INTRODUÇÃO
No Brasil, as feridas crónicas são um problema de saúde pública, com uma incidência alta e custos significativos. Entre os tipos mais comuns de feridas crónicas, incluem-se a úlcera por pressão, a úlcera de pé diabético, a úlcera venosa e a arterial (1). O processo de cicatrização de uma ferida é um processo complexo e envolve várias fases dinâmicas até que a ferida esteja completamente curada (2). Qualquer alteração neste processo pode retardar o processo de cicatrização, o que pode resultar em consequências negativas, como infeções graves, diminuição da mobilidade, aumento do risco de amputação, dor física e emocional, aumentando os custos para os sistemas de saúde e diminuindo a qualidade de vida do paciente (1, 2). Diversos fatores são essenciais para a cicatrização de feridas crónicas, entre eles a nutrição adequada. De acordo com pesquisadores sobre o assunto, a cicatrização depende de hidratação e nutrição com ingestão de macro e micronutrientes adequados para este processo (2). A intervenção nutricional para pacientes de alto risco de desenvolver feridas crónicas mostrou-se uma abordagem custo-efetiva em comparação com cuidados nutricionais padrão na prevenção e recuperação de feridas crónicas (3). Um estudo atual mostrou que a adição de beta-hidroxi-beta-metilbutirato, arginina e glutamina ao tratamento para úlceras por pressão em pacientes acamados com idade mais avançada diminuiu o tempo de cicatrização quando comparado com o tratamento padrão, sem o uso desses suplementos (4).
Suplementos alimentares que contêm ingredientes dietéticos, como ervas, minerais ou vitaminas, podem ser usados para ajudar na cicatrização completa de feridas crónicas (5). Embora uma abordagem nutricional com o uso padronizado de suplementos seja mais comum em hospitais, ela também pode ser uma opção viável para indivíduos que sofrem de feridas crónicas em âmbito domiciliar, em estabelecimentos geriátricos ou em regiões remotas (2). No entanto, os estudos neste campo do conhecimento ainda são incipientes e a eficácia desses suplementos na cicatrização de feridas crónicas precisa ser avaliada pois pode fornecer informações valiosas sobre uma abordagem nutricional que pode ser utilizada para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir os custos de saúde associados a feridas crónicas (2). Além disso, este estudo pode fornecer evidências científicas para apoiar ou refutar o uso de suplementos alimentares para a cicatrização de feridas crónicas, ajudando médicos e profissionais de saúde a tomarem decisões mais informadas.
Portanto é importante saber se suplementos alimentares contendo ingredientes dietéticos, como ervas, minerais ou vitaminas, podem ser eficazes na promoção da cicatrização de feridas crónicas. O objetivo deste estudo é investigar se os suplementos alimentares podem ser eficazes na promoção da cicatrização de feridas crónicas.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão narrativa da literatura sobre a eficácia da suplementação nutricional em pacientes com feridas crónicas. Foram considerados critérios de inclusão artigos de estudos originais publicados nos últimos 10 anos, estudos em humanos com idade maior ou igual a 18 anos e publicados em português, espanhol ou inglês. Foram excluídos estudos in vitro e com animais (pré-clínicos), cartas ao editor, livros e capítulos de livro. As bases de dados utilizadas para a pesquisa foram PubMed, Scielo, Scopus, Web of Sciences, Lilacs, EBSCO CINAHL, ACM Digital Library, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cochrane Wounds Group Specialised Register, IEEE Xplore Digital Library, Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, The EU Clinical Trials Register e WHO International Clinical Trials Registry. Foram utilizados os descritores "Dietary Supplements", "Wounds and Injuries" e "Wound Healing". Os estudos selecionados abordaram o objetivo desta revisão e foram discutidos. Este artigo foi construído seguindo o cheklist da Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA) para garantir a qualidade da revisão narrativa. Não foi necessária a aprovação do comitê de ética, visto que se trata de uma revisão de literatura.
RESULTADOS
Na busca inicial nas bases de dados foram detectados 1318 artigos, após a triagem inicial, 12 foram selecionados e incluídos para a discussão deste estudo por atenderem aos critérios de elegibilidade. Os estudos foram apresentados na Tabela 1, abordando título, autor e ano, país onde o estudo foi desenvolvido, tipo de estudo, objetivos, resultados principais e revista científica onde o estudo foi publicado.
DISCUSSÃO DE RESULTADOS
ARGININA, ZINCO, SELÊNIO, VITAMINA A E E
A cicatrização de feridas é um processo complexo que requer a participação de nutrientes específicos. A arginina, um aminoácido envolvido nas vias de crescimento e replicação celular, tem sido associada ao aumento da deposição de colágeno no leito cicatricial (4). Além disso, micronutrientes também desempenham um papel crucial no processo de cicatrização. Por exemplo, a deficiência de vitamina E tem sido relacionada a doenças associadas ao stress oxidativo (6). Embora evidente o papel da nutrição no processo de cicatrização, ainda não há consenso sobre a suplementação adequada de nutrientes específicos para a cicatrização de feridas (7).
Um estudo prospectivo, randomizado e controlado conduzido por Mehl et al. (7) analisou a eficácia da suplementação nutricional em 30 pacientes com feridas de difícil cicatrização, incluindo úlceras venosas, arteriais, mistas, úlceras de pressão e úlceras neuropáticas no pé/ perna. Esses pacientes receberam um suplemento nutricional oral específico contendo arginina, prolina, altas concentrações de vitaminas A, C, E, zinco e selénio, administrado duas vezes ao dia durante quatro semanas. Os resultados mostraram uma redução significativa na área da superfície das feridas, especialmente entre a primeira e a segunda semana de suplementação. Observou-se um crescimento médio semanal da borda da ferida de 1,85 mm em pacientes com diabetes e 3,0 mm em pacientes sem diabetes, valores 2,9 e 4,6 vezes maiores, respectivamente, em comparação com o esperado com base na literatura (7).
Outro estudo, conduzido por Bauer et al. (8), comparou a eficácia de um suplemento proteico padrão com outro enriquecido com arginina, zinco e vitamina C na cicatrização de feridas crónicas de diferentes naturezas. Esse estudo randomizado, prospectivo e pragmático envolveu 24 indivíduos que receberam suplementação por quatro semanas, com acompanhamento adicional por mais quatro semanas. Os resultados indicaram um efeito 6,8 vezes maior na cicatrização no grupo que recebeu o suplemento proteico padrão em comparação com o grupo que recebeu o suplemento enriquecido. Isso sugere que um suplemento nutricional oral padrão pode ser mais eficaz na cicatrização de feridas do que um suplemento específico para feridas (8).
Em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, Afzali et al. (6) investigou os efeitos da suplementação de vitamina E e magnésio na cicatrização de úlceras do pé diabético. O estudo envolveu 57 pacientes com úlceras de pé diabético de grau 3, de acordo com os critérios de Wagner-Meggitt, e com idades entre 40 e 85 anos. Os participantes que receberam a suplementação apresentaram uma redução maior no comprimento, largura e profundidade das úlceras em comparação com o grupo placebo, além de melhorias nos níveis de insulina, triglicerídeos, LDL e HDL (6). Resultados positivos também foram observados por Armstrong et al. (4), que avaliaram o efeito da suplementação de arginina, glutamina e beta-hidroxi-beta-metilbutirato em indivíduos com úlceras de pé diabético de grau 1A. O estudo multicêntrico, randomizado, prospectivo e duplo-cego incluiu 270 indivíduos que receberam uma formulação de arginina, glutamina e beta-hidroxi-beta-metilbutirato ou uma bebida de controle (suplemento calórico com baixa resposta glicémica) duas vezes ao dia por 16 semanas. Os resultados mostraram que não houve diferenças entre os grupos no fechamento ou no tempo necessário para a cicatrização da úlcera na semana 16. No entanto, indivíduos com baixos níveis de albumina ou índice tornozelo-braquial apresentaram uma proporção significativamente maior de cicatrização no grupo que recebeu a suplementação, indicando uma maior chance de cura para pacientes com baixa albumina ou menor perfusão dos membros (4).
Em um estudo retrospectivo realizado por Sipahi et al. (9), avaliou-se o efeito da suplementação oral de beta-hidroxi-beta-metilbutirato, arginina e glutamina na cicatrização de feridas em pacientes diabéticos. A formulação utilizada foi um produto comercial chamado Abound®, que é utilizado em pacientes com cancro, sarcopenia, trauma, doenças crónicas, doença pulmonar obstrutiva crónica e vírus da imunodeficiência humana. Onze indivíduos em hemodiálise devido à insuficiência renal crónica foram incluídos no estudo e receberam o produto Abound® para o tratamento de úlceras de pé diabético por quatro semanas. Os resultados indicaram melhorias tanto na profundidade (63,6%) quanto na aparência das feridas (72,7%) em pacientes diabéticos em diálise (9).
Uma avaliação económica de custo-benefício do uso de suporte nutricional para a cura de úlceras por pressão foi conduzida por Cereda et al. (10), com base no estudo OEST (OligoElement Sore Trial). O estudo OEST demonstrou a eficácia da suplementação rica em arginina, zinco e antioxidantes na cicatrização de úlceras por pressão em pacientes desnutridos. A análise de Cereda avaliou os recursos utilizados diariamente para o tratamento das úlceras, incluindo suplementos nutricionais, materiais para curativos, antibióticos, desbridamento e cuidados de enfermagem (10). Os resultados indicaram que, embora o suplemento com formulação específica fosse mais caro do que o suplemento convencional, a sua utilização a longo prazo tornou-se uma alternativa mais económica, pois reduziu significativamente o uso de recursos relacionados aos materiais e profissionais necessários para o cuidado das úlceras por pressão (10).
MAGNÉSIO, VITAMINA E E B-HIDROXI B-METILBUTIRATO
O estudo de Afzali et al. (6) demonstrou os benefícios da co-suplementação de vitamina E e magnésio em pacientes com úlcera do pé diabético, resultando em melhorias na cicatrização dessas úlceras. Acredita-se que o magnésio atue como cofator de enzimas envolvidas na síntese de proteínas e colágeno, enquanto a vitamina E regula a apoptose, a resposta inflamatória e o stress oxidativo, afetando a expressão de genes relacionados ao crescimento celular (6).
Os mesmos autores também observaram efeitos benéficos desses nutrientes no controle glicémico e no perfil lipídico dos pacientes. Houve melhorias nos níveis de glicemia em jejum, insulina, triglicerídeos, very low-density lipoprotein (VLDL) e low-density lipoproteins (LDL). Os mecanismos de ação do magnésio incluem a regulação da homeostase intracelular de cálcio, a influência na secreção de insulina pelas células beta do pâncreas, além de efeitos regulatórios em enzimas envolvidas no equilíbrio lipídico, como lipoproteína-lipase e desnaturase de ácidos gordos. A vitamina E participa da regulação da glicose e dos lipídios, promovendo o aumento intracelular de magnésio e glutationa e induzindo a expressão de adiponectina (6).
Razzaghi et al. (11) investigaram os efeitos da suplementação de magnésio isoladamente, sem a co-suplementação de vitamina E, no metabolismo e cicatrização de úlceras de pé diabético em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com 60 pacientes. Após 12 semanas de intervenção, observou-se impacto positivo no tamanho da úlcera e no metabolismo da glicose, sem alterações no perfil lipídico, marcadores de inflamação e stress oxidativo. O estudo também relatou uma relação entre a suplementação de magnésio e a redução significativa dos níveis de proteína C reativa sérica, além de um aumento na capacidade antioxidante total plasmática (11).
Em relação às úlceras do pé diabético, o estudo de Sipahi et al. (9) investigou os efeitos da suplementação de arginina, glutamina e beta- hidroxi-beta-metilbutirato na cicatrização dessas feridas em pacientes diabéticos em hemodiálise. O beta-hidroxi-beta-metilbutirato, um metabólito da leucina, atua inibindo a proteólise e a apoptose, além de aumentar a síntese de proteínas, desempenhando um papel importante no processo de cicatrização. Os resultados indicaram benefícios da suplementação desses nutrientes na melhora da cicatrização das úlceras do pé diabético (9).
Da mesma forma, Armstrong et al. (4), em um estudo prospectivo randomizado, avaliaram o efeito da suplementação nutricional contendo arginina, glutamina e beta-hidroxi-beta-metilbutirato na cicatrização de feridas. Verificou-se que a suplementação foi eficaz em indivíduos com baixos níveis de albumina ou má perfusão sanguínea nos membros inferiores. Os autores sugerem que o suplemento é capaz de reduzir a degradação e/ou aumentar a síntese de proteínas musculares (4).
VITAMINA D E COMPLEXO B
Atualmente, existe um interesse crescente no papel da vitamina D no organismo humano, especialmente em relação à redução da inflamação e do stress oxidativo (12). É comum entre os idosos apresentarem deficiências nutricionais, incluindo vitamina D, zinco e vitamina B12, o que pode retardar os processos de cicatrização de feridas. Nesse sentido, a suplementação dietética com vitaminas e minerais pode ser benéfica para idosos com feridas crónicas e vulneráveis à desnutrição (5).
O estudo de Razzaghi et al. (12), teve como objetivo avaliar os efeitos da suplementação de vitamina D na cicatrização de feridas e estado metabólico em pacientes com úlcera de pé diabético. Os resultados mostraram que os níveis circulantes de 25 (OH) D eram baixos em pacientes com essa condição. A suplementação de vitamina D por 12 semanas demonstrou acelerar a cicatrização de feridas e ter efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes. Além disso, a vitamina D pode indiretamente afetar a cicatrização de lesões cutâneas através da melhora do controle glicémico (12).
No entanto, alguns estudos observacionais relatam que a deficiência de vitamina D é prevalente e grave em pacientes com úlcera do pé diabético. Embora alguns estudos anteriores tenham sugerido efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes da suplementação de vitamina D, os resultados dos estudos randomizados têm sido inconsistentes (12). Portanto, é necessário continuar investigando os efeitos da suplementação de vitamina D na cicatrização de feridas em pacientes com úlcera de pé diabético, a fim de determinar a eficácia e a segurança dessa abordagem terapêutica. Estudos adicionais são necessários para fornecer informações mais precisas sobre o papel da vitamina D na cicatrização de feridas e em outros aspetos da saúde humana (12).
O estudo de McDaniel (5) teve como objetivo avaliar os efeitos da suplementação com óleo de peixe na cicatrização de feridas em idosos com úlceras venosas crónicas nas pernas. O artigo destaca os riscos para a saúde relacionados ao consumo excessivo de suplementos, que pode exceder o limite superior tolerável de ingestão (UL). Os motivos para o uso de suplementos foram melhorar ou manter a saúde, melhorar a densidade óssea e fortalecer o sistema imunológico. No entanto, idosos com feridas crónicas podem precisar de suplementação nutricional devido à desnutrição ou às demandas nutricionais das feridas. Para reduzir os riscos do uso de suplementos em combinação com medicamentos, é recomendada uma avaliação abrangente regular dos medicamentos e suplementos dietéticos. Nesse contexto, uma equipa interdisciplinar, incluindo nutricionistas e farmacêuticos com conhecimento especializado em ingestão e suplementação dietética, é indicada para o cuidado de idosos com feridas crónicas (5).
LINHAÇA, ÓMEGA 3 E PROBIÓTICOS
A Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 2011-2014 (PNSN) revelou que os idosos utilizam frequentemente suplementos multivitamínicos e minerais, vitamina D, ácidos gordos ómega-3 e vitaminas do complexo B (5). O estudo de Soleimani et al. (13), deve como objetivo avaliar os efeitos da suplementação de ómega-3 com óleo de linhaça na cicatrização de feridas em indivíduos com úlcera do pé diabético. Os resultados mostraram efeitos positivos na redução do tamanho das úlceras (12). Esse efeito pode ser explicado, visto que, os ácidos gordos ómega-3 e linhaça, podem ter exercido um efeito indireto na cicatrização das feridas de acordo com os impactos que causam a melhora do perfil metabólico dos pacientes (13).
No entanto, os dados sobre os efeitos dos ácidos gordos ómega-3 na cicatrização de feridas apresentam resultados contraditórios (13). Alguns estudos anteriores indicaram que a suplementação de ómega-3 pode aumentar a resposta inflamatória da ferida. No entanto, as informações sobre os efeitos do ómega-3 e do óleo de linhaça na cicatrização de feridas em seres humanos são limitadas. Portanto, são necessárias investigações adicionais para avaliar de forma mais abrangente os efeitos da suplementação de ómega-3 na inflamação local em pacientes com úlcera do pé diabético (13).
O estudo de McDaniel et al. (14) avaliou a eficácia da suplementação oral de ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosa-hexaenoico (DHA) versus placebo na redução do número de leucócitos polimorfonucleares (PMNs) ativados no sangue e no fluido da ferida em pacientes com úlceras venosas crónicas das pernas (13). Embora os resultados devam ser interpretados com cautela devido ao tamanho amostral pequeno, o estudo sugere que a terapia com EPA + DHA pode ser eficaz como uma adição sistêmica à terapia convencional em pacientes com altos níveis de PMNs ativados e proteases derivadas do fluido da úlcera venosa crónica da perna, otimizando a cicatrização da ferida (14).
Os probióticos apresentam propriedades imunomoduladoras e efeitos anti-inflamatórios, o que sugere seu potencial para melhorar a cicatrização de feridas (15). O estudo de Mohseni et al. (15) investigou os efeitos da suplementação probiótica na cicatrização de feridas e no estado metabólico de indivíduos com úlcera do pé diabético. Os resultados mostraram que a suplementação probiótica por um período de 12 semanas em pacientes com úlcera do pé diabético resultou em benefícios, incluindo redução do tamanho da úlcera, melhorias no metabolismo da glicose e nos níveis plasmáticos de colesterol total. No entanto, não foram observados efeitos significativos nos perfis lipídicos, biomarcadores de inflamação e stress oxidativo. No entanto, os dados sobre os efeitos dos probióticos na cicatrização de feridas em humanos ainda são escassos, e mais estudos são necessários para uma avaliação mais completa (15).
CONCLUSÕES
A nutrição desempenha um papel crucial na cicatrização de feridas em pacientes com feridas crónicas. A suplementação de nutrientes específicos, como arginina, zinco, selênio, vitaminas A, C, E, ómega-3, magnésio, vitamina D e probióticos, pode ter efeitos positivos na promoção da cicatrização e no estado metabólico desses pacientes. No entanto, é importante ressaltar que existem algumas limitações nos estudos avaliados. Entre elas, encontram-se o tamanho amostral reduzido, a falta de padronização na mensuração da área da ferida, a presença de comorbidades, a ausência de avaliação de biomarcadores específicos e o curto período de acompanhamento dos pacientes. Além disso, alguns estudos apresentaram resultados contraditórios, o que destaca a necessidade de mais pesquisas para esclarecer os efeitos dessas intervenções nutricionais na cicatrização de feridas. Apesar das limitações, as implicações para a prática clínica são significativas. A intervenção nutricional precoce e adequada pode ajudar a reverter ou minimizar as consequências da desnutrição em pacientes com feridas crónicas. A presença de uma equipa interdisciplinar, incluindo nutricionistas e farmacêuticos especializados, é essencial para fornecer um atendimento mais completo e baseado em evidências para esses pacientes. A educação do paciente sobre a importância da nutrição adequada também é fundamental.