Introdução

Há cada vez mais evidência da relevância da pessoa como membro ativo e central nos cuidados de saúde. O paciente sempre foi o objeto da medicina. No entanto, durante muitos anos, o modelo foi centrado no médico: o ênfase permanecia na avaliação e tratamento somente da doença e a relação médico-doente baseava-se numa visão paternalista e autoritária.¹

A medicina centrada na pessoa surgiu da necessidade de uma medicina personalizada, que fosse ao encontro das preocupações, expectativas e vivências² de quem procura os cuidados de saúde e que privilegiasse a autonomia da pessoa. Esta ideia de «subjetificação» do paciente levou a uma transformação do encontro clínico.³

De salientar que, embora na maioria da literatura internacional se utilize a designação Patient-centered medicine, nas traduções para português é mais consensual o termo Medicina Centrada na Pessoa pois, embora seja o paciente quem procura os cuidados, é a pessoa, em todo o seu contexto e dimensões para além da doença, que devemos abordar.

Este conceito de medicina centrada na pessoa, introduzido por Balint em 1970, ⁽⁴ surgiu em contraposição ao modelo biomédico que, apesar do contributo para o progresso da ciência médica, tornou o diagnóstico da doença preponderante sobre o doente.⁵ A medicina centrada na pessoa defende a partilha do poder entre o médico e a pessoa, de forma a alcançar uma aliança terapêutica em que esta assume um papel ativo nas decisões clínicas e nas inerentes responsabilidades.⁴

Em 1995, Stewart e colaboradores propuseram a medicina centrada na pessoa como uma transformação do método clínico, composto por quatro componentes interativos: explorar a saúde, a doença e a experiência da doença; compreender a pessoa como um todo; procurar entendimento e melhorar a relação médico-doente.⁶

As vantagens da medicina centrada na pessoa são muitas, incluindo maior satisfação do paciente, maior adesão ao tratamento e melhor resposta à terapêutica, redução da ansiedade e melhoria da saúde mental, menor número de processos por erro médico, maior eficiência do cuidado com menor necessidade de exames complementares, resultando em menores custos para o sistema de saúde e para o paciente. ^{(2), (5}

Vários estudos têm sido realizados com o propósito de determinar se a prática clínica atual está a ser orientada segundo este método.⁴ De facto, numa revisão sistemática de 2013 foi estabelecida uma relação positiva entre a prática de um cuidado centrado na pessoa e a satisfação e bem-estar do paciente. ⁽⁷ Vários instrumentos têm sido desenvolvidos para medir a medicina centrada na pessoa, seja a partir da observação direta do encontro clínico ou da autoavaliação da experiência do paciente ou do médico na consulta. ⁽⁸ Os dois principais descritos são:

Com este trabalho pretende-se dar continuidade aos estudos realizados em Portugal que percecionam e impulsionam a prática de uma medicina centrada na pessoa. Os principais objetivos são adaptar e validar culturalmente o questionário PPPC de nove itens dirigido ao paciente para o português falado em Portugal.

Material e métodos

Em duas fases distintas procedeu-se à adaptação transcultural do Questionário Perceção do Cuidado Centrado na Pessoa (PCCP) para o português falado em Portugal e, seguidamente, à sua validação populacional.

Adaptação transcultural^{10), (11),12}

A primeira etapa do processo de adaptação transcultural consistiu na tradução do Questionário PCCP original, desenvolvido por Moira Stewart, ⁽⁶ para o português falado em Portugal por dois peritos nativos de língua portuguesa com fluência em inglês. Posteriormente, este questionário foi analisado por quatro especialistas médicos, que compararam as duas versões, procurando ambiguidades e discrepâncias de palavras, frases e significados. ⁽¹³

A terceira etapa consistiu na retro tradução: tradução do questionário novamente para a língua original (inglês), com o objetivo de verificar se a versão traduzida refletia o mesmo conteúdo da versão original. Esta etapa foi realizada por dois outros peritos nativos de língua inglesa e fluentes em língua portuguesa.

Foi avaliado o nível de legibilidade do questionário, através do Índice de Flesch. Por fim, foi realizado o trabalho de verificação de compreensibilidade e tempo de resposta.

Resultados

Adaptação transcultural

A versão em português culturalmente adaptada do PCCP encontra-se no Anexo 1. O questionário apresentou um Índice de Flesch que o classifica como de fácil legibilidade. A confiabilidade pelo método revelou uma confiabilidade total de α=0,851, variando entre 0,81 (item 1) a 0,87 (item 9), com teste F entre itens de 11,37 (p<0,001). Na segunda etapa de aplicação, média de 15 minutos entre aplicações, foi obtido um α=0,87, variando entre 0,81 (item 1) a 0,88 (item 7), com teste F entre itens de 12,76 (p<0,001). Entre ambos os tempos de aplicação não foi encontrada diferença, com Wilcoxson Significância Assintónica Bilateral variando entre 0,16 (itens 2 e 9) e 1,00 para os restantes. Quanto ao somatório global em ambos os tempos verificou-se serem variáveis numéricas de normal distribuição, tendo o teste ANOVA verificado F = 153,25, p<0,001.

Discussão

Assiste-se a uma mudança de paradigma nos cuidados de saúde, em que o modelo centrado no médico tem vindo a ser substituído pela prática de uma medicina centrada na pessoa. ⁽¹ A finalidade da medicina centrada na pessoa é a promoção da saúde em todas as suas vertentes no contexto da prática clínica quotidiana, privilegiando a comunicação e a autonomia do paciente.

Este estudo teve como principal objetivo adaptar e validar um instrumento de medida da perceção pela pessoa de uma medicina centrada na pessoa para a população portuguesa.

Este não é o primeiro instrumento estudado em Portugal para avaliar a prática de uma medicina centrada na pessoa, do ponto de vista da Pessoa: o Questionário da Medicina Centrada no Doente em Portugal (MCP-PT) abrange seis componentes de medicina centrada na pessoa, descritos inicialmente por Moira Stewart. Embora se tenha revelado um instrumento adequado, era necessária a sua avaliação numa amostra maior e mais representativa da população portuguesa. ⁽⁹

Para esta investigação foi utilizado o Questionário PCCP, criado por Moira Stewart mais recentemente e que avalia as quatro dimensões da medicina centrada na pessoa. ⁽⁶ Esta ferramenta apresenta um suporte teórico consolidado.

Não foram enfrentadas dificuldades significativas no processo de adaptação cultural. Foi obtida uma tradução o mais próxima possível ao original, não tendo sido necessárias alterações de semântica. O questionário também revelou ser de fácil compreensão.

A análise dos dados demográficos revelou uma amostra maioritariamente do género masculino, na qual apenas 17% tinham menos de 35 anos. Poder-se-á também verificar que grande parte dos inquiridos (48,9%) apresenta um nível de escolaridade mais baixo (até à 4.ª classe antiga ou 6.º ano), o que vai ao encontro da realidade nacional: em 2019, 47,6% da população ativa portuguesa não tinha ido além do ensino básico. ⁽¹⁵

Tendo presente que a pontuação total do questionário podia oscilar entre 9 e 36 pontos, o facto de a média ser de 32,7±3,7 pontos e a mediana de 33 pontos parecem indicativas da tendência para a medicina centrada na pessoa nas consultas em ambiente de cuidados de saúde primários.

O Questionário PCCP mostrou um valor adequado de alfa de Cronbach (α=0,724), indicando a confiabilidade do instrumento através da consistência interna dos seus itens. No entanto, este resultado foi inferior ao descrito originalmente pela autora (α=0,8). Todas as correlações item-total corrigidas apresentaram valores superiores a 0,3 e a exclusão de qualquer item não levou a uma variação significativa do alfa de Cronbach. Deste modo, poder-se-á afirmar que todos os itens têm qualidade e contribuem positivamente para o questionário, pelo que nenhum foi excluído.

Também o elevado resultado do Teste F, de 32343,09, p<0,001, corrobora a validade deste instrumento.

Não se registou uma diferença estatisticamente significativa entre a média da pontuação final e o género, mostrando assim que não é uma escala que seja influenciável por esta variável.

A idade (p=0,57) e grau de formação académica (p=0,44) também não demonstraram possuir uma correlação estatisticamente significativa com a pontuação total média do PCCP.

Analisando cada item do questionário individualmente, verificou-se que nenhum apresentou variação em relação ao género, grupo etário e formação académica com a exceção do item 9, cuja resposta se revelou significativamente diferente entre o género feminino e masculino. De facto, à questão «Até que ponto o médico discutiu questões pessoais ou familiares que podem afetar sua saúde?» verificou-se que o género feminino obteve pontuações mais elevadas do que o masculino. Existe uma vasta literatura que tenta analisar a influência do género do paciente na abordagem de diferentes assuntos em ambiente de consulta. Vários resultados discordantes têm sido demonstrados. ^{(16)- (18}

Alguns trabalhos nesta área têm sido desenvolvidos ao longo dos anos. Em 2009, num estudo realizado com pacientes estandardizados, objetivou-se que os médicos parecem ter a expectativa social de que os pacientes do género feminino valorizam mais, ou sentem-se mais confortáveis, com a abordagem de assuntos de índole pessoal, como família e trabalho. ⁽¹⁶

Contrariamente, em estudos realizados em 2007 e 2012, com amostras aleatórias, não foi demonstrado que a interação médico-paciente do género feminino se foque mais em aspetos psicossociais. ^{(17)- (18}

Estas discrepâncias devem-se, sobretudo, às diferentes metodologias aplicadas, como, por exemplo, o instrumento utilizado e o tipo de amostra. ⁽¹⁸ Também é importante considerar, como fonte de viés, as características comunicacionais individuais de cada clínico. Assim sendo, há necessidade de uma investigação mais aprofundada desta questão.

Em suma, o presente questionário demonstrou ser uma ferramenta válida para a avaliação da prática de uma medicina centrada na pessoa. Poderá ser aplicado em ambiente de consulta, não se restringindo o seu uso aos cuidados de saúde primários.

Através da implementação desta escala poderá ser possível averiguar se a perceção pela pessoa de uma medicina centrada na pessoa se traduz em melhores indicadores de saúde e ganhos com consequências em saúde. Os profissionais poderão perceber se a sua prática de cuidados centrados na pessoa é captada pelo paciente e, assim, melhorar o seu desempenho. Também será possível comparar se a perceção da pessoa sobre a abordagem tomada na consulta é congruente com a autoperceção do clínico, utilizando em simultâneo as duas escalas dirigidas à pessoa e ao médico.⁴

Na medicina atual, sendo maioritário o trabalho preventivo e a gestão de doença crónica, as capacidades comunicacionais do clínico são cada vez mais importantes e determinantes no sucesso da gestão da saúde e doença. É, assim, importante o crescente investimento na aprendizagem destas competências nas várias escolas médicas. Todavia, se efetuada de forma mecanicista e ritualista, a medicina centrada na pessoa redundará numa prática esvaziada de significado e de utilidade clínica. É fundamental que a abordagem à pessoa se centre no princípio fundador da empatia e da preocupação genuína, bem como numa liderança adaptativa, que requer uma elevada abertura a novas situações, muitas vezes pautadas pela incerteza, e uma afinada capacidade de adaptação. ⁽¹⁹

Assim, a medicina centrada na pessoa vai além do cumprimento de um conjunto de diretrizes, implicando uma mudança ontológica do ser médico.

Agradecimentos

A Helena Donato, diretora do Serviço de Documentação e Informação Científica, pelo seu importante contributo na pesquisa bibliográfica. A todas as Unidades Prestadoras de Cuidados de Saúde Primários, que permitiram a aplicação deste questionário.

Contribuição dos autores

Conceptualização, BC e LMS; metodologia, BC e LMS; validação, BC e LMS; análise formal, BC e LMS; investigação, BC e LMS; gestão de dados, BC e LMS; redação do draft original, BC e LMS; redação, revisão e validação do texto final, BC e LMS. Todos os autores leram e concordaram com a versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.

Fontes de financiamento

Este trabalho não foi objeto de qualquer tipo de financiamento externo.