A luxação do astrágalo é uma lesão rara, frequentemente exposta e com fraturas associadas. A luxação isolada do astrágalo é ainda menos frequente.

Relatamos o caso de um doente que sofreu uma luxação exposta isolada do astrágalo na sequência de queda de altura. Foi submetido a lavagem, reimplantação do astrágalo e fixação provisória das articulações astrágalonavicular e subastragalina com fios de Kirschner. Aos três anos após a cirurgia, não apresenta sinais de infecção ou necrose do astrágalo, verificando-se limitação ligeira das mobilidades do tornozelo e retropé, sem interferência nas suas atividades de vida diária e profissional.

A luxação exposta do astrágalo é uma situação desafiante e de prognóstico incerto, em que a necrose avascular e a infecção são as consequências mais temíveis. A reimplantação com encerramento primário da ferida e fixação provisória pode permitir uma função aceitável a médio prazo, reservando-se a talectomia e/ou artrodese tibiocalcaneana para casos de resgate.

Total talus dislocation is a rare injury, usually open and associated with fractures. Isolated total talar dislocation without associated fractures is a even rarer injury.

We present a case report of a patient presenting with an open isolated total talar dislocation after fall from height. We proceeded with cleaning, debridement, open reduction and provisory fixation of the talo-navicular and sub-talar joints with Kirschner wires. On follow-up, 3 years post surgery, there were no signs of infection or talar necrosis, and the patient presents only mild limitation of ankle motion, not interfering with his everyday activities or work.

Open isolated total talar dislocation is a challenging situation with an incertain prognosis, with avascular necrosis and infection being the most fearsome consequences. Reimplantation with primary closing of the wound with provisional fixation can allow for an accetable function on the midterm, reserving talectomy and/or tibiocalcaneal arthrodesis as salvage procedures.

A luxação do astrágalo das suas articulações circundantes – tíbioastragalina, astragalonavicular e subastragalina – sem fracturas associadas (luxação isolada), nomeadamente do próprio astrágalo, navicular, calcâneo ou maléolos é uma lesão extremamente rara^1-3. A sua incidência exacta é desconhecida, mas parece representar cerca de 2% das lesões do astrágalo e apenas 0,06% de todas as luxações⁴. Esta luxação pode ser classificada como anterolateral (a mais frequente) ou anteromedial, conforme a articulação subastragalina esteja em supinação ou pronação aquando do traumatismo, respetivamente^4,5.

As complicações mais frequentemente associadas à luxação do astrágalo podem dividir-se em precoces e tardias e incluem infecção superficial ou profunda, necrose avascular (NAV) do astrágalo e artrose pós-traumática das articulações circundantes^2,6.

Nas últimas 5 décadas a abordagem desta lesão evoluiu da talectomia e artrodese tibiocalcaneana imediatas para uma visão mais conservadora, com o objectivo de preservar as articulações do tornozelo, mediopé e retropé⁷.

Apresentamos um caso de uma luxação exposta isolada do astrágalo, a abordagem inicial utilizada e o seguimento a médio prazo.

Descrevemos o caso clínico de um homem de 42 anos de idade, trabalhador metalúrgico, sem antecedentes médicos relevantes, que sofreu uma queda de cerca de 3 metros de altura com traumatismo do pé direito. Na sala de emergência constatou-se luxação medial exposta do astrágalo, com manutenção de um pequeno pedículo externo de partes moles (Figura 1).

Apresentava queixas álgicas intensas, sem défices sensitivos, com pulsos tibial e pedioso amplos. Procedeu-se imediatamente a lavagem com soro fisiológico, administração de antibioticoterapia de largo espectro e reforço da vacina anti-tetânica.

As radiografias de face e perfil do tornozelo direito mostravam luxação total anteromedial do astrágalo, sem fracturas associadas (Figura 2).

No bloco operatório verificou-se que o astrágalo apresentava apenas uma inserção capsular, lateral e ténue, que se rompeu nas manobras de redução. Decidiu-se pela sua reimplantação e fixação provisória das articulações astragalonavicular e subastragalina com fios de Kirschner (Figura 3).

Não se realizaram quaisquer procedimentos adicionais, nomeadamente reconstruções ligamentares. Foi imobilizado com tala gessada genopodálica posterior no pós operatório imediato. Retirou-se a imobilização e os fios de Kirschner às 6 semanas, iniciando mobilização activa do tornozelo e carga parcial com suporte externo. A carga total só foi autorizada a partir das 8 semanas e fez fisioterapia diariamente durante 2 meses. Não se observaram quaisquer complicações neurovasculares ou de cicatrização da ferida.

Foi submetido a radiografias do tornozelo e pé a cada 2 semanas e ressonância magnética nuclear (RMN) às 12 semanas, que excluíram sinais de infecção ou NAV. Retornou à sua actividade laboral 4 meses depois do acidente, inicialmente com restrições a exercícios mais intensos, com retorno à actividade normal aos 6 meses.

Manteve-se em seguimento em consulta externa e, 3 anos depois, mantém o mesmo emprego, referindo edema e rigidez matinais, que aliviam ao longo do dia. Não necessita de apoio externo ou calçado adaptado e não faz medicação analgésica regular.

No exame objectivo, apresenta um bom alinhamento do tornozelo e pé, sem edema em relação ao membro contralateral. Em termos de mobilidades, apresenta limitação da dorsiflexão do tornozelo, supinação e pronação da subastragalina (faz 0-5º em cada uma), mantendo adequada flexão plantar do tornozelo (Figura 4). Radiologicamente, não se obsrevou necrose avascular e a articulação tibiotársica permanece congruente (Figura 5).

A expressão “luxação isolada do astrágalo” tem vindo a ser adotada na literatura para definir uma luxação do astrágalo das suas articulações circundantes na ausência de fracturas associadas⁸. Uma vez que mais de 60% do astrágalo é recoberto por cartilagem articular hialina e inserções ligamentares, resta pouca área para o aporte sanguíneo, que pode facilmente ser rompida no caso de uma luxação, principalmente se for exposta, o que se estima que ocorra em cerca de 54% dos casos^6,9,10. A consequência lógica é a NAV do astrágalo, cuja probabilidade aumenta significativamente na presença de infecção peroperatória^9,11.

Devido à raridade desta lesão, não existem indicações precisas para a sua abordagem terapêutica^8,10,11. Na literatura recente encontram-se relatos de casos e pequenas séries, em que a reimplantação com preservação do astrágalo poderá ser o suficiente para um bom resultado final, até pela preservação de um suporte ósseo adequado para eventuais procedimentos adicionais^2,6,8-10. Uma meta-análise recente que comparou diferentes tipos de luxações do astrágalo concluiu que, apesar da taxa de NAV no caso de uma luxação isolada ser semelhante à taxa de todas as luxações do astrágalo (24% vs 26%), a taxa de osteoartrose clinicamente significativa é inferior à de todas as luxações (10% vs 16%)⁸. O mesmo trabalho mostrou que pelo menos 59% dos casos de NAV ocorrem na ausência de fractura do astrágalo e que apenas 14% dos casos de NAV foram complicados por infecção peroperatória, pelo que os clínicos devem manter um alto índice de suspeição para NAV mesmo na ausência de fractura ou infecção⁸. O surgimento de infecção pós-operatória parece ter mais impacto no resultado clínico do que a NAV, que não parece ser inevitável nestas lesões^1,8. A RMN é o exame de diagnóstico mais sensível para o diagnóstico de necrose avascular parcial ou total, que pode ser detectada a partir das 10 semanas pós luxação, que se pode manifestar muitos anos após a lesão inicial, mas com repercussões clínicas que vão desde a completa ausência de sintomas até queixas diárias e importantes com necessidade de procedimentos cirúrgicos de resgate^10-12.

No caso apresentado, a osteoartrose radiológica não tem correspondência clínica, uma vez que o doente não apresenta limitações importantes nas suas actividades de vida diária e, portanto, estamos na presença de um caso em que um procedimento único permitiu, pelo menos durante 3 anos, um quotidiano praticamente normal.

Em conclusão, na presença de uma luxação exposta isolada do astrágalo, a opção pela sua reimplantação imediata permite esperar uma função do pé e tornozelo suficientes para a manutenção das actividades de vida diária, pelo menos no médio prazo. A talectomia e artrodese tibiocalcaneana devem ser encarados como procedimentos de resgate, pois nem a NAV nem a infecção profunda são complicações certas.

Nada a declarar.