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INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode ser definido como uma doença cardiovascular causada pela interrupção do fornecimento de sangue no cérebro, havendo uma diminuição ou ausência do aporte de oxigénio e nutrientes, originando lesões no tecido cerebral.1
O AVC tem uma prevalência alta a nível mundial.2 Esta patologia é a segunda causa de morte a nível mundial, responsável por cerca de 5,7 milhões de mortes, o equivalente a 9,9% de todas as mortes.1
A incidência de AVC, ajustada à população padrão mundial da Organização Mundial de Saúde (OMS), variou de 76 por 100.000 habitantes por ano na Austrália (2009-10) a 119 por 100.000 habitantes por ano na Nova Zelândia (2011-12).3 A incidência de AVC aumentou em todo o mundo, tanto em homens como em mulheres de todas as idades.4
No início do século XXI, a incidência de AVC, padronizada pela idade na Europa variou de 95 a 290/100.000 por ano, com taxas de mortalidade mensal que variou entre 13 a 35%.5
Em Portugal entre 1990 e 2012 verificou-se um aumento da taxa de incidência de AVC de 265,1/105 para 343,7/105.6
Em 2015, registaram-se em Portugal 11778 mortes devido a Doenças cerebrovasculares. Por sexo, observaram-se 5057 óbitos de homens e 6721 de mulheres.7
Além da elevada taxa de mortalidade, esta condição clínica assume-se como sendo uma das principais causas de morbilidade, com elevados encargos a nível social e económico, uma vez que, apenas 10% dos sobreviventes de AVC recuperam quase na totalidade, 25% recuperam com sequelas mínimas, 40% ficam com deficiência moderada a grave, necessitando de cuidados especializados, 10% precisam de cuidados a longo prazo necessitando de institucionalização e 15% morrem após o episódio de AVC.8 Nesta ótica, a pessoa após AVC, fica com algumas funções alteradas, com implicações na atividade e participação e consequentemente na sua funcionalidade, nomeadamente no que se refere a atividade de vida diária básicas, instrumentais e sociais. A CIF apresenta um quadro conceptual que permite analisar a funcionalidade da pessoa nestas condições.
A CIF resultou da revisão da anterior Classificação Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH), versão experimental publicada em 1980 pela OMS. Em 2001, a OMS propôs uma atualização ao antigo modelo, tendo criado a CIF.9 Este novo modelo tem como objetivo geral, proporcionar uma linguagem unificada e padronizada assim como uma estrutura de trabalho para a descrição da saúde e de estados relacionados com a saúde. A CIF inclui todos os aspetos da saúde humana e alguns componentes relevantes para a saúde, relacionados com o bem-estar e descreve-os em termos de domínios de saúde e domínios relacionados com a saúde. Esses domínios descrevem mudanças nas funções fisiológicas e estruturas do corpo, descrevendo a capacidade que uma pessoa, com uma determinada condição de saúde, tem para influenciar o seu ambiente e o seu desempenho.9
Trata-se de uma classificação muito extensa, o que poderá ser um dos motivos para a sua pouca utilização na prática clínica, assim a OMS e os seus colaboradores, têm desenvolvido listas de códigos mais pequenos os designados Score Set. Os Score Set surgem de vários processos, que requerem várias etapas e continuam em processo de desenvolvimento e estudo, com o objetivo de facilitar a sua aplicabilidade na prática clínica, na investigação e gestão de serviços.10-11
Desta forma, pretende-se agilizar a avaliação da pessoa com AVC, uma vez que, ao invés de se avaliarem todos os aspetos da sua funcionalidade, avaliam-se as categorias que são mais significativas para elas. A seleção dos códigos para a elaboração do Score set baseado na CIF servirá como padrão mínimo para a avaliação e documentação da funcionalidade e saúde em estudos clínicos, encontros clínicos e avaliação multiprofissional abrangente.11
O tema Score Set AVC baseado na CIF foi escolhido pela sua prevalência atual que lhe confere especial importância na área de atuação da enfermagem de reabilitação. Assim, o presente estudo tem como objetivo, identificar o Score Set baseado na CIF mais adequado para avaliação da funcionalidade e aspetos relacionados com a saúde da pessoa com AVC.
MÉTODO
Optou-se por realizar uma Revisão Sistemática da Literatura (RSL), uma vez que se pretende responder a uma pergunta claramente formulada utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes e recolher e analisar dados de estudos incluídos na revisão.12 Com esta metodologia as estratégias utilizadas diminuem os enviesamentos na seleção dos artigos e, tendo por base uma questão bem delineada, sintetizam os resultados dos estudos primários numa determinada área.13
Para uma análise de toda a evidência disponível e, de forma a perceber se uma prática é eficaz ou não, é necessário seguir diversas etapas: 1. Elaboração da pergunta de pesquisa; 2. Pesquisa na literatura; 3. Seleção dos artigos; 4. Extração dos dados; 5. Avaliação da qualidade metodológica; 6. Síntese dos dados; 7. Avaliação da qualidade das evidências; e 8. Redação e publicação dos resultados.14
A pergunta de investigação, foi elaborada segundo as recomendações do Joanna Briges Institute (JBI)15 a partir da estratégia PICo16 (Population, Interest phenomenon, Context). Cada dimensão do PICo contribuiu para a definição de critérios de inclusão, nomeadamente Population (P) Pessoa com AVC; Interest phenomenon (I) Score set CIF; Context (Co) Comunidade. Qual o Score Set baseado na CIF mais adequado para a pessoa com AVC na comunidade?
Como forma de exclusão dos estudos, os critérios utilizados foram, outra língua que não o inglês, espanhol, português, excluíram-se, ainda, estudos referentes a crianças, que não sejam facultados textos integrais, estudos que não abordem o tema a CIF em pessoas com AVC e por fim, artigos que apresentem critérios de qualidade inferior a 75%, nas grelhas JBI.15
A pesquisa foi efetuada, de 19 de outubro a 19 de novembro de 2017, nas bases de dados Medline, SciELO, biblioteca virtual em saúde, EBSCO, Ordem dos Enfermeiros e Direção Geral de Saúde, sendo incluídos artigos e livros publicados entre 2013 e 2017.
Os descritores foram validados nas plataformas, de Descritores Ciências da Saúde (DeSC) e Medical Subject Headings 2017 (MeSH), tendo sido utilizada uma equação booleana na pesquisa, ((International Classification of Functioning, Disability and Health) OR (ICF)) AND (Stroke).
Após o delineamento da estratégia, foram realizadas as pesquisas e seleção de artigos de acordo com as indicações das recomendações da PRISMA17 (Figura I).
Os resultados foram obtidos através da leitura do título, depois do resumo e posteriormente, do texto integral. Para uma maior credibilidade do estudo, os resultados foram confrontados e apurada a concordância entre os investigadores.
RESULTADOS
Dos 11 artigos analisados, três foram publicados em 2013,18-20 três em 2014,21-23 três em 2015,24-26,um em 201610 e um em 201727.
Quanto aos países de origem incluem-se o Brasil,18,20,27 EUA,21 Suécia,19,22 Espanha,24 Alemanha 26 China 10,23 e Finlândia25 .
As amostras utilizadas nos estudos analisados variaram entre 1218 e 22710 pessoas com diagnóstico de AVC.
Os estudos analisados são estudos quantitativos descritivos10,19,20-21,23-27 e estudos qualitativos,19,22 com nível de evidência III.
Após análise dos diferentes artigos, identificaram-se os seus objetivos, o seu nível de evidência e agruparam-se os códigos CIF mencionados em cada artigo (Quadro 1).
Quadro 1 Sistematização da informação fornecida pelos artigos
| Autor/ Ano/País | População (Amostra) | Objetivos | NE | Códigos Categorias CIF |
|---|---|---|---|---|
| Campos et al. (2013), Brasil18 | 12 pessoas com AVC | Comparar os instrumentos de avaliação do sono, cognição e função com a CIF em pessoas com AVC | III | Funções do Corpo - b110, b114, b117, b134, b140, b144, b156, b164, b167, b176, b180, b210, b310, b320, b510, b525, b620, b710, b730, b760, b770 Atividade e Participação d115, d160, d166, d170, d172, d175, d210, d230, d310, d345, d410, d420, d430, d440, d445, d450, d455, d465, d510, d520, d530, d540, d550, d570 |
| Paanalahti, et al. (2013), Suécia19 | 22 pessoas com diagnostico prévio de AVC. | Aplicar e compreender o código CIF em pessoas, a viver numa comunidade, que sobreviveram ao AVC. | III | Funções do corpo - b110, b126, b130, b134, b140, b144, b152, b164, b167, b210, b215, b260, b265, b270, b280, b310, b320, b330, b410, b455, b510, b525, b640, b710, b715, b730, b735, b740, b755, b760, b770 |
| Riberto, et al. (2013) Brasil 20 |
132 pessoas com AVC em 3 instituições de saúde brasileiras. | Validar um conjunto de códigos CIF para AVC, verificando a frequência dos problemas em cada individuo. | III | Funções do corpo - b110, b114, b117, b126, b130, b134, b140, b144, b147, b152, b156, b160, b164, b167, b172, b176, b180, b210, b215, b230, b235, b240, b265, b270, b280, b310, b320, b330, b340, b410, b415, b420, b430, b435, b440, b450, b455, b510, b515, b525, b530, b535, b540, b545, b550, b620, b630, b640, b710, b715, b730, b735, b740, b750, b755, b760, b770, b810 Estruturas do corpo - s110, s410, s720, s730, s750 Atividade e Participação - d115, d120, d130, d135, d155, d160, d166, d170, d172, d175, d117, d210, d220, d230, d240, d310, d325, d330, d335, d345, d350, d360, d410, d415, d420, d430, d440, d445, d450, d455, d460, d465, d470, d475, d510, d520, d530, d540, d550, d560, d570, d620, d630, d640, d710, d750, d770, d845, d850, d860, d870, d910, d920, d930, d940 Ambiente - e110, e115, e120, e125, e135, e150, e155, e165, e210, e240, e250, e310, e315, e320, e325, e340, e355, e360, e410, e415, e420, e425, e440, e450, e455, e460, e465, e515, e525, e535, e540, e550, e555, e570, e575, e580, e590 |
| Beninato, Parikh & Plummer, (2014), EUA 21 | 43 pessoas com o diagnostico prévio de AVC. | Analisar a “Strock Impact Scale - 16” em relação indivíduos com historias de quedas. | III | Funções do corpo - b525, b620 Atividade e Paticipação - d415, d510, d530, d420, d450, d455, d430, d540, d640, d620 |
| Paanalahti, et al. (2014) Suécia22 | 22 pessoas com diagnostico prévio de AVC. | Validar um conjunto de códigos CIF, para os problemas relacionados com a vida diária, em pessoas com AVC. | III | Funções do corpo - b110, b114, b117, b126, b130, b134, b140, b144, b152, b160, b164, b172, b176, b180, b210, b215, b220, b240, b260, b265, b270, b280, b320, b330, b410, b420, b435, b455, b510, b530, b550, b710, b730, b735, b740, b760, b765, b770, b780, b830 Estruturas do corpo - s110, s410, s730, s750 Atividade e Participação - d110, d155, d160, d166, d170, d172, d175, d177, d210, d220, d230, d240, d310, d325, d330, d345, d350, d360, d410, d415, d420, d430, d440, d445, d450, d455, d460, d465, d470, d475, d510, d520, d530, d540, d550, d560, d570, d620, d630, d640, d710, d750, d760, d850, d855, d910, d920 |
| Wang et al. (2014) China23 | 208 pessoas com AVC | Verificar a viabilidade e a validade do conteúdo CIF descrevendo os aspetos relevantes das funções do corpo e fatores ambientais em pessoas que sofreram AVC. | III | Funções do corpo - b110, b114, b117, b126, b130, b134, b140, b144, b152, b156, b164, b167, b172, b176, b180, b210, b215, b260, b265, b270, b280, b310, b320, b330, b410, b415, b420, b455, b510, b525, b620, b640, b710, b715, b730, b735, b740, b750, b755, b760, b770 Estruturas do Corpo - s110, s410, s720, s730, s750 Atividade e Participação - d115, d155, d160, d166, d170, d172, d175, d210, d220, d230, d240, d310, d315, d325, d330, d335, d345, d350, d360, d410, d415, d420, d430, d440, d445, d450, d455, d460, d465, d470, d475, d510, d520, d530, d540, d550, d570, d620, d630, d640, d710, d750, d760, d770, d845, d850, d855, d860, d870, d910, d920, Ambiente - e110, e115, e120, e125, e135, e150, e155, e165, e210, e310, e315, e320, e325, e340, e355, e360, e410, e420, e425, e440, e450, e455, e460, e510, e525, e535, e540, e550, e555, e570, e575, e580, e590 |
| Benito García, et al. (2015) Espanha24 | 24 pessoas com AVC | Avaliar a eficácia do programa de reabilitação baseado no conceito de Bobath. | III | Funções do Corpo - b7302, b4500, b4501, b4502, b4503 |
| Tarvonen-Schröder, et al. (2015). Finlandia 25 |
62 pessoas com AVC | -Comparação entre a MIF e a CIF na avaliação da capacidade e desempenho da pessoa com AVC. | III | Atividade e Participação - d330, d530, d450, d550 |
| Ottiger et al. (2015), Alemanha 26 | 102 pessoas com AVC | Desenvolver e avaliar a confiabilidade e a validade de uma escala - LIMOS; Avaliar a correlação entre LIMOS e MIF. |
III | Atividade e Participação - d510, d598 |
| Chen et al. (2016). China10 | 227 pessoas com AVC | Investigar como a experiência em avaliação CIF nos profissionais, determina a fiabilidade da mesma. | III | Funções do Corpo - b110, b114, b140, b144, b167, b730 Estruturas do corpo - S110, S730 Atividade e Participação - d310, d330, d450, d510, d530, d540, d550 Ambiente - e310, e355, e580 |
| Santana & Chun (2017), Brasil27 | 50 pessoas, maiores de 18 anos, com diagnóstico de AVC | Avaliar e classificar aspetos de linguagem, funcionalidade e participação de pessoas com AVC com base na CIF | III | Funções do Corpo - b114, b144, b167, b176, b230, b310, b320, b330 Atividade e participação - d160, d310, d315, d325, d330, d345, d350, d360, d450, d750, d760, d860, d910, d920 |
Após a análise dos 11 artigos verifica-se que são mencionados 160 códigos CIF divididos pelas Funções do Corpo (53 códigos, 33%), Atividades e Participação (61 códigos, 38%), Fatores Ambientais (40 códigos, 25%) e Estruturas do Corpo (6 códigos, 4%).
Foram selecionados os códigos com uma frequência ≥ a 50% e identificados um total de 21 códigos, dos quais 6 códigos (29%) relativos à componente Funções do Corpo, 13 códigos (61%) relativos à componente Atividades e Participação, 2 códigos (10%) referentes à componente Fatores Ambientais.
Numa análise comparativa da totalidade dos códigos obtidos, com os códigos com frequência ≥ a 50%, podemos concluir que as Funções do Corpo e as Atividades e Participação são as categorias com maior evidência, tendo uma percentagem de 33% e 38%, respetivamente. No que concerne, aos códigos com frequência ≥ a 50%, verificou-se que as Atividades e Participação (61%) têm uma evidência superior às funções do corpo (29%). Relativamente, aos Fatores Ambientais e Estruturas do Corpo mantiveram-se comotendo menos evidência no doente com AVC, tanto na totalidade dos artigos como nos ≥ a 50% (Quadro 2).
Quadro 2 Frequência de ocorrência de códigos
| Total de artigos analisados | Artigos analisados > ou = 50% | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Componentes | Número de artigos | Nº de códigos utilizados | % de códigos utilizados | Nº de códigos utilizados | % de códigos utilizados | |
| Funcões do Corpo | 11 | 53 | 33% | 6 | 29% | |
| Atividades e participação | 11 | 61 | 38% | 13 | 61% | |
| Fatores ambientais | 11 | 40 | 25% | 2 | 10% | |
| Estruturas do corpo | 11 | 6 | 4% | 0 | ||
O core set proposto para as pessoas com AVC apresenta vinte e um códigos principais. Na componente funções do corpo tem seis códigos b144 Funções da memória, b730 Funções da força muscular, b114 Funções da orientação, b140 Funções da atenção, b167 Funções mentais da linguagem, b320 Funções da articulação.
Na componente Atividades e Participação são evidenciados 13 códigos, d450 andar, d510 Lavar-se, d530 Cuidados relacionados com os processos de excreção, d330 Falar, d540 Vestir-se, d550 Comer, d160 Concentrar a atenção, d310 Comunicar e receber mensagens orais, d345 Escrever mensagens, d410 Mudar posição básica do corpo, d420 Auto transferências, d430 levantar e transportar objetos e d455 deslocar-se.
Na componente Fatores Ambientais são evidenciados 2 códigos, e355 Profissionais de Saúde, e580 Serviços, Sistemas e Políticas relacionados com a saúde (Quadro 3).
Quadro 3 Score Set CIF AVC
| Componentes | Códigos e Categorias | (n) | Percentagem % | |
|---|---|---|---|---|
| Funções do Corpo | b144 | Funções da memória | 7 | 64% |
| b730 | Funções da força muscular | 6 | 55% | |
| b114 | Funções da orientação | 6 | 55% | |
| b140 | Funções da atenção | 6 | 55% | |
| b167 | Funções mentais da linguagem | 6 | 55% | |
| b320 | Funções da articulação | 6 | 55% | |
| Atividades e Participação | d450 | Andar | 9 | 82% |
| d510 | Lavar-se | 8 | 73% | |
| d530 | Cuidados relacionados com os processes de excreção | 8 | 73% | |
| d330 | Falar | 7 | 64% | |
| d540 | Vestir-se | 7 | 64% | |
| d550 | Comer | 7 | 64% | |
| d160 | Concentrar a atenção | 6 | 55% | |
| d310 | Comunicar e receber mensagens orais | 6 | 55% | |
| d345 | Escrever mensagens | 6 | 55% | |
| d410 | Mudar posição básica do corpo | 6 | 55% | |
| d420 | Auto transferências | 6 | 55% | |
| d430 | Levantar e transportar objetos | 6 | 55% | |
| d455 | Deslocar-se | 6 | 55% | |
| Fatores Ambientais | e355 | Profissionais de Saúde | 6 | 55% |
| e580 | Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde | 6 | 55% | |
DISCUSSÃO
Nesta RSL foram incluídos 11 artigos em nove apresentam desenhos que se enquadram numa abordagem quantitativa. Os desenhos dos estudos são heterogéneos o que pode limitar os resultados deste estudo.
Conseguiu-se identificar o score set mais frequentemente utilizado nos estudos realizados em pessoas com AVC.
De salientar, que as estruturas do corpo não têm evidência no score set, uma vez que não há nenhum código com percentagem ≥ a 50%, assim sendo, parece que os profissionais de saúde que cuidam de pessoas com AVC valorizam mais as Funções do Corpo e as Atividades e Participação, em detrimento das Estruturas do Corpo.
Os resultados obtidos nesta RSL vêm corroborar os obtidos por Geyh e colaboradores28 uma vez que, tal como no score set aqui apresentado (quadro 3), a maior evidência recai sobre as Funções do Corpo e as Atividades e Participação. No entanto, estes autores28 evidenciam dois códigos nas estruturas do corpo, s730 Estrutura do Membro Superior e s110 Estrutura do Cérebro, que mesmo não sendo contempladas no score set desta RSL, são os códigos com maior percentagem (47% e 36%, respetivamente) dentro das Estruturas do Corpo, acompanhado pelo código s750 Estrutura do membro inferior (36%).
Num estudo realizado na Suécia29 as funções mais afetadas após 6 meses foram: b130 Funções de energia e condução, b144 função memória, b455 funções de tolerância ao exercício, b730 força muscular, b740 funções de resistência muscular, e as b770 funções do padrão de marcha. A nível da atividade e participação os códigos CIF mais frequentemente apontados foram: d630 preparação de refeições, d640 realização de tarefas doméstica, d920 recreação e lazer. Pelo menos 50% das pessoas após AVC apresentavam problemas no trabalho, nomeadamente, d220 tarefas múltiplas, d440 uso movimentos finos da mão, d450 marcha e d460 deslocar-se em diferentes locais.
Esta RSL corrobora os resultados encontrados em outros estudos realizados antes de 201328,0 em que se destacaram na dimensão das funções do corpo, as funções de orientação, memória e atenção, linguagem e força muscular; nas atividade e participação, as principais áreas referidas foram andar, lavar-se, falar, vestir-se, comer, comunicar e receber mensagens orais e escrever mensagens; e na dimensão ambiente foi referido profissionais de saúde, assim com, os serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde. Além disso, no estudo de Seyh e colaboradores28 a nível da dimensão ambiente, abordam a família imediata (e310) e nas estrutura do corpo referem o cérebro (s110).
Como limitações deste estudo, consideramos a heterogeneidade dos desenhos dos estudos incluídos e o facto de um dos critérios de inclusão ser a disponibilidade de textos integrais.
As funções do corpo são as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (CIF) que, mesmo que as estruturas do corpo estejam alteradas devido a sequelas de AVC, a pessoa consegue, através de um programa de reabilitação, ultrapassar estas mudanças e adquirir capacidades para reconstruir a sua autonomia e independência. Por esta razão, mesmo que a pessoa tenha uma alteração num órgão ou membro (Estruturas do Corpo), o mais importante é a sua independência e a capacidade de executar tarefas e mantê-lo envolvido nas suas atividades do quotidiano (Atividades e Participação). Estas atividades estão relacionadas com as atividades básicas e instrumentais de vida diária,31 em que o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação tem uma intervenção importante na capacitação da pessoa através do ensino, instrução e treino de atividades de vida diária.32
Implicações para a prática
Com esta RSL, foi possível aumentar o conhecimento em enfermagem, bem como contribuir para a simplificação da avaliação da funcionalidade das pessoas após AVC, uma vez que se evidenciaram os códigos CIF mais utilizados, identificando, assim, o Score Set CIF para esta população específica. Em futuras investigações recomenda-se a realização da validação de conteúdo por um painel de enfermeiros de reabilitação (técnica de Delphi)28 e posteriormente a validação clínica30 de modo a verificar a adequação do score set da CIF que permita a descrição da saúde e de estados relacionados com a saúde, nomeadamente a funcionalidade de pessoas após AVC.
Na implementação e operacionalização da CIF deve-se desenvolver medidas baseadas na CIF e elaborar manuais detalhados sobre a avaliação e preenchimento de modo a garantir a fiabilidade inter-avaliador.33
CONCLUSÕES
Nesta RSL, foram analisados 11 estudos onde se identificaram 160 códigos da CIF utilizados para classificar e avaliar as características de pessoas após AVC.
Após a análise da totalidade dos códigos, foram selecionados os códigos evidenciados mais de 50%, o que perfizeram uma totalidade de 21, distribuídos pelas categorias Funções do Corpo, Atividades e Participação e Fatores Ambientais, constituindo, desta forma, o score set para doentes com AVC.
Considera-se importante a introdução desta informação na prática dos enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação, uma vez que as classificações e linguagens padronizadas descrevem e organizam os dados, de forma evidenciarem os ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação
