, no Brasil, são profissionais de enfermagem em nível médio, mais numerosos nas unidades neonatais do país. Sendo assim, também é essencial que compreendam a relevância da inclusão e da participação da família em tempo integral. A sua participação e colaboração é necessária para que haja a recuperação do bebé e benefícios para ambos. Apesar de já ser reconhecida a importância da família no cuidado, ainda se verifica a falta de clareza para os profissionais de enfermagem sobre o que realmente significa incluí-la na assistência ao neonato. Assim, considera-se relevante conhecer as conceções de técnicos de enfermagem quanto ao CCCF para obter subsídios para desenvolver estratégias e ações que fomentem o modelo na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Desta forma, o objetivo deste estudo foi compreender as conceções de técnicos de enfermagem sobre o CCCF, praticado na UTIN.

Enquadramento

Alguns estudos mostram que o contexto hospitalar é desconhecido pelo familiar, acarretando sentimentos de medo e insegurança, o que se reflete na premência de uma interação consolidada de forma horizontal entre família e equipa de saúde. Esta interação possibilitará a prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, além de fornecimento de conforto, bem-estar e qualidade de vida para o bebé (^{Enke et al., 2017}; ^{Weber et al., 2021}). Segundo Waddington et al. (²⁰²¹) a relação íntima afetiva entre recém-nascido e os pais é fundamental para o desenvolvimento nos primeiros anos de vida. Assim, a presença da família durante a hospitalização dos recém-nascidos é imprescindível.

O modelo CCCF é definido como o apoio profissional prestado à criança e à família, por meio de um processo de envolvimento e participação, baseados em negociação e empoderamento. Essa abordagem prima pelo compartilhar da responsabilidade pelo cuidado à saúde do bebé entre profissionais de saúde e família (^{Davidson et al., 2017}).

De acordo com Instituto para o Cuidado Centrado no Paciente e Família, há quatro pilares centrais que compõem o cuidado em qualquer nível de assistência e em todo o ciclo vital: dignidade e respeito (a equipa deve escutar e respeitar as perspetivas e decisões dos pacientes e famílias); partilha de informações (transmitir e partilhar informações na íntegra e de maneira neutra com os pacientes e famílias, para que sejam relevantes e esclarecedoras); participação (os pacientes e famílias devem ser amparados e incentivados a participar no processo de cuidar e nas decisões da maneira que optarem) e colaboração, em que os pacientes e familiares devem ser envolvidos, e os profissionais de saúde devem contribuir com os pacientes e famílias no desenvolvimento, implementação e avaliação de políticas e programas, planeamento das instalações de cuidado em saúde e educação profissional, bem como na prestação dos cuidados (^{Davidson, 2017}).

Vários estudos destacam a importância do CCCF em unidades neonatais, uma vez que aquelas que praticam esse modelo de cuidado são capazes de diminuir o sofrimento dos pais através da sua participação e autonomia no cuidado, aumentar o índice de aleitamento materno, diminuir os índices de sequelas da prematuridade, dentre outros benefícios para ambos - bebé e família (^{Coats et al., 2018}; ^{Davidson et al., 2017}; ^{Mirlashari et al., 2019}; ^{Waddington et al., 2021 Zhang, at al. 2018};). A separação entre o neonato e a família pode originar diversos efeitos negativos na estabilidade clínica, bem-estar e desenvolvimento neurológico. Esses efeitos combinados com a ansiedade, medo, depressão, estresse pós-traumático vivenciados pelos pais, podem afetar drasticamente a relação família-bebé, resultando em desfechos desfavoráveis (^{Hasanpour et al., 2017}; ^{Richards et al., 2017}; ^{Waddington, et al., 2021}).

Questão de investigação

Quais são as conceções sobre o CCCF dos técnicos de enfermagem que prestam cuidados em UTIN?

Metodologia

Foi realizado um estudo descritivo, de abordagem qualitativa, desenvolvido na UTIN de alta complexidade de um hospital-escola da rede pública, localizado no interior de São Paulo - Brasil, o qual é responsável pelo atendimento de cerca de 3.000 recém-nascidos por ano, sendo referência para 42 municípios. A UTIN possui 30 camas e a permanência dos pais na unidade é permitida 24 horas por dia.

Participaram nesse estudo técnicos de enfermagem. Os critérios de inclusão foram: exercer funções há pelo menos um ano na assistência direta aos pacientes em UTIN e pertencer ao quadro de profissionais fixos da unidade. Foram excluídos profissionais em férias e licença médica/maternidade.

A colheita de dados foi realizada pela primeira autora do estudo, durante os meses de fevereiro a abril de 2018, através de entrevistas qualitativas semiestruturadas, com as seguintes questões abertas: “Conte para mim como você define o CCCF numa unidade de terapia intensiva neonatal”; “Quais ações de cuidado você desenvolve na sua prática que são direcionadas à família do neonato internado?”.

As entrevistas foram realizadas num encontro único, numa sala privada dentro da própria UTIN. Foi garantido a cada participante o sigilo quanto à sua identidade em qualquer divulgação dos resultados da investigação. As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra logo após a sua realização. Para manter o anonimato dos profissionais de enfermagem, os fragmentos foram codificados com as abreviaturas PE (profissional de enfermagem), seguido pelo número que representa a ordem da sua participação (de 1 a 6).

Para encerrar a colheita de dados, foi utilizado o critério de saturação segundo Fontanella et al. (²⁰⁰⁸), e que consiste na suspensão de inclusão de novos participantes na investigação quando os dados recolhidos respondem ao objetivo do estudo e começam a repetir-se ou a apresentar redundância.

O referencial teórico para análise dos dados, foram os pressupostos do CCCF (^{Davidson et al., 2017}) e como método de análise, foi adotada a análise temática. Na análise temática, em investigação na atenção à saúde, as entrevistas foram inicialmente fragmentadas em unidades de significado, as quais foram agrupadas por semelhança em relação ao tema abordado. A seguir, os dados agrupados foram examinados para ter a certeza de que todas as manifestações de cada tema foram incluídas e comparadas. O agrupamento dos temas e análise dos dados ocorreu à luz do referencial teórico utilizado, resultando em seis temas (^{Pope & Mays, 2009})

A pesquisa foi aprovada pelo Comité de Ética e Pesquisa sob o parecer número 2.362.084, em concordância com os padrões éticos exigidos pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde número 466 de 2012 (^{Brasil, 2012}).

Resultados

Participaram no estudo seis técnicas de enfermagem, com dois a 24 anos de tempo de trabalho em UTIN, com média de 11 anos e 9 meses de atuação e média de 40 anos de idade. Dentre as entrevistadas, duas trabalhavam no período da manhã, uma à tarde e três à noite.

A análise dos dados permitiu o agrupamento em seis temas, que refletem as perceções de técnicos de enfermagem acerca do que é cuidar do neonato sob uma perspetiva centrada na criança e na família: Incluir a família no cuidado; Promover a aproximação da unidade familiar; Acolher a unidade familiar; Partilha de informações com a família; Reconhecendo a UTIN como ambiente stressor à família e Limitações para oferecer o CCCF na UTIN. Apresentam-se de seguida os temas, ilustrados com as transcrições das participantes.

Discussão

O presente estudo evidenciou as ações desenvolvidas por técnicos de enfermagem, nomeadamente a integração da família na UTIN e como essas ações permeiam os pressupostos do CCCF (^{Davidson et al., 2017}; ^{Hill et al., 2018}; ^{Richards et al., 2017}; ^{Zhang et al., 2018})

O tema Incluir a família no cuidado relaciona com o incentivo à participação nos cuidados, que são prestados ao neonato, bem como o estímulo do vínculo família-bebé, ações essas que comprovam o reconhecimento da família como uma unidade de cuidado. Foram referidas como ações essenciais, na assistência neonatal, colocar o RN no colo materno o mais breve possível, incentivar o toque, facilitar o contacto entre os pais e o bebé, estimular a amamentação, além da extração do leite para manutenção da lactação, tal como também recomendado por Waddington et al. (²⁰²¹).

Embora reconheçam aspetos relevantes dessa abordagem, as profissionais também indicam alguns condicionamentos sobre o envolvimento dos pais nos cuidados, a partir do tempo que eles passam na unidade. Um exemplo é o contacto pele a pele, que não deve estar vinculado com a frequência com que os pais vão à unidade, devendo ser promovido mesmo em visitas esporádicas. Dentre os benefícios desta prática, estão o desenvolvimento e fortalecimento de vínculo, o sentimento de inclusão e segurança para os pais, bem como a manutenção da temperatura dos neonatos e colonização com microrganismos da flora dos pais e não da flora hospitalar, além da promoção do aleitamento materno (^{Pados & Hess, 2020}; ^{Kuo et al., 2021}).

Promover a aproximação da unidade familiar foi uma categoria temática que trouxe as ações que são realizadas pelos profissionais para incentivar a participação dos familiares no cuidado. De acordo com o Instituto para o Cuidado Centrado no Paciente e Família, a participação dos familiares é um dos pilares que compõem o cuidado em qualquer nível de assistência. Os pacientes e famílias devem receber apoio e serem estimulados a envolver-se no cuidado e nas decisões relacionadas a este, da maneira que optarem (^{Davidson et al., 2017}). Neste sentido, os dados encontrados estão de acordo com os pressupostos do CCCF. Os participantes também permitiram relevar a importância da avaliação do contexto clínico do RN, no sentido de fornecer orientação clara aos pais, sobretudo quando isso significa que haverá menor interação entre eles.

A inserção da família no cuidado neonatal traz diversos benefícios como redução da carga de trabalho profissional, aumento da satisfação relacionado com o cuidado, diminuição dos eventos adversos, conforto e acolhimento para a família perante a vulnerabilidade do internamento, bem como, a capacidade de reduzir o tempo de hospitalização (^{Boyamian et al., 2021}). No entanto, incluir a família no cuidado é mais do que incentivar ou delegar tarefas já padronizadas. Essa inclusão deve ser parte do planeamento do cuidado. Trata-se de um cuidado intencional e sistematizado, no qual se avalia as necessidades e potencialidades. Os resultados encontrados neste estudo apontam ainda para a necessidade de um maior planeamento da assistência, para incluir a família de maneira sistematizada, para além das tarefas rotineiras, como troca de fraldas, amamentação e cuidado pele-a-pele, avançando para decisões compartilhadas.

Os resultados permitem também descrever a perceção de que o pai está menos presente que a mãe, portanto, com menos oportunidades para ser incluído. Assim, é possível demonstrar que, ao perceberem esse evento, atuam de forma intencional para incluí-lo. Esse posicionamento da equipa é desejável, visto que a literatura refere que os profissionais que atuam em unidades neonatais são especialmente focados em atender as necessidades do RN, em detrimento das apresentadas pela mãe, tendendo a serem ainda mais desatentos a um cuidado que contemple o pai (^{Noergaard et al. 2018}).

A UTIN estudada viabiliza o livre acesso durante as 24 horas diárias para os pais, tendo um horário de visitas pré-estabelecido apenas para os irmãos e avós. Ocorre ainda uma atuação da equipa de enfermagem na unidade canguru, que tem como objetivo favorecer a realização dos cuidados pelos pais em período integral até à alta hospitalar. Os cuidados que promovem maior aproximação família-bebé são priorizados para serem realizados quando os pais estão presentes, como o momento do banho. Assim, a unidade familiar também é incentivada a estar presente, participar nos cuidados e acompanhar a evolução, o que corrobora com o que é recomendado por alguns autores (^{Davidson et al., 2017}; ^{Waddington et al., 2021}). Ressaltamos que os técnicos de enfermagem não referiram no seu discurso o quanto este modelo de cuidados tem objetivos para além da realização de tarefas que estimulam a aquisição de habilidades pelos familiares para o cuidado físico do RN.

Considerando a categoria temática Acolher a unidade familiar, os dados são condizentes com o acolhimento, estratégia fundamental para identificar as necessidades dos pais, reconhecer o momento que estão a vivenciar e promover a reflexão da importância da inserção da família na UTIN. O desenvolvimento de atitudes acolhedoras, por meio de relações baseadas no respeito e confiança, promove fortes alianças terapêuticas entre paciente, profissional e família (^{Coats et al. 2018}; ^{Sampaio et al., 2017}). Um dos pressupostos do CCCF evidencia a importância da dignidade e respeito no estabelecer de uma parceria que beneficie todos os envolvidos. O tratar com dignidade e respeito significa escutar e respeitar o ponto de vista e decisões do paciente e família, cujos valores, crenças e meio cultural devem ser integrados ao planear os cuidados (^{Davidson et al., 2017}). No entanto, nesse estudo não identificamos relatos em que os familiares tiveram oportunidade de fazer escolhas ou foram incluídos em tomadas de decisão, evidenciando que a compreensão do CCCF pela equipa de enfermagem ainda é superficial. A equipa de enfermagem deve ser capacitada para reconhecer situações que ameaçam a autonomia da família e intervir, favorecendo-a.

Por outro lado, alguns profissionais reconhecem o papel da família na UTIN, considerando que o profissional não é detentor de todo o saber. A mãe é reconhecida como aquela que melhor conhece o RN e que, portanto, juntamente com a família, tem muito a oferecer e contribuir tanto para a evolução como para o cuidado desenvolvido pela equipa de saúde. Sendo assim, é de extrema relevância conhecer mãe e família para procurar identificar a melhor forma de atuação junto a eles.

Foi possível notar uma procura para estabelecer um bom relacionamento com a família, o que se dá ao longo de contacto diário e frequente, facilitando a formação de vínculo, confiança e segurança. A convivência possibilita aos profissionais o reconhecimento das necessidades da família, seus medos, angústias e ansiedades, além da perceção de que cada família é única e exige intervenções específicas (^{Enke et al., 2017}; ^{Hasanpour et al., 2017}; ^{Waddington et al., 2021}). Embora os profissionais reconheçam que nem sempre isso é possível, não parecem identificar a necessidade da aquisição de conhecimento e do desenvolvimento de habilidades para tanto.

Segundo os profissionais, um dos investimentos considerados necessários à unidade é a construção de um local para descanso dos familiares, possibilitando que o bebé fique acompanhado as 24 horas do dia. Sem dúvida, este aspeto deve ser repensado e incluído no orçamento, de forma a favorecer a presença dos familiares.

Nas categorias “Partilhar informações com a família” e “Reconhecer a UTIN como ambiente stressor à família” os profissionais enfatizaram a importância de reconhecer as preocupações/necessidades da família para depois promover ações. Reconhecem que no ambiente de terapia intensiva existem eventos e situações impactantes, o que faz necessária a utilização de recursos para melhorar a comunicação e diminuir stressores, o que tem sido recomendado também pela literatura (^{Coats et al., 2018}; ^{Enke et al., 2017}). A falta de informações claras e objetivas é um dos aspetos que mais provoca a ansiedade dos pais, limitando a sua participação no cuidado (^{Waddington et al., 2021}).

Nos discursos dos profissionais é possível notar que reconhecem a importância de fornecer informações de maneira gradativa, pontual, de acordo com o momento vivenciado, o que também segue o recomendado pela literatura (^{Davidson et al., 2017}; ^{Hill et al., 2018}).

Contudo, é necessária a utilização de recursos, habilidades e estratégias para melhorar a comunicação na unidade, visto que os pais/familiares estão fragilizados, ansiosos e angustiados, o que dificulta a compreensão das informações oferecidas. A partilha de informações com os pais e familiares não é apenas um fator facilitador para a inclusão no cuidado ao neonato, mas também é utilizada para diminuir eventos stressores na UTIN (^{Waddington et al., 2021}). Considerando o contexto das transcrições das profissionais entrevistadas, tanto a admissão quanto a alta do neonato são circunstâncias que requerem muitas orientações. Assim, algumas estratégias que poderiam ser utilizadas incluem fornecer as orientações para dois responsáveis pelo RN e não apenas um, bem como desenvolver e oferecer estas orientações por escrito, de maneira didática e visual, como um folder ou manual, para que seja possível levar para casa e consulta em eventuais dúvidas.

A UTIN é um ambiente em que a tecnologia utilizada é desconhecida para leigos, o que gera medo aos pais. Dessa maneira, cabe aos profissionais tornar os pais mais familiarizados com a finalidade dos aparelhos, alarmes e dispositivos utilizados (^{Hill et al., 2018}).

Quanto a Limitações para oferecer o CCCF na UTIN, as técnicas de enfermagem apontaram intercorrências e agravamento do quadro clínico do neonato no dia-a-dia, como condições que limitam a inclusão dos pais, bem como falta de infraestrutura que promova a permanência da família na unidade por tempo integral.

Os profissionais acreditam ser necessário incluir a família em alguns cuidados à criança, o que também vai ao encontro da vontade da família, que deseja ser incluída, de facto, no cuidado e nos procedimentos aos quais o filho será submetido. Estar presente e monitorizar o tratamento do bebé traz segurança, sendo que a sua participação mais ativa permite uma perceção de que todo o possível está a ser realizado.

A atuação da equipa de enfermagem neonatal ainda limita a participação dos pais ao solicitar que se retirem durante procedimentos em que poderiam estar presentes, como a infusão de medicamentos e uma série de outros procedimentos que não contraindicam a sua permanência, situação encontrada em estudos que ampliam a discussão sobre a participação da família quando a trazem de facto no cuidado e planeamento, bem como durante a ressuscitação cardiopulmonar e a intubação traqueal (^{Silva et al., 2020}).

Para que o CCCF ocorra, é fundamental a colaboração de todos os envolvidos. Os pacientes e famílias precisam de ser envolvidos numa infraestrutura institucional e os profissionais de saúde têm de contribuir juntamente com os pacientes e famílias na construção, implantação e avaliação de estratégias, delineamento da estrutura de instalações de saúde, aprimoramento profissional, e também nos cuidados (^{Coats et al., 2018}; ^{Davidson et al., 2017}; ^{Hill et al., 2020}). Para que o CCCF seja implantado na sua totalidade é importante que a unidade possua estrutura que acomode os familiares e que estimule a sua presença. Sendo assim, é importante a ampliação do suporte social, de serviços e instituições que possam ajudar a família nesse período de hospitalização.

Conclusão

O estudo evidenciou que, embora simpáticos a essa abordagem de cuidado, existem limitações na compreensão do CCCF pelos técnicos de enfermagem, bem como necessidade de aprimoramento para lidar com a família, como corresponsável no cuidado ao neonato ao longo da hospitalização. Assim, como implicações para a pratica identifica-se a necessidade de capacitação e sensibilização teórico-prática desde os cursos profissionalizantes e nos cenários de prática para o CCCF. No ambiente de unidade terapia intensiva neonatal, é imprescindível que os profissionais tenham clareza de que a família também deve ser foco de cuidado. Assim, para que o CCCF seja praticado de maneira que atinja a sua finalidade e alcance os seus pressupostos, é necessário o estudo, planeamento, formação e reorganização do processo de trabalho.

Identifica-se como limitação do estudo que os resultados obtidos apresentam a realidade da cultura brasileira tanto no que diz respeito às rotinas, quanto à formação dos profissionais em nível médio. E como orientações para estudos futuros sugere-se avaliar intervenções sensibilizadoras da equipa de técnicos para o modelo CCCF.