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Introdução
A maioria dos cuidados prestados à pessoa dependente em contexto de domicílio é assegurada pelo cuidador, que presta cuidados de forma não remunerada e é na maioria das vezes familiar da pessoa cuidada (Martins, Araújo, Peixoto, & Machado, 2016; Sequeira, Lange, Sousa, & Llano, 2018). Muitos destes cuidadores familiares referem sobrecarga elevada e percecionam negativamente o seu estado de saúde, sendo estes fatores de risco para desconforto emocional (Gratao et al., 2012).
Atualmente emergem preocupações crescentes com a saúde mental do cuidador familiar e a ansiedade que surge, em muitas situações, associada ao desempenho deste papel (Cottagiri & Sykes, 2019; Jácome, Figueiredo, Gabriel, Cruz, & Marques, 2014).
A evidência científica salienta o apoio psico-emocional como uma das necessidades do cuidador, assim como a aquisição de estratégias de coping eficazes, que permitam uma melhor integração do seu novo papel, sendo potenciadoras da resolução eficaz de problemas (Melo, 2020). Ao longo do tempo, a utilização de estratégias de coping bem-sucedidas, pode aumentar o sentido de resiliência e atenuar os efeitos negativos experienciados no papel de cuidador (Wilks, Little, Gough, & Spurlock, 2011). Atualmente, o Estatuto do Cuidador Informal, determinado pela Lei n.º 100/2019 de 9 de setembro, reconhece o direito do cuidador a cuidados de saúde mental, com vista ao seu bem-estar emocional.
A ansiedade dos cuidadores familiares parece estar associada às características quer dos cuidadores, quer da pessoa dependente (Cottagiri & Sykes, 2019; Jácome et al., 2014; Karabekiroğlu, Demir, Aker, Kocamanoğlu, & Karabulut, 2018; Zhao et al., 2021).
Torna-se pertinente estudar fatores que podem estar relacionados com a ansiedade do cuidador familiar, no sentido de antecipar e prevenir possíveis alterações emocionais do cuidador e consequentemente da pessoa cuidada, melhorando o desempenho do papel de cuidador.
O objetivo definido para este estudo foi: analisar a relação entre as variáveis sociodemográficas, sobrecarga e ansiedade do cuidador familiar da pessoa dependente.
Enquadramento/fundamentação teórica
Cuidar de uma pessoa com dependência é uma situação complexa e multidimensional e a transição para o papel de cuidador pode ser abrupta ou progressiva. Os cuidadores informais, de acordo com Martins et al. (2016) e com Sequeira et al. (2018), prestam cuidados de forma não remunerada, podendo executá-los na totalidade ou apenas parcialmente. No contexto do domicílio estes cuidados ficam habitualmente sob a responsabilidade de um familiar, sendo por isso usualmente designado de cuidador familiar.
O assumir deste papel e o desempenho das funções a este associado revela-se exigente, sendo possível que esta prestação de cuidados, ao longo do tempo, conduza a sobrecarga, tendo repercussões em várias esferas, quer ao nível da saúde, da vida social e familiar, da capacidade financeira, quer do dia-a-dia e da atividade profissional do cuidador. O impacto sentido por estes cuidadores conduz a inúmeros obstáculos e desafios, sendo frequente a emergência de um conjunto de exigências, que implicam a reorganização pessoal e familiar a diversos níveis, sentidos por vezes como uma sobrecarga (Martins et al., 2016; Sequeira et al., 2018). A sobrecarga é elevada em cuidadores familiares e estes percecionam negativamente o seu estado de saúde (Figueiredo & Sousa, 2008) e referem ainda desconforto emocional (Gratao et al., 2012), incluindo ansiedade (Delalibera, Presa, Barbosa, & Leal, 2015).
Os cuidadores têm, na opinião de Cottagiri e Sykes (2019), alto risco de desenvolver distúrbios psicológicos. Por sua vez, Cabral, Duarte, Ferreira, e Santo (2014) referem que associadas ao desempenho do papel de cuidador informal surgem, em algumas situações, perturbações mentais, nomeadamente a ansiedade.
Cuidadores de pessoas que sobreviveram a um acidente vascular cerebral mostraram taxas de prevalência de sintomas de ansiedade de 21.4% (Loh, Tan, Zhang, & Ho, 2017). Por sua vez, em cuidadores de pessoas com demência, a taxa de prevalência deste indicador é de 43.6% (Sallim, Sayampanathan, Cuttilan, & Chun-Man Ho, 2015).
As mulheres, comparativamente com os homens, apresentam níveis médios mais elevados de ansiedade (Apóstolo et al., 2011; Cottagiri & Sykes, 2019). Cuidadores com menor nível de inteligência emocional e mais velhos também demonstram maior ansiedade e stress (Cottagiri & Sykes, 2019). Relativamente à idade Apóstolo et al. (2011) e Min, Yu, Lee, e Chae (2013) referem que pessoas mais velhas apresentam maior ansiedade. Por sua vez, os sintomas que lhe são característicos não se parecem correlacionar com os anos de escolaridade (Min et al., 2013).
A ansiedade parece ser mais elevada quando os cuidadores residem com a pessoa cuidada, em comparação com aqueles que residem mais afastados, sendo esta menor em cuidadores que recebem suporte de outras pessoas no desempenho do seu papel (Karabekiroğlu et al., 2018).
De acordo com Pristavec (2019), quando os cuidadores relatam, predominantemente, benefícios do papel que desempenham, as pessoas de quem cuidam são menos propensas a tornarem-se ansiosas. Nesta perspetiva, aprofundar o conhecimento acerca das variáveis que conduzem à ansiedade dos cuidadores familiares, de forma a perceber como se podem melhorar as suas condições, pode trazer benefícios para ambos os elementos da díade de cuidados (Pristavec, 2019).
Metodologia
Para este estudo foi aplicada uma metodologia de investigação do tipo quantitativa, descritiva, correlacional e transversal, realizada com a população de cuidadores familiares de pessoa com dependência física e/ou declínio cognitivo no centro do país.
Para identificação e avaliação da dependência e/ou declínio cognitivo da pessoa cuidada foram utlizados o Índice de Barthel e o Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). Como instrumentos de recolha de dados relativos ao cuidador foram utilizados um questionário de avaliação das características sociodemográficas, a Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira et al., 2018; Zarit & Zarit, 1983) e a Escala de Ansiedade, Depressão e Stress-21 (EADS21) (Lovibond & Lovibond, 1995; Pais-Ribeiro, Honrado, & Leal, 2004).
A Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira, 2010; Zarit & Zarit, 1983) é constituída por 22 itens e avalia o grau de sobrecarga experimentada pelo cuidador. Cada item é pontuado de forma qualitativa e quantitativa: 1 - nunca; 2 - quase nunca; 3 - às vezes; 4 - muitas vezes; e 5 - quase sempre. A pontuação global que varia entre 22 e 110 e um valor mais elevado corresponde uma maior perceção de sobrecarga.
A EADS21 (Lovibond & Lovibond, 1995; Pais-Ribeiro et al., 2004) permite avaliar empiricamente a ansiedade, depressão e stress, em subescalas, segundo o modelo tripartido, em que os constructos são claramente distintos. A ansiedade reflete as ligações entre os estados persistentes de ansiedade e respostas intensas de medo. A escala é constituída por 21 itens com quatro possibilidades de resposta, tipo Likert, que avaliam a presença de sintomas na última semana: 0 - não se aplicou nada a mim; 1 - aplicou-se a mim algumas vezes; 2 - aplicou-se a mim muitas vezes; e 3 - aplicou-se a mim a maior parte das vezes. Os resultados da subescala de ansiedade são determinados pela soma dos sete itens que a compõem (2, 4, 7, 9, 15, 19 e 20), multiplicando por dois, e valores mais elevados de pontuação revelam um estado mais negativo. Neste estudo, para efeitos de tratamento estatístico, a variável ansiedade foi recodificada em: normal (0 a 7); e com ansiedade (superior ou igual a 8, esta englobando os estados leve, moderado, severo e extremamente severo).
Ambas as escalas estão traduzidas e validadas para a população portuguesa, com boas propriedades psicométricas, um alfa de Cronbach de 0.93 para a Escala de Sobrecarga do Cuidador (Sequeira et al., 2018) e de 0.74 para a subescala de ansiedade da EADS21 (Pais-Ribeiro et al., 2004).
Para a colheita de dados recorreu-se a uma amostra não probabilística, por redes ou “em bola de neve”, que incluiu 85 cuidadores familiares, inicialmente identificados em internamento hospitalar, onde eram prestados cuidados ao familiar dependente, que posteriormente referenciaram e contactaram outros participantes da comunidade que aceitaram integrar no estudo. Os critérios de inclusão da amostra foram: ter idade igual ou superior a 18 anos; ser cuidador familiar da pessoa dependente, há pelo menos 6 meses e ser o cuidador principal ou primário da pessoa dependente. Foram igualmente definidos como critérios de seleção relativamente à pessoa dependente de cuidados: possuir dependência física e/ou declínio cognitivo, há pelo menos 6 meses; ter idade igual ou superior a 18 anos e não ser residente em instituição de apoio a pessoas dependentes.
No momento da realização da colheita de dados, foram explicados ao cuidador familiar, a natureza e os objetivos do estudo. Foi solicitada a participação e assinatura do consentimento informado legal, onde se referia a finalidade do estudo, salvaguardando o anonimato e a confidencialidade, dando-lhe a opção de desistir a qualquer momento de colaborar no estudo, sem prejuízo para os seus direitos. Foi ainda pedido parecer para a realização do estudo à Comissão de Ética e ao Conselho de Administração de um hospital do centro do país.
Os dados recolhidos foram objeto de análise, utilizando o programa de tratamento estatístico Statistical Package for Social Science, versão 24, recorrendo à estatística descritiva e inferencial. Para a estatística inferencial foi usado o teste paramétrico t de Student e testes não paramétricos, como o Kruskal- Wallis e o U Mann-Whitney, sendo que estes últimos são testes menos potentes e foram utilizados quando os pressupostos para a aplicação dos testes paramétricos não estavam cumpridos (Shapiro-Wilk para testar a normalidade e Levine para testar a homogeneidade da variância). Os resultados foram considerados estatisticamente significativos se p<0.05.
Resultados
Através da análise dos dados obtidos verificou-se que a média de idade dos 85 cuidadores familiares foi de
51.97 anos, com um desvio padrão de 15.02 anos, variando entre a idade mínima de 19 ano e máxima de 75 anos.
A maioria dos participantes era do sexo feminino (92.9%), com idade entre 50 e 60 anos (36.5%), casado ou a residir em união de facto (64.7%) e apresentava escolaridade até ao terceiro ciclo (48.2%). Em relação à situação profissional os participantes eram maioritariamente desempregados (58.8%) e, no que se refere ao agregado familiar, residiam essencialmente no seio de uma família alargada (69.4%), constituída por marido, esposa, filhos e pessoas com outro grau de parentesco (cf. Tabela 1). Analisando a ansiedade dos cuidadores familiares (cf. Tabela 1) foi possível constatar que 38.8% dos cuidadores mostravam ansiedade, enquanto 61.2% não a apresentavam. Verificou-se ainda que 54.5% dos participantes com ansiedade tinham idade compreendida entre 50 e 60 anos e 46.2% dos participantes sem ansiedade tinham menos de 50 anos. Foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis para analisar a ansiedade do cuidador familiar face à idade. Do resultado obtido ressaiu que os cuidadores que detinham entre 50 e 60 anos eram os que revelavam valores mais elevados de ansiedade e os cuidadores com menor ansiedade tinham menos de 50 anos, com diferenças entre os grupos estatisticamente significativas (X2=7.564; p=0.023).
Relativamente ao sexo sobressaiu que, a maioria dos participantes que apresentava ansiedade (97.0%) era do sexo feminino (cf. Tabela 1). Procurando perceber em que medida o sexo discriminava a ansiedade foi realizado o teste de U Mann-Whitney. Verificou-se assim que a ordenação média era maior, no sexo masculino, na ansiedade, sem significância estatística para os resultados encontrados (U=225.5; p=0.841).
Quanto ao estado civil, 75.8% dos cuidadores com ansiedade são casados ou em união de facto (cf. Tabela 1). Foi realizado um teste t de Student, para verificar se a ansiedade era discriminada pelo estado civil do cuidador familiar. Foi possível notar pelos resultados obtidos que os casados ou em união de facto apresentavam índice médio mais elevado de ansiedade, sem diferenças estatisticamente significativas (t=-1.300, p=0.197).
No que respeita à escolaridade constatou-se que 48.5% dos participantes com ansiedade têm até ao terceiro ciclo de escolaridade, 33.3% têm o ensino secundário e 18.2% o ensino superior. Relativamente aos participantes que não manifestaram ansiedade, 48.1% têm até ao terceiro ciclo de escolaridade, 50.0% o ensino secundário e 1.9% o ensino superior (cf. Tabela 1). Com o propósito de analisar a ansiedade face à escolaridade aplicou-se o teste de Kruskal- Wallis. Os resultados obtidos salientaram que os cuidadores com ensino superior apresentavam maior ansiedade e os cuidadores com ensino secundário eram os que revelavam valores inferiores. As diferenças entre os grupos são estatisticamente significativas (X2=9.471; p=0.009).
Relativamente à situação profissional, 57.6% dos participantes com ansiedade eram desempregados e 42.4% empregados (cf. Tabela 1). Foi utilizado o teste t de Student, para verificar se a ansiedade era discriminada pela situação profissional do cuidador familiar. Observou-se pelos resultados obtidos que as pessoas empregadas apresentavam índice médio mais alto de ansiedade. O teste t indica-nos que não há diferenças estatisticamente significativas entre as variáveis (t=0.856, p=0.396).
Analisando a variável agregado familiar verificou-se que 60.6% dos participantes com ansiedade pertencia a uma família alargada e 39.4% a uma família nuclear (cf. Tabela 1). Realizou-se o teste de U Mann-Whitney para analisar em que medida o agregado familiar discriminava a ansiedade e verificou-se que as ordenações médias eram maiores na família nuclear, não existindo significância estatística entre os grupos (U=616.5; p=0.145).
Examinando a sobrecarga em função da ansiedade, verificou-se que 63.6% dos participantes com ansiedade apresentavam sobrecarga intensa, 27.3% sobrecarga ligeira e 9.1% não apresentavam sobrecarga. Após aplicação do teste de Kruskal-Wallis para analisar a ansiedade do cuidador familiar face à sobrecarga, salienta-se que os cuidadores com sobrecarga intensa eram os que revelavam maior ansiedade e, em sentido inverso, os cuidadores com sobrecarga ligeira eram os que apresentam menor ansiedade. Contudo as diferenças entre os grupos não são estatisticamente significativas (X2=0.868; p=0.282)
Discussão
Os resultados do presente estudo, embora limitados no que concerne à possibilidade da sua generalização, devido à dimensão e ao tipo de amostra utilizadas, evidenciam que a ansiedade está presente num número significativo de cuidadores familiares.
Neste estudo a amostra foi constituída por 85 cuidadores familiares, maioritariamente do sexo feminino, com idade média de 51.97 anos (desvio padrão de 15.02 anos) e na globalidade os cuidadores eram casados ou viviam em união de facto, tinham escolaridade até ao terceiro ciclo, características que se aproximam às de outras amostras estudadas (Cabral et al., 2014; Figueiredo & Sousa, 2008; Sequeira et al., 2018). Era, ainda, maioritariamente constituída por pessoas desempregadas, que residiam com família alargada, uma vez que habitualmente os cuidadores familiares se encontram sem atividade profissional o que é congruente com os trabalhos de Figueiredo e Sousa (2008) e Sequeira et al (2018).
A ansiedade encontrava-se presente em 38.8% dos cuidadores familiares deste estudo, enquanto 61.2% dos cuidadores não apresentavam ansiedade. Comparativamente com os resultados encontrados por Zhao et al. (2021) que, mais recentemente, verificaram que 36.2% dos cuidadores familiares principais apresentavam ansiedade, numa amostra de 1018 participantes.
Após análise inferencial, verificou-se que os cuidadores familiares que apresentaram maior ansiedade, com diferenças estatisticamente significativas, tinham idade entre os 50 e os 60 anos e como escolaridade o ensino superior. Estes resultados diferem dos resultados encontrados, por outros autores, nomeadamente Apóstolo et al. (2011) e Min et al. (2013) cujos estudos apontam que, pessoas mais velhas apresentem maior ansiedade, assim como alguns estudos realizados em amostras de cuidadores familiares, como os Cabral et al. (2014) e Cottagiri e Sykes (2019) que apontam para o aumento da ansiedade com o aumento da idade. Também não congruentes com os resultados deste estudo está o estudo de Cabral et al. (2014) que refere existirem diferenças estatisticamente significativas entre cuidadores com menor escolaridade e que os que possuem ensino secundário e superior sendo que, os cuidadores com menos escolaridade apresentam maior nível de ansiedade. No entanto, outros autores verificaram que os anos de escolaridade não se correlacionam com sintomas de ansiedade (Min et al., 2013).
Os cuidadores familiares casados ou que residiam em união de facto apresentavam índices mais elevados de ansiedade e este resultado, embora sem significância estatística, poderá ser justificado pelo facto de a grande maioria dos cuidadores serem mulheres, que, para além dos cuidados informais que prestam, também têm de assumir funções domésticas e/ou cuidados aos filhos.
Relativamente ao sexo, situação profissional e agregado familiar, os cuidadores com maior ansiedade eram do sexo masculino, empregados e pertenciam a uma família nuclear, mas estes resultados não se revelaram estatisticamente significativos. No que se refere ao sexo, os diferentes estudos apontam para resultados distintos dos nossos, uma vez que afirmam que pessoas do sexo feminino apresentam maior nível de ansiedade, alguns com diferenças significativas (Apóstolo et al., 2011; Cabral et al., 2014; Cottagiri & Sykes, 2019), outros sem diferenças significativas (Min et al., 2013). De forma diferente ao que acontece em relação ao sexo, relativamente ao estado civil, há alguma discordância entre resultados de outros estudos, nomeadamente o estudo de Cabral et al. (2014) que aponta para que a ansiedade seja maior em cuidadores solteiros, divorciados ou viúvos, enquanto o estudo de Min et al. (2013) refere que, a ansiedade é maior em pessoas casadas, ambos sem diferenças estatísticas significativas. Também não corroborando os resultados deste estudo, Cabral et al. (2014) referem que cuidadores desempregados e reformados tem maior ansiedade, mas também sem diferenças estatisticamente significativas.
Analisando a ansiedade em função da sobrecarga, verificou-se, que os cuidadores familiares que apresentavam sobrecarga intensa foram os que revelam maior ansiedade e, os cuidadores com sobrecarga ligeira apresentaram menor ansiedade. As diferenças entre os grupos não foram, no entanto, estatisticamente significativas. Estes resultados são congruentes com estudos que evidenciaram que quanto maior a sobrecarga percebida, maiores os níveis de ansiedade manifestados, com significância estatística (Cabral et al., 2014). Por outro lado, o nível de sobrecarga em conjunto com outros fatores é preditor dos níveis de ansiedade dos cuidadores (Karabekiroğlu et al., 2018), mostrando a importância da redução da sobrecarga, associada a outros fatores, para a manutenção da saúde mental dos cuidadores familiares.
Conclusão
Na amostra analisada, a idade e a escolaridade do cuidador familiar da pessoa dependente parecem estar relacionadas com a sua ansiedade. Por sua vez o sexo, estado civil, situação profissional, agregado familiar e sobrecarga não parecem relacionar-se com a ansiedade do cuidador familiar. Estes resultados carecem da realização de estudos com amostras mais robustas para a sua verificação.
Dado as limitações encontradas com a amostra utilizada neste estudo, em investigações futuras seria pertinente ampliar a dimensão da amostra estudada, para além de se considerar a integração de cuidadores familiares com experiência inferior a 6 meses, pois os níveis de ansiedade poderão ser diferentes, no sentido de se poderem efetuar generalizações mais sustentadas. Em estudos futuros, seria pertinente verificar a existência de um cuidador secundário, o que dará para perceber se existe algum apoio mais efetivo ao cuidador familiar, ao invés de considerar apenas a analise da variável "dimensão do agregado familiar". Seria igualmente importante estudar grupos de cuidadores familiares em particular, por exemplo, de pessoas com demência ou em situação paliativa, para se conhecer esta população de forma mais detalhada e sustentar intervenções específicas em função das diferentes alterações encontradas.
Como implicação para a prática, dado que a ansiedade do cuidador também pode ter repercussões na pessoa dependente, estes dados podem contribuir para que os profissionais de saúde, particularmente os enfermeiros pela proximidade que estabelecem com a população, estejam mais atentos, monitorizando os cuidadores que têm maior probabilidade de desenvolver ansiedade, e intervindo precocemente no sentido da prevenção e promoção da saúde mental dos cuidadores familiares, cuidando também de quem cuida, por exemplo promovendo a aquisição de estratégias de coping e a capacidade de gestão de emoções, e identificando e fortalecendo fatores de proteção/resiliência.
Os enfermeiros, ao aprofundarem os seus conhecimentos acerca dos fatores que estão relacionados com a ansiedade do cuidador familiar da pessoa dependente conseguem, mais facilmente, atuar no exercício das suas funções, no sentido da promoção da saúde mental e prevenção de
transtornos emocionais que decorrem do desempenho do papel inerente à prestação de cuidados. Assim torna-se fundamental desenvolver projetos que sensibilizem os enfermeiros e restantes profissionais de saúde para o problema da ansiedade do cuidador familiar e para a importância da sua monitorização.
