INTRODUÇÃO

O treino da força (TF) objetiva provocar adaptações na musculatura esquelética através de sobrecargas, proporcionando um aumento na produção de força muscular e da atividade das enzimas glicolíticas, bem como da produção de adenosina trifosfato/fosfocreatina e adaptações no sistema nervoso, de forma a incrementar o recrutamento de unidades motoras (^{Nogueira et al., 2007}; ^{Pereira et al., 2012}).

Todo este processo resulta em micro-lesões celulares principalmente na fase de ação excêntrica, ativando os sistemas de defesa como neutrófilos, macrófagos, citocinas e ainda, o que irá gerar espécies reativas de oxigénio e nitrogénio (^{Bloomer & Goldfarb, 2004}). Estas micro-lesões são importantes para o processo de reparação e regeneração muscular, devido à fusão das células-satélite, com a célula principal, e à indução do metabolismo de síntese proteica e recuperação do tecido muscular (^{Hawke & Garry, 2001}).

Na população aparentemente saudável têm sido reportados como benefícios do TF: a) aumento da força e hipertrofia muscular; b) aumento da densidade mineral e do conteúdo mineral ósseo; c) aumento da taxa de metabolismo basal; d) redução da gordura corporal visceral e apendicular; e) melhoria no metabolismo da glicose, prevenindo doenças como a diabetes tipo II e doenças cardiovasculares; f) melhoria do desempenho motor; g) menor risco de lesão músculo-esquelético; h) melhoria da capacidade de realização das atividades de vida diária (AVD); i) aumento dos níveis de autoestima (^{Savage et al., 2011}; ^{ACSM, 2017}; ^{Ruivo, 2018}).

A dificuldade intelectual e desenvolvimental (DID) é caracterizada por um défice de funcionamento intelectual e adaptativo no domínio conceptual, social e prático. É identificada com os graus leve, moderado, grave e profundo, desenvolvendo-se antes dos 18 anos de idade (^{American Psychiatric Association, 2013}). Indivíduos com DID obtêm os mesmos benefícios que a população em geral com a prática de EF, mantendo ou melhorando um ou mais aspetos das capacidades físicas (^{Janicas, 2014}), como a ansiedade (^{Carraro & Gobbi, 2012}), o sono (^{Janicas, 2014}), o humor (^{Vogt, Schneider, Abeln, Anneken, & Strüder, 2012}), a diminuição de comportamentos agressivos (^{Ogg-Groenendaal, Hermans, & Claessens, 2014}) e, por conseguinte, os gastos com a saúde (^{Lante et al., 2014}), promovendo a qualidade de vida (^{Lante et al., 2014}; ^{Pérez-Cruzado & Cuesta-Vargas, 2016}) e a saúde no geral (^{Waterman et al., 2018}).

Tendo em conta que a saúde é definida como um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença (^{World Health Organization, 1946}), bem como um estado de harmonia entre o sujeito e a sua própria realidade (^{Segre & Ferraz, 1997}), no que se refere especificamente aos indivíduos com DID, estes são maioritariamente sedentários e, por sua vez, os riscos para a sua saúde aumentam quando, comparados com a população em geral, nomeadamente na maior prevalência de hipertensão, da obesidade e síndrome metabólica (^{Brooker, van Dooren, McPherson, Lennox, & Ware, 2015}; ^{Foley, Lloyd, Turner, & Temple, 2017}). Sabendo que a qualidade de vida é a perceção que um indivíduo tem sobre a sua posição na vida, dependendo do contexto dos sistemas de cultura e dos valores nos quais este está inserido, em relação aos objetivos pessoais, expectativas, padrões e inquietações (^{WHOQOL Group, 1995}), esta pode estar afetada com as comorbilidades associadas à DID descritas anteriormente.

O sedentarismo é um dos principais motivos para uma fraca aptidão física, nomeadamente para os níveis de força muscular serem bastante reduzidos quando comparados com população em geral (^{Golubović, Maksimović, Golubović, & Glumbić, 2012}; ^{Borji, Zghal, Zarrouk, Sahli, & Rebai, 2014}; ^{Borji et al., 2019}), sendo o seu padrão de fadiga e recuperação neuromuscular díspar, pressupondo que menos força, menos fadiga e menos tempo para a recuperação muscular (^{Zafeiridis et al., 2010}). Estes baixos níveis de força muscular poderão estar associados a uma falha do sistema nervoso central na ativação de unidades motoras e a algumas propriedades musculares intrínsecas anormais, nomeadamente atrofias (^{Borji et al., 2014}). Contudo, podemos associar o sedentarismo à escassez de publicações na área, visando pontos como a caracterização da DID, desporto, desporto adaptado e atividade física.

Diretamente relacionada com o aumento da idade, a redução de massa muscular denominada como sarcopenia (^{Carmeli, Imam, & Merrick, 2012}) está associada ao comprometimento da capacidade funcional e mobilidade (^{Bastiaanse, Hilgenkamp, Echteld, & Evenhuis, 2012}), afetando de forma negativa o Índice de Massa Corporal (IMC), a taxa de metabolismo basal (^{Zafeiridis et al., 2010}; ^{Carmeli et al., 2012}) e a capacidade de produção de força, que por sua vez está ligada à dependência física, quedas, hospitalizações, menor qualidade de vida e mesmo a morte (^{Willgoss, Yohannes, & Mitchell, 2010}; ^{Duchowny, Clarke, & Peterson, 2018}). Para estes indivíduos, a força muscular tem sido considerada importante na análise da aptidão física, na sarcopenia e na osteopenia.

No contexto da avaliação da força muscular, o ^{American College of Sports Medicine (2017)} apresenta um conjunto de recomendações para os indivíduos com DID, que se descrevem na Tabela 1.

O nível de condição física e técnica do indivíduo vai influenciar a duração da sessão, frequência semanal, a intensidade a prescrever, bem como as adaptações provocadas pelas variáveis do TF. Considerando todas as variáveis referidas anteriormente, de seguida, na Tabela 2, são apresentadas algumas recomendações para o TF em pessoas com DID (^{ACSM, 2017}).

Tendo em conta a escassa literatura científica, no que diz respeito a programas de EF de TF, este documento servirá de orientação aos profissionais para o desenvolvimento de tais atividades, aprimorando os serviços prestados, contribuindo de forma significativa para ampliação de novos conhecimentos, promovendo a aptidão física, qualidade de vida e saúde de um indivíduo com DID. Assim, o objetivo do presente estudo é identificar aspetos e diretrizes cruciais para a prescrição de TF, nomeadamente os métodos de avaliação e prescrição de programas de exercício adequados, bem como os principais resultados, através de uma revisão narrativa.

METODOLOGIA

RESULTADOS

Na Tabela 3 apresentam-se os 19 artigos selecionados para a análise do presente estudo.

DISCUSSÃO

O objetivo do presente estudo foi identificar os métodos de avaliação, a duração, frequência e prescrição de programas de exercício adequados, bem como os principais resultados.

Dos dezanove estudos selecionados, um é oriundo do continente africano (^{Zenebe et al., 2020}), dois estudos da OceÂnia (^{Shields & Taylor, 2010; Shields et al., 2013}), quatro do continente asiático (^{Ghaeeni, Bahari, & Khazaei, 2015}; ^{Eid, Aly, Huneif, & Ismail, 2017}; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b), cinco do continente europeu (^{Cowley et al., 2011}; ^{González-Agüero et al., 2011}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Bossink, van der Putten, Waninge, & Vlaskamp, 2017}; ^{Dijkhuizen et al., 2019}) e sete do continente americano (^{Florentino Neto, Pontes, & Fernandes Filho, 2010}; ^{Tamse et al., 2010}; ^{Borssatti et al., 2013}; ^{Raulino, Brito, & Barros, 2014}; ^{Seron, Silva, & Greguol, 2014}; ^{Modesto, Almeida, Carani, & Greguol, 2015}; ^{Seron, Modesto, Stanganelli, Carvalho, & Greguol, 2017}), sendo o Brasil o país com maior número de publicações.

Dezasseis (^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{Tamse et al., 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{González-Agüero et al., 2011}; ^{Shields, Synnot, & Barr, 2011}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Borji et al., 2014}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Ghaeeni et al., 2015}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Bossink et al., 2017}; ^{Eid et al., 2017}; ^{Dijkhuizen et al., 2019}; ^{Seron et al., 2014}, ²⁰¹⁷) estudos analisados têm como objetivo avaliar as alterações físicas a partir de um programa de exercício físico, contudo, é de salientar que há um único estudo que pretendeu avaliar as alterações ao nível cognitivo e o TF foi um meio para o conseguir (^{Zenebe et al., 2020}). Especificamente, dois estudos (^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b) apresentam diretrizes e boas práticas na implementação de programas da capacidade abordada no documento.

Nos estudos selecionados encontrou-se um somatório de 504 participantes com DID, dos quais 399 (79%) tinham SD. A maioria dos estudos recrutou uma amostra na faixa etária de adolescentes e jovens adultos, contudo, no estudo de ^{Ghaeeni et al. (2015)}, os participantes tinham idade compreendidas entre os oito e os treze anos.

Quanto aos instrumentos de avaliação, a maioria dos estudos avalia a capacidade funcional (^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b), utilizando alguns testes da bateria de Fullerton (^{Rikli & Jones, 1999}), nomeadamente o teste de caminhada, teste de agilidade, teste sentar e alcançar, ou outros, como o teste dos abdominias ou teste de subir/descer escadas, bem como uma avaliação antropométrica (peso, altura, perímetro da cintura e IMC), evidente em seis artigos (^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{González-Agüero et al., 2011}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Seron et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Bossink et al., 2017}). Diversos estudos avaliam igualmente a massa livre de gordura e da massa gorda com recurso a absormetria de raio-x de dupla energia DEXA, bio impedÂncia ou pregas cutÂneas (^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{González-Agüero et al., 2011}; ^{Seron et al., 2014}; ^{Son & Jeon, 2017b}). De ressaltar que a avaliação da força é efetuada maioritariamente através do teste de 1RM (^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Tamse et al., 2010}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Dijkhuizen et al., 2019}), utilizando os exercícios prescritos nos programas de EF. Os instrumentos dinamómetro manual (^{Modesto et al., 2015}) ou isocinético (^{Cowley et al., 2011}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Eid et al., 2017}), para os exercícios flexão e extensão dos membros inferiores, também são frequentemente utilizados pelos autores. É também visível a avaliação da força pelos testes funcionais, nomeadamente o teste “Down Stair” (^{Shields & Taylor, 2010}), “Supermercado” (^{Shields & Taylor, 2010}), “Transporte de um Balde” (^{Shields et al., 2013}), “Empilhamento de Caixas” (^{Shields et al., 2013}) ou o teste dos “Abdominais” (^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b). Apesar de serem programas de TF, os autores avaliam outras variáveis, nomeadamente físicas (^{Ghaeeni et al., 2015}), fisiológicas (^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Bossink et al., 2017}), cognitivas (^{Zenebe et al., 2020}) ou em termos da qualidade de vida (^{Bossink et al., 2017}), de modo a perceber o impacto que o treino da capacidade neuromuscular provoca.

A duração total dos programas varia entre 10 a 21 semanas, sendo mais frequente o período compreendido entre as 10 e 12 semanas, presente em quatorze estudos (^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Borji et al., 2014}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Seron et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Eid et al., 2017}; ^{Seron et al., 2017}; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b; ^{Dijkhuizen et al., 2019}), ou seja, programas de curta duração. Constrangimentos ao nível logístico ou organizacional podem estar na base da reduzida duração dos programas de EF, bem como a taxa de desistência dos indivíduos a programas com maior longevidade temporal. São necessários mais estudos longitudinais, com métodos diferenciados e com exercícios variados, indo ao encontro das preferências individuais, de forma a promover a adesão aos programas de TF.

A frequência semanal varia entre 2 a 3 vezes, sendo que se encontram mais programas com uma assiduidade de 2 vezes por semana (dez estudos: ^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{González-Agüero et al., 2011}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Borji et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Seron et al., 2014}, ²⁰¹⁷; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b), indo ao encontro das recomendações (^{ACSM, 2017}).

A duração das sessões de treino varia entre 10 a 60 minutos, sendo os valores diferentes entre os programas de EF. Atendendo a que a duração de alguns programas de treino é desconhecida (^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Borji et al., 2014}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b), parece-nos que a maioria prescreve com uma duração de 45 a 60 minutos (^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{Tamse et al., 2010}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Seron et al., 2014}; ^{Ghaeeni et al., 2015}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Dijkhuizen et al., 2019}; ^{Zenebe et al., 2020}), estando em acordo com as recomendações (^{ACSM, 2017}) e tendo sempre em consideração uma fase de aquecimento, parte fundamental e retorno à calma. A duração da sessão de treino é importante, não deverá ultrapassar o tempo recomendado, a fim de manter o foco e interesse ao longo da mesma.

A maioria dos programas de EF realiza TF, solicitando os principais grupos musculares em cada sessão. O número de séries utilizado varia entre 1 a 3 séries por exercício, sendo o mais frequente a prescrição de 3 séries (nove estudos: ^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Eid et al., 2017}; ^{Seron et al., 2014}, ²⁰¹⁷; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b). O número de repetições por série varia entre 10 a 20, contudo, com nove estudos (^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Borji et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Seron et al., 2014}, ²⁰¹⁷; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b) a prescrevem 12 repetições, sejam estas máximas ou por exercício. Todavia, as diretrizes do TF para a população em estudo recomendam a realização de 12 repetições com intensidade entre 60 a 70% da 1RM durante 1-2 semanas com uma progressão para 75-80 da 1RM, 2 a 3 séries por exercício, preferindo a utilização por máquinas de musculação (^{ACSM, 2017}).

Em termos da progressão da carga/resistência do exercício, verifica-se um aumento ao longo do programa, independentemente do tipo de material utilizado, quer seja em aparelhos de musculação, bolas medicinais, caneleiras de tornozelo, elásticos entre outros materiais. É realizada de forma gradual em função das semanas de treino ou da performance individual, seja pelo acréscimo de percentagem de carga de treino, pela mudança de elástico para uma resistência maior, um aumento do peso nas caneleiras de tornozelo e das bolas medicinais ou simplesmente pelo acréscimo de séries e/ou repetições a executar na sessão de treino.

Sendo os exercícios de força realizados em máquinas de musculação, com recurso a elásticos de resistência e/ou caneleiras com pesos para os tornozelos, ou bolas medicinais existe um modelo no movimento e, por sua vez, um padrão no principal músculo solicitado, sendo os mais comuns a flexão e extensão das pernas (isquiotibiais e quadricípites), exercícios de abdominais pelas suas diferentes variantes (músculos do abdómen), a prensa de peito (grande peitoral), a remada baixa ou a puxada vertical (grande dorsal), a flexão do antebraço (bicípite), a extensão do antebraço (tricípite) e elevação, abdução ou prensa de ombro (deltoides). Os exercícios prescritos tendem a ser de simples e fácil execução, evitando tarefas/movimentos complexos. O profissional de EF que fará o acompanhamento e supervisão da sessão terá que adotar uma postura de atenção permanente, um especial cuidado no reforço/feedback, bem como na instrução, demonstração e familiarização com o equipamento, promovendo o sucesso na realização do movimento e evitando eventual ocorrência de lesão (^{ACSM, 2017}).

Os resultados identificados referem que a prescrição e implementação de programas de treino com exercícios de força leva a um aumento significativo dessa variável, quer nos membros inferiores, quer nos membros superiores, aumentando assim a massa livre de gordura e reduzindo a massa gorda. Dependendo dos objetivos do estudo e dos seus métodos de avaliação, podemos encontrar também referência à diminuição do peso corporal, do perímetro da cintura, do IMC, aumento do equilíbrio e melhoria da postura, bem como um aumento da capacidade cardiorrespiratória. Observamos igualmente adaptações positivas ao nível das AVD, nos diversos tópicos das escalas, sendo um aspeto fundamental para a autonomia das pessoas em foco.

De igual forma, verificam-se alterações cognitivas positivas, no âmbito da memória de trabalho, da memória a curto prazo, conhecimento do vocabulário e capacidade de raciocínio. De salientar que é observável a diminuição do bem-estar físico dos participantes num estudo, no entanto, essa variável foi avaliada por indivíduos que prestavam cuidados diretos (^{Bossink et al., 2017}), a partir da sua perceção relacionada com o esforço realizado e, por isso, a interpretação deste resultado deve ser cuidadosa sendo necessários mais estudos para confirma-la.

Analisando os diversos estudos, destacam-se as principais limitações identificadas pelos autores: a) reduzido número de participantes (^{Eid et al., 2017}; ^{Seron et al., 2017}; Son & Jeon, 2017b; ^{Dijkhuizen et al., 2019}); b) programas de curto prazo (^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Eid et al., 2017}; ^{Seron et al., 2014}, ²⁰¹⁷; ^{Son & Jeon, 2017b}); c) complicações da própria deficiência (^{Florentino Neto et al., 2010}); d) programa de EF supervisionado por um número reduzido de profissionais (^{Florentino Neto et al., 2010}); e) TF não foi realizado com base nas percentagens de repetição máxima (^{González-Agüero et al., 2011}); f) a não avaliação de outras variáveis importantes, como por exemplo a dieta alimentar (^{Seron et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Son & Jeon, 2017a}); g) utilização de instrumentos de avaliação com alguma margem de erro (^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}); h) falta de acompanhamento pós programa (^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Rosety-Rodriguez et al., 2013}; ^{Eid et al., 2017}); i) análise das adaptações provocadas pelo treino em poucas variáveis (^{Shields et al., 2013}); j) falta de um grupo de controlo (^{Cowley et al., 2011}; ^{Dijkhuizen et al., 2019}); k) não abrangência dos diversos graus de DID (^{Cowley et al., 2011}; ^{Bossink et al., 2017}); l) amostra heterogenea (^{Bossink et al., 2017}); m) divisão de grupos não aleatória (^{Seron et al., 2017}); n) utilização de amostras de conveniência (^{Seron et al., 2014}). Estes aspetos devem ser analisados pelos profissionais do exercício físico na hora de prescrever um programa de treino, aumentando o sucesso do mesmo e diminuindo o viés dos resultados.

Apesar das limitações identificadas em alguns estudos, a maioria reporta benefícios do TF, através do aumento desta capacidade física ou do aumento da massa livre de gorda (^{Florentino Neto et al., 2010}; ^{Shields & Taylor, 2010}; ^{Tamse et al., 2010}; ^{Cowley et al., 2011}; ^{González-Agüero et al., 2011}; ^{Shields et al., 2013}; ^{Raulino et al., 2014}; ^{Modesto et al., 2015}; ^{Eid et al., 2017}; ^{Son & Jeon, 2017a}, ^2017b; ^{Dijkhuizen et al., 2019}), melhorando assim, a aptidão física, reduzindo o risco de aparecimento de doenças, aumentando a autonomia na realização de AVD e melhorando a autoeficácia e autoestima.

Recomenda-se a continuidade da implementação de programas de EF de TF na população em foco, alargando o conhecimento ao nível dos métodos, estrutura e duração utilizados, para que os profissionais consigam prescrever de forma adaptada e eficaz.

Sugere-se ainda uma avaliação com recurso às variáveis da composição corporal, tais como a avaliação do ângulo de fase, de modo a compreendermos se existem adaptações com o TF nesta variável que tem forte correlação com a integridade e saúde celular, sendo um excelente indicador da capacidade da membrana celular em reter líquidos, fluídos e nutrientes na população com DID.

CONCLUSÕES

Através da metodologia com recurso à revisão narrativa, o presente estudo tem como objetivo determinar métodos e estratégias para a participação de indivíduos com DID em programas de TF. Prossupõe a identificação de aspetos e recomendações para a prescrição de exercícios, como a duração, frequência, métodos de avaliação e exercícios adequados e análise dos diversos programas de TF desenvolvidos e implementados. Independentemente dos objetivos dos programas de TF, os métodos de avaliação física mais comuns são:

As duas últimas alíneas referidas anteriormente, são associadas à avaliação da capacidade física força. São as formas mais comuns dos autores a avaliarem, sendo também as recomendadas.

Estão descritas as características e os princípios mais utilizados na implementação de programas de EF de força, na população com DID, nomeadamente o processo de avaliação e prescrição, fundamental para o alcance dos objetivos propostos. Atendendo aos programas de TF, foram identificados um conjunto de aspetos basilares para a prescrição de exercícios nos programas de EF, os quais se descrevem de seguida:

Este documento é uma ferramenta útil para consulta dos profissionais da área, pois nele constam as características e recomendações que os técnicos devem reger-se ao implementarem um programa de EF, nomeadamente TF, essencial para promover benefícios e resultados para este grupo em foco, nomeadamente a manutenção/aumento da aptidão física, qualidade de vida e saúde, de uma população onde prevalece o estilo de vida sedentário, diminuindo, assim, o risco de aparecimento de doenças crónicas.

É fundamental a implementação deste tipo de programas de EF, incorporados na rotina diária desta população que, quando tem associado um estilo de vida apropriado, provoca um conjunto de adaptações e benefícios e, em última análise, pode promover uma diminuição dos gastos em despesas clínicas, um envelhecimento saudável e uma saúde mais plena.