Introdução

A Cardiologia de Intervenção é uma subespecialidade da Cardiologia dedicada ao estudo hemodinâmico invasivo / angiográfico da doença cardíaca e ao seu tratamento endovascular. As terapêuticas endovasculares surgiram muito depois da própria cirurgia cardíaca e cedo pretenderam dar resposta aos doentes inoperáveis, mas frequentemente evoluíram como tratamento de primeira linha. Ao longo das últimas décadas a Cardiologia de Intervenção tem contribuído para a maior abrangência e acessibilidade dos cuidados de saúde, e o seu impacto é bem visível na mudança da história natural de várias patologias cardíacas.

Uma história de sucesso na medicina moderna

O tratamento do enfarte agudo do miocárdio (EAM) é uma história de sucesso na resposta a uma doença que há 40 anos tinha uma mortalidade de 30% e que significava para muitos dos sobreviventes o fim da sua vida ativa.¹ Com a era da angioplastia coronária emergente passou a ser possível salvar miocárdio e preservar a função cardíaca, reduzindo a mortalidade para 5%-7%. Nos últimos 10 anos a adoção generalizada do acesso radial, em detrimento da artéria femoral, tornou a angioplastia ainda mais segura ao reduzir significativamente as complicações hemorrágicas. A própria experiência do doente alterou-se e passámos de uma doença estigmatizante para a dificuldade em justificar um internamento de pelo menos 3 a 4 dias de duração, pois muitos querem regressar ao seu quotidiano quase de forma imediata.

O choque cardiogénico - o próximo campo de batalha

Apesar do sucesso descrito, o EAM continua a ser uma doença mortal sobretudo quando se apresenta na sua forma mais grave - o choque cardiogénico. Mais surpreendente que os seus 40%-50% de mortalidade é o facto de esta pouco se alterar nos últimos 40 anos.²

O desenvolvimento dos dispositivos de assistência ventricular, como o ECMO e o Impella, trouxeram esperança a este campo, mas ainda nos encontramos numa fase de desenvolvimento da tecnologia, para a tornar mais segura; precisamos de compreender como integrar estes dispositivos numa estratégia terapêutica e sobretudo de mais investigação clínica e evidência que justifique a sua utilização sistemática nos doentes adequados. Esta complexidade necessita de uma resposta multidisciplinar e de instituições de elevada especialização. Atualmente é grande a motivação para que a próxima era - a da assistência ventricular, traga o sucesso que tem faltado ao tratamento do choque cardiogénico.

O novo mundo da doença coronária

Há 25 anos a intervenção coronária percutânea era sobretudo angiografia, angioplastia e implantação de stents metálicos. Os stents entretanto evoluíram para plataformas portadoras de fármacos antiproliferativos, como resposta à restenose de stent, e com melhores propriedades mecânicas, tendo uma entrega e implantação mais fácil e adequada, reduzindo assim a trombose

de stent.

Atualmente é a imagem intracoronária, com a utilização da ultrassonografia e a tomografia de coerência ótica, que nos abre campo para um estudo mais avançado da placa aterosclerótica e a possibilidade de otimizar a implantação do stent coronário, melhorando os resultados das intervenções. Para que toda esta informação possa ser integrada e utilizada durante o tempo útil da intervenção, surge agora também a inteligência artificial, já incorporada em algoritmos de decisão que começam a ajudar-nos na melhoria do resultado da implantação de stents coronários.³ Finalmente, depois de uma falsa partida com tecnologias que não vingaram, os stents absorvíveis vão ter uma segunda oportunidade nos próximos anos e esperamos que nos permita ultrapassar uma das limitações atuais, que é a pegada metálica dos stents convencionais e entrar num campo novo - a restauração coronária.

A Cardiologia de Intervenção está também no início do caminho para uma nova dimensão, literalmente - o da microcirculação. Desde há muito que um conjunto grande de doentes com queixas de angina e sem doença coronária nos vasos epicárdicos nos tem confundido e como resposta têm sido esquecidos. A evolução tecnológica permite atualmente o estudo funcional da arvore coronária com a utilização de guias que avaliam a pressão intracoronária. O estudo funcional começou por ser um precioso auxílio na avaliação do significado hemodinâmico das lesões coronárias, mas evoluiu para permitir também o estudo da disfunção da microcirculação. Este é um passo importante para o diagnóstico da doença da microcirculação coronária e para a seleção de doentes, sendo essencial para o desenvolvimento de tratamentos futuros.

A intervenção valvular percutânea

O que parecia impossível tornou-se o novo normal. A implantação percutânea de prótese valvular aórtica - a TAVI, substituiu a cirurgia cardíaca como primeira resposta nos doentes idosos, o grupo onde a estenose aórtica tem maior prevalência.⁴ A TAVI evita a esternotomia, não necessita de anestesia geral, permite internamentos de curta duração e uma recuperação rápida da atividade diária, pelo que a sua indicação facilmente extravasou o grupo inicial dos doentes inoperáveis. É provável que a evolução tecnológica das próteses percutâneas, e um melhor conhecimento sobre a sua durabilidade, permitam uma progressiva diminuição do limiar etário.

As válvulas auriculoventriculares, a mitral e a tricúspide, são anatomicamente mais complexas e o desenvolvimento das suas respetivas próteses percutâneas tem conhecido dificuldades. Contudo, poucos têm dúvidas que as soluções que estão a surgir não sejam já passos sólidos para que estas sejam uma realidade na prática clínica da próxima década. O que já faz parte do nosso arsenal terapêutico para o tratamento da insuficiência mitral e da insuficiência tricúspide, é a chamada terapêutica edge-to-edge, onde através de um sistema de entrega percutâneo são implantados dispositivos, semelhantes a clips, que aproximam os folhetos valvulares e diminuem o orifício regurgitante. Em doentes com insuficiência mitral funcional o estudo COAPT mostrou mesmo uma maior sobrevida nos doentes tratados com Mitraclip.⁵ Parte do foco da investigação atual está na correta seleção dos doentes, de forma a otimizar o impacto da intervenção.

Um papel na prevenção do avc

Uma das causas de acidente vascular cerebral (AVC) do jovem é a embolia paradoxal através do foramen ovale patente (FOP). O encerramento percutâneo desta comunicação interauricular previne a recorrência de novos eventos, e a evidência clínica mais recente estabeleceu de forma clara uma relação risco/benefício favorável ao procedimento em doentes selecionados.⁶

Esta é uma intervenção cuja referenciação tem crescido, e embora seja relativamente simples, tem o desafio de obrigar a uma execução com elevada proficiência e que garanta uma quase ausência de complicações graves nesta população de doentes jovens.

A Cardiologia de Intervenção contribui também para a redução do risco cardioembólico em doentes com fibrilhação auricular e contraindicação para anticoagulação pelo seu risco hemorrágico. Através do encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo é excluída a principal localização de trombos intra-auriculares, evitando assim a sua formação. Uma proteção semelhante à anticoagulação foi demostrada em vários ensaios clínicos.⁷ Apesar da evidência acumulada existem ainda barreiras a ultrapassar para vencer a sub-referenciação para este procedimento.

Conclusão

Descreveu-se uma parte considerável da atividade da Cardiologia de Intervenção e do seu potencial de desenvolvimento, mas sem a ambição de fazer uma listagem completa. É importante destacar que este percurso não é feito de forma isolada, mas com uma forte colaboração multidisciplinar e em equipa - o já institucionalizado Heart Team. O trabalho multidisciplinar necessita sempre da partilha de conhecimento e de experiências, ficando aqui este singelo contributo.