Introdução

Segundo a European Society of Cardiology (ESC), a insuficiência cardíaca (IC) é uma síndroma clínica que consiste em sintomas típicos que podem estar acompanhados por sinais físicos, devendo-se a uma anomalia cardíaca estrutural e/ou funcional que resulta numa elevação da pressão intracardíaca e/ou redução do débito cardíaco em repouso e/ou durante o esforço. ¹

Em Portugal Continental, o estudo Epidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem (EPICA) estimou a prevalência global da IC na população acima dos 25 anos em 4,36%, aumentando com a idade em ambos os sexos, atingindo uma prevalência de 7,63% dos 60-69 anos, 12,67% dos 70-79 anos e 16,14% a partir dos 80 anos. ²

Tendo em conta o envelhecimento da população e a melhoria da sobrevida associada e os avanços ao nível de diagnóstico e tratamento estima-se que a prevalência da IC continue a aumentar nas próximas décadas³ e o mesmo se prevê para Portugal. ⁴

A maioria das pessoas com IC (PCIC) serão diagnosticadas ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP), na especialidade médica de medicina geral e familiar (MGF). Dada a sua implicação futura é essencial melhorar a capacidade de diagnóstico da IC e fazê-lo de forma mais precoce e eficaz, permitindo instituir tratamento adequado atempadamente e, assim, atrasar a progressão da doença e melhorar o seu prognóstico. ⁵

Uma das classificações mais utilizadas para descrever a gravidade da IC é a classificação funcional da New York Heart Association (NYHA), que apenas se baseia nos sintomas, dotando-a de subjetividade.¹ Os sinais e sintomas utilizados isoladamente têm um valor limitado no diagnóstico de IC, sendo comuns a outras patologias de que as PCIC sofrem por terem muito frequentemente multimorbilidade. ^6-8

O diagnóstico de IC requer a presença de sinais e/ou sintomas e evidência objetiva de disfunção cardíaca. Perante a sua suspeita está recomendada a avaliação da concentração plasmática do peptídeo natriurético tipo-B (BNP) e do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo-B (NT-proBNP), se disponíveis, para avaliar os indivíduos que necessitam de ecocardiografia, uma vez que valores baixos destes peptídeos tornam o diagnóstico de IC improvável. ¹

Fatores como o sexo, a presença de morbilidades ou o estatuto socioeconómico influenciam a etiologia, a evolução e o prognóstico da IC, ^7-9 tornando essencial o seu conhecimento.

A avaliação socioeconómica em MGF pode ser realizada recorrendo a diversos modelos, como o Índice de Graffar adaptado, ¹⁰ que através de cinco critérios (profissão, grau de escolaridade, fontes de rendimento familiar, conforto da habitação e local de residência) permite a distinção em cinco classes socioeconómicas (alta, média-alta, média, média-baixa e baixa). Outro dos modelos utilizados é o Socioeconomic Deprivation Index (SEDI), ^11-12 calculado com base no nível de escolaridade, rendimentos e viver só ou acompanhado.

As características epidemiológicas, ou de contexto, das PCIC e o modo como o seu diagnóstico foi efetuado carecem de estudo por não haver dados recentes em Portugal. ^8,13 O importante conhecimento assim obtido, apresentado aos médicos que trabalham em unidades de saúde em medicina geral e familiar, bem como à comunidade, permitirá a correção de erros identificados e a melhoria do diagnóstico e do prognóstico.

Assim, foi objetivo deste trabalho estudar as características de contexto das PCIC da Região Centro de Portugal Continental, conhecendo a distribuição por sexo, idade, multimorbilidade associada e classe socioeconómica e, simultaneamente, o modo como foi realizado o diagnóstico.

Método

Estudo observacional transversal com intenção analítica, realizado com recurso a dados solicitados ao Gabinete de Sistemas de Informação e Comunicações (GSIC) da Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC) e a médicos internos e especialistas de MGF com capacidade para acesso aos dados de caracterização individual de cada PCIC, após obtenção de homologação do Conselho Diretivo da ARSC, com parecer positivo da Comissão de Ética da ARSC. Foram realizados convites de conveniência a US dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) Baixo Mondego, Baixo Vouga, Dão Lafões, Pinhal Interior Norte e Pinhal Litoral. Foram incluídas tanto Unidades de Saúde Familiar (USF) como Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), unidades prestadoras de cuidados em MGF com distintos graus de autonomia, sendo maior em USF.

Do GSIC da ARSC foram obtidos dados quanto ao sexo e idade da população de utentes que à data de 31 de julho de 2022 tinha o código International Classification for Primary Care-2 (ICPC-2) K77 (“Insuficiência cardíaca”) ativado nas US participantes.

A amostra, de tamanho representativo para um nível de confiança de 95% e uma margem de erro de 5 e calculada com https://pt.surveymonkey.com/mp/sample-size-calculator/ foi obtida aleatoriamente de forma proporcional à prevalência de IC nas respetivas US. As listagens de PCIC foram ordenadas por número nacional de utente em ordem inversa e com reposição, estudando-se a pessoa imediatamente seguinte em caso de falta de dados e, caso essa não os tivesse, então a imediatamente anterior. Caso também com esta se registasse a falta de dados, era seguida a aleatorização prévia.

Os dados obtidos para cada PCIC, por US, foram: número de problemas crónicos de saúde, Índice de Graffar¹⁰ (alto, médio-alto, médio, médio-baixo ou baixo). Ainda o tipo de família (vive sozinho (1) ou acompanhado (2), a formação académica mais alta [inferior (1) ou superior (2) à 4.ª classe ou 6.º ano, segundo a idade] e a economia familiar [medida pela presença (1) ou não (2) de ativação de caixa específica ativada no SClínico® sobre insuficiência económica], com os quais foi calculado o SEDI, ^11-12 variando entre 3 e 6. Foi ainda solicitado o modo de realização do diagnóstico: apenas através da clínica (NYHA), por ecocardiografia (modo M + 2D) e/ou doseamento de peptídeos natriuréticos; caso disponível, foi também solicitado o ano da primeira ecocardiografia registada e o ano de registo de peptídeos natriuréticos após diagnóstico. Estes dados foram transmitidos em anonimato à equipa investigadora, não tendo sido obtido nenhum outro dado sensível.

Foi realizado tratamento dos dados com estatística descritiva, inferencial adaptada e correlacional, com recurso ao software IBM^® SPSS^® Statistics v. 27, com uso de testes não-paramétricos (U de Mann-Whitney e Teste Exato de Fisher) e correlação de Spearman. Para valor de significância estatística foi definido o p<0,05.

Resultados

De um universo de 3.643 pessoas, n=1.599 (43,9%) do sexo masculino, foi estudada uma amostra de 350 pessoas (9,6% do universo), proporcionalmente distribuídas pelas várias US, sendo 151 (43,1%) do sexo masculino. A distribuição da amostra pelas 15 US, segundo o sexo, encontra-se descrita no Anexo I. Verificou-se distribuição não normal das variáveis numéricas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov conjugado com a correção de Lillefors.

De acordo com a Tabela 1, o Índice de Graffar estava calculado em 42,9% dos indivíduos, estando 84,0% em classe média e média-baixa, o sexo feminino não-significativamente mais em classe média-baixa (47,7%) e o sexo masculino em classe média (45,2%).

Ainda segundo a Tabela 1 e relativamente ao tipo de família, formação académica e economia familiar verificou-se diferença significativa, a mulher vivendo mais só (p<0,001), tendo formação académica mais baixa (p=0,001) e tendo mais insuficiência económica do que o homem (p=0,015).

De acordo com a Tabela 2 verifica-se haver diferença significativa entre sexos quanto à idade e ao valor de SEDI, sendo a mulher significativamente mais idosa (p<0,001) e apresentando nível socioeconómico mais baixo do que o homem (p<0,001). Quanto ao número de doenças crónicas foi não significativamente maior na mulher (p=0,398).

A multimorbilidade estava presente em 97,4% dos indivíduos estudados, sendo a média de doenças crónicas de 9±4, com mínimo de um e máximo de 26, mediana de 8 e moda de 6, o homem com 8,5±4,4 e a mulher com 9,4±5,0 (p=0,083).

A correlação de Spearman entre a idade e o número de doenças crónicas revelou-se fraca significativa (ρ=0,156, p=0,003), aumentando as duas simultaneamente.

Para 62,0% da amostra estudada o seguimento era realizado em USF.

De acordo com a Tabela 3, o Índice de Graffar calculado apresenta diferença significativa em função do tipo de US (p=0,002), sendo médio e médio-baixo em UCSP (100%) e médio e médio-alto em USF (81,3%). Dos indivíduos seguidos em UCSP, o Índice de Graffar estava calculado em 16,5%, enquanto 59% dos indivíduos seguidos em USF tinham Graffar calculado.

Entre UCSP e USF, a formação académica era significativamente diferente (p=0,001), sendo mais baixa em UCSP e havia significativamente mais insuficiência económica em UCSP (p<0,001). Não se verificaram diferenças quanto ao tipo de família (p=0,226).

De acordo com a Tabela 4, a idade média e o número de doenças crónicas são significativamente superiores em UCSP (p<0,001 e p=0,003, respetivamente), o valor de SEDI sendo significativamente mais baixo em UCSP (p<0,001).

Segundo a Tabela 5, o ano de registo de classificação ICPC2 de IC foi, em média de 2015±4, sendo semelhante ao ano da primeira ecocardiografia registada. O diagnóstico mais antigo é de 1995 e o mais recente de 2022, sendo a data de registo de ecocardiografia mais antiga de 1997 e a mais recente de 2022. Para 7,4% dos indivíduos estudados há registo da data de diagnóstico, mas não há registo de peptídeo natriurético nem de ecocardiografia. Quanto ao peptídeo natriurético estava anotado em 7,1% dos indivíduos, tendo vindo a aumentar ao longo dos anos o número de registos, com média em 2017, sendo o mais antigo de 2008.

A correlação de Spearman entre a data de diagnóstico de IC e o ano da primeira ecocardiografia registada revelou-se positiva fraca e significativa (ρ=0,375, p<0,001).

A data de diagnóstico de IC e ano da primeira ecocardiografia registada apresentam diferença significativa entre os sexos (p=0,007 e p=0,045, respetivamente), tendo sido realizados mais cedo na mulher (Tabela 6). Das mulheres estudadas, 84,9% tem registo de ecocardiografia, enquanto nos homens estudados esse valor é de 82,8%.

Não há diferença significativa quanto ao ano de registo de peptídeo natriurético, havendo mais registos no sexo masculino (9,9% dos homens estudados tem registo de peptídeo natriurético no processo vs 5,0% das mulheres estudadas).

Quanto ao tipo de US não se verificou diferença significativa na data de diagnóstico de IC - p=0,586 -, verificando-se diferença significativa quanto ao ano da primeira ecocardiografia registada (p=0,038). O ano de registo de peptídeo natriurético não foi significativamente diferente, tendo uma média de registos em 2017 em USF e em 2020 em UCSP (Tabela 7). Dos 217 indivíduos seguidos em USF, 88,5% tinham registo de ecocardiografia e 11% tinham registo de peptídeo natriurético. Dos 133 indivíduos seguidos em UCSP, 76,7% havia ecocardiografia registada bem como registo de peptídeo natriurético em 1,5%.

Discussão

A IC é um problema de saúde de crescente prevalência a nível mundial, com impacto negativo na qualidade de vida das PCIC e sobrecarga dos serviços de saúde. ^2,13 O conhecimento contextual da PCIC é importante para a implementação adequada de serviços de saúde, quer para a PCIC quer para o seu contexto familiar e mesmo social. Os CSP, neste caso a especialidade médica MGF em Portugal, desempenham um papel fulcral até pela proximidade e gestão da multimorbilidade. De facto, é importante olhar não só para a doença, mas para a pessoa que, entre outras doenças, sofre de IC e a sua perspetiva sobre a doença pode ser de características distintas das do médico. ^7-8

Este trabalho de conhecimento de características contextuais das PCIC constatou que 84,0% se encontrava nas classes média e média-baixa do Índice de Graffar, a formação académica era para 61,8% baixa e que 44,0% tinha insuficiência económica, sendo o valor médio do SEDI de 4,3 numa amplitude de 3 a 6. Havendo predominância de estatutos socioeconómicos mais baixos, tal favorece o desenvolvimento de doenças cardiovasculares por uma maior prevalência de sedentarismo, dieta mais desadequada, tabagismo, menor adesão à terapêutica (quer por desconhecimento do que seja a IC quer por efeitos adversos) e até menor acesso aos cuidados de saúde, numa amostra de pessoas com idades sobretudo entre os 70 e os 80 anos. ^2,7

Relativamente à multimorbilidade verificou-se uma prevalência de 97,4%, superior à encontrada na população adulta seguida em CSP em Portugal Continental. ⁸ Cada pessoa tinha em média 9,0±4,0 problemas crónicos de saúde, à semelhança de outro estudo realizado em CSP na área geográfica da ARSC. ¹⁴ Foi encontrada associação entre a idade e o número de doenças crónicas pois, como esperado, ⁸ à medida que a idade aumenta, o número de doenças crónicas também aumenta.

Com a melhoria dos cuidados de saúde e o aumento da esperança média de vida, a multimorbilidade tem passado a ser a regra. Apesar dos cuidados havidos pelos médicos que participaram na recolha dos dados, o elevado número de doenças crónicas registadas poderá estar sobrestimado pela natureza dos registos no SClínico^®, já que patologias agudas e sinais e sintomas poderão estar registadas como problema ativo, algo que merecerá estudos posteriores no âmbito da melhoria de qualidade. ¹⁵

Táticas eficientes de identificação precoce das características das PCIC são importantes, uma vez que pertencer a um estatuto socioeconómico mais desfavorável^16-17 e a presença de multimorbilidade¹⁸ associam-se a uma maior probabilidade de readmissão hospitalar por exacerbações da IC.

De acordo com Violan e colaboradores, tanto o baixo estatuto socioeconómico como o sexo feminino associam-se a uma maior prevalência de multimorbilidade. ^19-20 No presente estudo, a mulher apresentou Índice de Graffar mais baixo, vivia mais só, tinha formação académica mais baixa, apresentava mais insuficiência económica e nível SEDI mais baixo do que o homem e, não significativamente, um maior número de doenças crónicas (9,2 vs 8,8; p=0,398).

Em Portugal Continental, numa amostra da população adulta em CSP, verificou-se que a prevalência da IC no sexo feminino se tornava superior à do sexo masculino na faixa etária dos 70 aos 79 anos, podendo refletir a maior esperança média de vida das mulheres e a perda de proteção cardiovascular associada à redução dos níveis circulantes de estrogénio a partir da menopausa. ² O presente estudo apresenta resultados idênticos.

Numa perspetiva de função profissional pelo tipo de US em CSP observou-se que a população seguida em UCSP tinha Índice de Graffar mais baixo, formação académica mais baixa, mais insuficiência económica, nível SEDI mais baixo, idade média superior e número de doenças crónicas mais elevado do que a população seguida em USF. Estes resultados estão de acordo com os do Observatório Português dos Sistemas de Saúde. ²⁰ Se é resultado de desnatação de casos ou de dinâmicas diferentes entre tipos de US ou resultado da idade média dos médicos em UCSP e USF, ou apenas do seu tipo de funcionamento, é o que fica para ser estudado. A desigualdade e inequidade em saúde devem ser estudadas e posteriormente combatidas.

O diagnóstico de IC parece ser realizado sobretudo com base na ecocardiografia ao verificar-se uma correlação positiva fraca, mas significativa entre a data da primeira ecocardiografia registada e a data do diagnóstico de IC como problema crónico. Estes resultados poderão refletir o maior acesso à ecocardiografia do que aos peptídeos natriuréticos em Portugal, já que estes não são comparticipados ao nível dos CSP, ao contrário da ecocardiografia, o que faz com que raramente sejam pedidos neste contexto. Acresce que, para algumas das datas de diagnóstico de IC, ainda não estavam disponíveis em Portugal os testes para determinação dos peptídeos natriuréticos.

Em 7,4% dos indivíduos, o diagnóstico poderá ter sido realizado apenas com base na clínica por não haver registo de ecografia ou peptídeo natriurético.

A data de diagnóstico de IC e o ano da primeira ecocardiografia registada apresentam diferença significativa entre os sexos, tendo sido realizados mais cedo na mulher. Este achado poderá estar relacionado com o facto de a mulher frequentar mais os serviços de saúde. ^21-22

O Índice de Graffar estava calculado em 42,9% dos indivíduos, superior ao encontrado noutro estudo realizado em Portugal Continental, ¹⁴ sendo um parâmetro a melhorar, pois é informativo quanto às condições de contexto da PCIC.

Em função do número de indivíduos estudados em cada modelo de US, verificou-se que dos indivíduos seguidos em UCSP apenas 16,5% tinha Índice de Graffar calculado, contrastando com os 59,0% em USF. Havia também mais registos de ecocardiografia e peptídeo natriurético em USF do que em UCSP (88,5% vs 76,7% e 11% vs 1,5%, respetivamente), melhores valores encontrados no modelo USF. Tendo-se verificado diferenças significativas entre UCSP e USF quanto a estatuto socioeconómico, carga de doença e idade, estes resultados deverão ser interpretados com cuidado, merecendo ser objeto de estudos futuros para avaliar a equidade nos cuidados de saúde prestados.

Apenas 7,1% dos indivíduos tinha peptídeo natriurético anotado, verificando-se mais registos no sexo masculino, o que poderá ser indicativo de um maior número de hospitalizações, ²⁰ referenciação mais frequente a consulta hospitalar⁹ ou mesmo mais episódios de recurso a urgência hospitalar. Observou-se também um aumento do número de registos de peptídeo natriurético ao longo dos anos.

O sexo feminino tinha mais registos de ecocardiografia (84,9% vs 82,8%). As razões devem ser agora estudadas.

Os resultados obtidos no presente estudo, em amostra multicêntrica, representativa e aleatória, deverão ser confirmados em estudos de igual metodologia noutras regiões de saúde.

Em medicina haverá que pensar na IC, não como entidade patológica autónoma, mas como um problema de sofrimento por uma Pessoa. Fatores como o sexo, o mais baixo nível socioeconómico ou a multimorbilidade têm influência não só no diagnóstico, como também no conhecimento do próprio sobre a sua doença, o que terá impacto na adesão à terapêutica farmacológica e não farmacológica, com consequente influência no prognóstico. O conhecimento assim gerado poderá contribuir para a implementação de táticas adequadas na prestação de cuidados de saúde e apoios médicos e sociais necessários. ²³

Conclusão

PCIC seguidas em CSP na Região Centro de Portugal Continental são sobretudo idosas com multimorbilidade e estatuto socioeconómico mais desfavorável.

A mulher é significativamente mais idosa, vive mais só, tem formação académica mais baixa, mais insuficiência económica e pior Índice de Graffar e nível SEDI do que o homem.

A população de PCIC seguida em UCSP é significativamente mais idosa, tem mais insuficiência económica, formação académica mais baixa e Índice de Graffar e nível SEDI mais baixos do que a população seguida em USF.

Foi encontrada associação entre a data da primeira ecocardiografia registada e a data do diagnóstico de IC, sendo mais precoces na mulher. Há mais registos de ecocardiografia na mulher e mais registos de peptídeo natriurético no homem. Em USF há mais registos de Índice de Graffar calculado, ecocardiografia e peptídeo natriurético do que em UCSP.

Este trabalho poderá ajudar a compreender a necessidade da criação de adequadas medidas de seguimento da PCIC ao nível dos CSP, com base no conhecimento do contexto individual, familiar, social e clínico das PCIC.

Contributo dos autores

Conceptualização, SP, RG e LMS; metodologia, SP, RG e LMS; software, SP e LMS; validação, RG e LMS; análise formal, SP, RG e LMS; investigação, SP, RG, MF, LC, JRM, SR, JFN, LF, LA, HB, VF, SC, MJM, CR, BL, JP e LMS; recursos, RG e LMS; gestão de dados, SP e LMS; redação do draft original, SP, RG e LMS; revisão, validação e edição do texto, SP, RG, MF, LC, JRM, SR, JFN, LF, LA, HB, VF, SC, MJM, CR, BL, JP e LMS; visualização, SP, RG, MF, LC, JRM, SR, JFN, LF, LA, HB, VF, SC, MJM, CR, BL, JP e LMS; supervisão, RG e LMS; administração do projeto, RG e LMS.

Conflito de interesses

Os autores declaram não possuir quaisquer conflitos de interesse.