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INTRODUÇÃO
A escabiose é uma infeção cutânea causada pelo ectoparasita Sarcoptes scabiei variante hominis.
Tanto os casos isolados de escabiose como os surtos em instituições representam um problema de saúde pública, com custos económicos e psicossociais relevantes. Apesar de não se apresentar como uma patologia grave, na presença de comorbilidades (como imunodepressão ou idade avançada), a escabiose pode complicar-se indo de sobreinfeção cutânea bacteriana, glomerulonefrite pós-estreptocócica1,2, sépsis ou morte.
Apesar da prevalência da doença estar globalmente a diminuir, é uma das infeções cutâneas mais frequentes, com picos de ocorrência sazonal no Inverno e uma prevalência anual mundial estimada entre 105 a 300 milhões de casos1,3.
O contágio inicia-se com a transferência de uma ou mais fêmeas “grávidas” de um indivíduo infestado para um indivíduo são, no qual depositam os ovos na camada córnea cutânea, onde maturam, procriam e iniciam novo ciclo reprodutivo.
A infeção por escabiose pode ser classificada como típica ou atípica, esta última também conhecida como escabiose em crostas ou norueguesa. A infeção típica caracteriza-se por prurido intenso de agravamento noturno e eritema maculopapular habitualmente localizado nos pulsos, pregas digitais, fossa antecubital, pregas axilares anteriores, mamas, região abdominal, genitais e nádegas. A face e o couro cabeludo raramente são atingidos no adulto. Os sulcos acarinos ou túneis são lesões patognomónicas e podem ser observadas em casos mais graves, nas regiões intertriginosas, mais frequentemente nas pregas interdigitais. A infeção atípica é uma forma agravada da escabiose típica, que ocorre quando o diagnóstico ou tratamento são tardios e envolve colonização por centenas a milhares de parasitas. É mais comum em doentes institucionalizados ou imunodeprimidos4. Caracteriza-se por lesões hiperqueratócitas e descamativas, podendo ser confundida com psoríase. Esta forma é altamente contagiosa. Numa primoinfeção, o intervalo entre a exposição e o início de prurido é de quatro a seis semanas. Em caso de reexposição, os sintomas podem aparecer mais rapidamente, em um a quatro dias. No caso da escabiose atípica, a primoinfeção pode desenvolver-se em apenas alguns dias.
O parasita necessita da pele humana para completar um ciclo de vida completo, não conseguindo sobreviver fora do hospedeiro mais do que três a quatro dias. Assim, a transmissão da escabiose ocorre quase sempre por contacto direto pessoa-a-pessoa prolongado5. Atividades que envolvam contacto cutâneo perpetuado (como dar banho, aplicar loções corporais, massajar pele) são mais suscetíveis de causar transmissão6. A contaminação pode também ocorrer através de roupa, lençóis ou toalhas, principalmente na escabiose atípica5.
Um indivíduo exposto é imediatamente uma fonte de infeção potencial, ainda que assintomático.
Surtos hospitalares são geralmente consequência da admissão de doentes com escabiose atípica, diagnosticada tardiamente7,8,9. Muitos doentes e profissionais são infetados antes de ser feito o diagnóstico de escabiose atípica, levando a surtos de grande dimensão, prolongados no tempo e de difícil controlo7.
O estabelecimento do diagnóstico pode ser epidemiológico, consistindo na presença de três indicadores altamente sugestivos: 1) observação de sulcos acarinos, 2) presença de prurido de agravamento noturno e 3) aparecimento de novos casos relacionados7,8.
A transmissão do parasita a nível institucional é modificada por fatores como a carga parasitária, a identificação precoce dos casos e contactos ou a duração do período de exposição6.
Os surtos provocam ansiedade entre os trabalhadores, podem resultar no encerramento de enfermarias, disrupção na assistência médica prestada e custos excessivos7. Desta forma, é fundamental abordar estas situações atempadamente e de forma sistemática.
METODOLOGIA
Descreve-se neste artigo um conjunto de casos clínicos associados a um surto de escabiose de pequena dimensão, ocorrido no Hospital de São João, um hospital universitário na cidade do Porto, Portugal, com uma lotação de cerca de 1100 camas de internamento. Na sequência do surto de escabiose, foi criado e posto em prática um protocolo, que incluía medidas de tratamento e controlo da doença.
Dada a sensibilidade limitada do diagnóstico laboratorial7, a verificação do diagnóstico epidemiológico foi o critério para considerar os casos: presença de lesões cutâneas características, prurido de predomínio noturno e aparecimento de novos casos em contactos10. Foi ainda avaliada a eficácia do protocolo criado.
RESULTADOS
Caso “Fonte”
Deu entrada no Serviço de Urgência do Centro Hospitalar de São João uma doente do género feminino, caucasiana, com 89 anos de idade, parcialmente dependente para as atividades da vida diária (nomeadamente para os cuidados de higiene, assegurados por uma instituição que se deslocava ao domicílio), que deambulava com andarilho e com as capacidades cognitivas relativamente bem preservadas. Foi transportada a esse serviço por apresentar um quadro de prostração, confusão, agressividade e recusa alimentar com três semanas de evolução, sem febre ou outras queixas. Tinha antecedentes de hipertensão arterial, osteoporose e fratura bilateral do colo do fémur, à esquerda em 2008 e à direita em 2013. Medicada habitualmente com ramipril, hidroclorotiazida+ amilorida, pentoxifilina, levotiroxina sódica, sertralina, lexotan e estazolam (este último desde o início do quadro de agitação). Ao exame objetivo à admissão apresentava-se com Glasgow 15, com períodos de agitação, apirética e hemodinamicamente estável. Apresentava maus cuidados de higiene e um rash maculo-papular pruriginoso generalizado, com lesões escoriadas, em evolução progressiva desde há três meses, pelo que se encontrava medicada com lepicortinolo 20mg id PO e hidroxizina 25mg id PO. Foi internada no Serviço de Medicina com a hipótese diagnóstica de toxicodermia medicamentosa e alteração do comportamento secundária ao tratamento farmacológico. Foi observada por Dermatologia que descreveu as lesões como um eritema generalizado com descamação difusa na região palmar com acentuação nas pregas, descamação e esboço de sulcos acarinos, bem como descamação pré-auricular psorisiforme, sugestivos de escabiose. Foi colhido material para biópsia cutânea e raspado para observação direta e pesquisa de ácaros, que se revelou negativa. Foi recomendado o isolamento da doente.
Após conversa com familiar, foi revelado que havia história recente de dois filhos da doente com lesões cutâneas, bem como duas funcionárias da instituição que lhe prestava os cuidados de higiene. A própria doente teria cumprido três dias de terapêutica com enxofre dois meses antes, com melhoria, mas sem remissão das lesões.
A situação clínica da doente agravou-se progressivamente, com depressão do estado de consciência e acidose respiratória refratária ao tratamento médico, tendo falecido uma semana após a admissão no internamento.
Cerca de quatro semanas após a admissão desta doente, uma enfermeira e uma assistente operacional, em funções na enfermaria de Medicina Interna em questão, foram diagnosticadas com escabiose.
Protocolo de Atuação
Na sequência do diagnóstico de escabiose em dois profissionais de saúde da mesma enfermaria e perante a elevada suspeição de haver sido internada uma doente com escabiose, foi feito um rastreio de contactos nesse serviço, solicitando a todos aqueles que se apresentassem sintomáticos ou assintomáticos mas que tivessem tido contacto próximo e/ ou prolongado com um caso (doente ou profissional de saúde), que se apresentassem no Serviço de Saúde Ocupacional (SSO) logo que possível. Foram diagnosticados mais seis casos sintomáticos em profissionais de saúde (dois assistentes operacionais e quatro enfermeiras), não tendo havido contactos assintomáticos.
Os trabalhadores infetados foram imediatamente referenciados ao Serviço de Dermatologia, que fazia a confirmação diagnóstica, prescrição terapêutica e sugestão dos dias de ausência profissional necessários. O SSO assegurou a justificação da ausência profissional através do preenchimento da Ficha de Aptidão com inaptidão temporária para o trabalho, para que o funcionário não perdesse o direito à remuneração nos dias de ausência. Posteriormente, o funcionário era encaminhado à farmácia hospitalar para aquisição gratuita da medicação prescrita pela Dermatologia.
De uma forma geral, as orientações internacionais recomendam que se utilize como terapêutica de primeira linha a permetrina tópica a 5% ou ivermectina 200 µg/Kg, PO4,5,14. No entanto, nenhuma das opções se encontram disponíveis no mercado português, pelo que foi necessário recorrer a outras soluções.
A terapêutica selecionada neste caso, o enxofre, representa o mais antigo tratamento escabicida. Pode ser usado em preparações de concentração variável, sendo a ideal entre 6-10%. É usado com frequência em países em vias de desenvolvimento, com menos recursos económicos, e tem-se revelado uma terapêutica eficaz, muito barata e segura5,15, aplicada no regime de três noites consecutivas. Tem os inconvenientes de manchar a roupa, de ter um odor desagradável e de poder causar alguma irritação cutânea. No único caso em que não foi tolerado o preparado de enxofre, foi feita terapêutica com benzoato de benzilo (Acarilbial®), também barata e eficaz, necessitando de aplicação em três noites consecutivas5.
Os casos descritos foram abordados com o seguinte regime terapêutico: um preparado de Enxofre a 8% em vaselina esterilizada, num total de 100 gramas. Juntamente com o preparado, foi fornecido um panfleto informativo com as indicações para a aplicação e medidas de higiene necessárias (Quadro 1). No caso de ter sido necessário fazer profilaxia aos contactos, o regime farmacológico seria o mesmo.
Quadro 1 Indicações para realização do tratamento e medidas de higiene, fornecidas juntamente com a prescrição.
| • Aplicar o produto manipulado ao deitar, desde o queixo até à planta dos pés, com especial atenção às pregas cutâneas. • Vestir roupa lavada e fazer também a cama com roupa lavada. • Deixar o produto atuar durante a noite (não menos de oito horas) e retirá-lo com banho quente de manhã, com água e sabão. Secar bem o corpo com toalha lavada antes de vestir roupa também lavada. • Repetir o procedimento por três noites consecutivas, tendo em atenção a necessidade de vestir roupa lavada e usar roupa de cama e de banho lavadas durante os três dias. • Todas as roupas, roupas de cama e de banho usadas nos quatro dias anteriores ao tratamento e durante os três dias do tratamento devem ser lavadas na máquina de lavar roupa a 60ºC, por um período mínimo de dez minutos. O que não pode ser lavado na máquina, deverá ser colocado num saco preto de plástico bem fechado durante sete dias. |
Os contactos pertencentes ao agregado familiar dos profissionais de saúde infetados foram aconselhados a dirigirem-se ao respetivo médico de família para avaliação.
Quando regressaram novamente à atividade profissional, os trabalhadores dirigiram-se ao SSO para atualização da Ficha de Aptidão como aptos para a atividade profissional.
DISCUSSÃO
Os surtos hospitalares de escabiose surgem frequentemente após a admissão de um doente com escabiose atípica não diagnosticada7,8, tal como se verificou neste caso. As lesões descritas pela Dermatologia, descamativas e psorisiformes, são características da escabiose atípica, apesar de não haver confirmação microscópica. O doente que representa a fonte de contágio é tipicamente imunocomprometido ou idoso, debilitado e ou institucionalizado11 e o diagnóstico das suas alterações cutâneas é geralmente estabelecido como tratando-se de outra patologia dermatológica, necessitando de terapêutica com corticosteroides7. A corticoterapia propicia o atraso diagnóstico, uma vez que mascara os sinais e sintomas, podendo agravá-los8.
No caso relatado, a informação obtida por parte dos familiares sobre um surto domiciliário e a avaliação por Dermatologia que sugere o diagnóstico de escabiose e o isolamento de contacto só ocorrem cerca de 48h após a admissão, intervalo no qual foi possível o contágio aos profissionais de saúde. Apesar de não ter sido estabelecido um diagnóstico definitivo, que requer a visualização do parasita ou ovos em microscopia ótica, de um raspado ou biopsia de pele afetada, uma vez que a biópsia cutânea nunca se realizou e o resultado da microscopia foi negativo, não se pode excluir o diagnóstico de escabiose. A própria sensibilidade da microscopia ótica depende do examinador8.
A literatura não evidencia um consenso em relação à melhor forma de controlar um surto de escabiose em meio hospitalar7. O controlo de surtos de escabiose em instituições assenta no diagnóstico precoce da doença, na constituição de uma equipa multidisciplinar, na determinação da extensão do surto e dos fatores de risco de disseminação, na implementação de procedimentos de controlo de infeção, na educação adequada dos indivíduos em risco e na desinfeção ambiental concomitante11,12. Quando a exposição prolongada a um caso de escabiose atípica resulta em múltiplos casos de infeções secundárias, a instituição simultânea de profilaxia em massa representa a estratégia mais eficaz para a resolução do surto e pode ser instituída sem a necessidade de encerramento da enfermaria7. Perante uma situação de escabiose típica, as recomendações são no sentido de tratar os casos e os contactos prolongados, mesmo que assintomáticos9,13 e o mais precocemente possível. Apesar do caso descrito aparentemente se tratar de um caso-fonte de escabiose atípica, tendo em conta o período de contacto curto com a fonte e as manifestações de contágio se terem manifestado após quatro semanas, traduzindo menor gravidade da doença, optou-se por instituir terapêutica apenas nos casos diagnosticados e fazer profilaxia nos contactos prolongados assintomáticos, em detrimento de instituir profilaxia em massa. De primordial importância é a erradicação do parasita numa só fase, para que não ocorram infeções cruzadas e prolongadas no tempo, uma vez que o período de incubação é longo.
As recomendações em relação aos regimes terapêuticos a instituir para o tratamento da escabiose não são rígidas nem pragmáticas, havendo poucos estudos que comparem a eficácia dos regimes14. Para além da eficácia, a tolerabilidade à terapêutica e o custo também devem auxiliar na decisão5.
Neste surto, o SSO teve uma importância primordial, ao permitir uma identificação precoce de todos os contactos, logo após a suspeita inicial da doença. Optou-se por emitir ficha de inaptidão temporária durante três dias (segundo recomendação do serviço de Dermatologia) em detrimento de uma aptidão condicionada, prevendo que o afastamento fosse mais eficaz para interromper a cadeia de transmissão da doença.
Apesar de se ter equacionado a possibilidade de uma aptidão condicionada para os trabalhadores afetados, com uso de medidas de proteção individual e coletiva adequadas a esta situação, os nossos resultados evidenciaram que a evicção laboral sugerida pelo serviço de Dermatologia, concretizada pelo SSO através da emissão da ficha de inaptidão temporária, foi potencialmente benéfica.
O tratamento passa não só pela instituição da terapêutica, mas também pela adoção de medidas de higiene fundamentais, que foram transmitidas por escrito, juntamente com a prescrição, tal como recomendado na literatura4,5.
Os trabalhadores afetados só regressaram ao trabalho após a instituição da terapêutica, numa fase em que a possibilidade de potencial contágio seria improvável. A reavaliação desses colaboradores pelo SSO após a respetiva inaptidão temporária foi feita imediatamente após o período de ausência, o que tornou possível perceber a adesão terapêutica, e emitir a respetiva ficha de aptidão para reintegração laboral.
Para confirmar a erradicação da infeção, é imperativa a vigilância prolongada no tempo11. Após seis semanas desde o primeiro diagnóstico nosocomial, não foram comunicados novos casos em profissionais de saúde, pelo que se considerou o surto extinto.
CONCLUSÃO
A elevada suspeição é o melhor fator de diagnóstico precoce de escabiose; como tal os profissionais de saúde devem estar sensibilizados e informados em relação à doença, nomeadamente a sua epidemiologia e características clínicas. O Serviço de Saúde Ocupacional tem uma importância primordial, concluindo-se que uma avaliação precoce de potenciais trabalhadores infetados é um fator fundamental para a adoção de medidas concretas de controlo de um surto hospitalar. Para além de todas as medidas enunciadas e postas em prática, o controlo de um surto institucional de escabiose requer ainda um nível elevado de motivação, habilidade de comunicação e perseverança.
