INTRODUÇÃO

A Medicina Intensiva, é uma especialidade multidisciplinar e interprofissional, que está orientada para o cuidado e tratamento de pessoas, com ou em risco de desenvolver disfunção orgânica aguda, que implique risco de vida. Recorre a um conjunto de tecnologias de suporte à falência de vários sistemas corporais, particularmente, os sistemas pulmonar, cardiovascular e renal¹.

Nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), o desmame da Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) é uma preocupação dos profissionais responsáveis pelos cuidados ao doente crítico. Cada vez que um Desmame Ventilatório (DV) é atrasado, os custos e o risco de complicações provenientes da VMI aumentam. Noutra perspetiva, um DV prematuro, também pode colocar em causa a segurança do doente e aumentar o risco de reintubação. O tempo gasto neste procedimento, é responsável por 40% do tempo total do doente que está sob suporte ventilatório. Daí ser essencial otimizar o desmame da ventilação mecânica invasiva².

Para que o doente tenha condições de efetuar o DV adequado, é necessário que este apresente: nível de consciência, grau de colaboração, estabilidade hemodinâmica, boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de insuficiência coronária descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica. Além disso, deverá ter adequadas trocas gasosas [PaO₂(Pressão Parcial de Oxigênio) > 60 mmHg com FiO₂(Fração Inspirada de Oxigênio) < 0,4 e PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva) ≤ 5 a 8 cmH₂O], ser capaz de iniciar os esforços inspiratóriose evidenciar capacidade de mobilizar e eliminar as secreções³.

Uma forma de facilitar o DV ou evitar a falha deste, em doentes que requerem uma ventilação mecânica prolongada (VMP), é o uso da traqueostomia. Esta, para além de diminuir as complicações associadas à presença de um tubo endotraqueal de forma prolongada (pneumonia associada ao ventilador, sinusite, danos na traqueia e laringe), permite um acesso mais eficaz às vias aéreas e diminui a resistência destas; facilita o acesso mais eficaz e a eliminação de secreções brônquicas; reduz o trabalho respiratório e diminui a resistência das vias aéreas; melhora o conforto do doente, diminuindo a necessidade de sedação e promove a continuidade de cuidados dentro e fora da UCI⁴.

O desmame de doentes traqueostomizados, de uma VMP, não se traduz apenas num desafio, mas também em grandes custos financeiros, estando associada a mortalidade e morbilidade significativas, que aumentam com o período de VMI. Estes doentes, representam 6-10% de todos aqueles que estão ventilados, consumindo 37 a 50% dos recursos de uma UCI⁵.

Mais recentemente, foi desenvolvida uma tecnologia que permite fornecer ao doente oxigénio, a partir de um sistema de alto fluxo por meio de cânula nasal, como meio alternativo à oxigenoterapia convencional. Esta foi denominada de Oxigenoterapia de Alto Fluxo por Cânula Nasal (ONAF), amplamente aceite, melhorando a hipóxia e o prognóstico dos doentes com Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxémica (IRAH)². Fornece ao doente concentrações de oxigénio mais elevadas, que as técnicas convencionais de oxigenoterapia⁶. Tem sido utilizada no período pós-extubação em doentes ventilados e após cirurgia cardiotorácica. Para além do fornecimento por cânula nasal, esta técnica de alto fluxo, pode ser implementada através de traqueostomia, assumindo a designação de Oxigenoterapia de Alto Fluxo por Traqueostomia (OTAF)⁷.

A ONAF, tem sido associada à menor necessidade de entubação endotraqueal, baixa mortalidade e à redução do risco de admissão e tempo de permanência nas UCI, baixas taxas de reintubação por IRAH e redução de complicações relacionadas com a VM⁶. Fisiologicamente, esta aumenta o volume pulmonar expiratório final, devido à geração de pressão positiva dependente dos fluxos utilizados. O alto fluxo contínuo (até 60l/min), com um FiO₂que pode variar de 21 a 100%, por sua vez, promove a eliminação do dióxido de carbono das vias respiratórias superiores, reduzindo o espaço morto anatómico e o trabalho respiratório. A própria humidificação (44 mg H₂O/l) e aquecimento (entre 31 e 37°C) ativos e a interface confortável, melhoram o desconforto provocado pela secura das vias aéreas. Esta humidificação aumenta o conteúdo de água do muco, facilitando assim a remoção das secreções, evitando simultaneamente a dissecação e lesão epitelial, com o consequente aumento do conforto para o doente⁸.

Frequentemente utilizada nos últimos anos e com sucesso no desmame de doentes sob VMI, a ONAF tem-se mostrado mais eficaz, quando comparada, com a oxigenoterapia convencional e com a Ventilação Não Invasiva (VNI)⁴. Embora mais recentemente, a OTAF já mostrou que melhora o trabalho respiratório, que constitui um auxilio à ventilação e oxigenação, podendo ser útil no DV⁹. No entanto, faltam ainda evidências seguras acerca do seu contributo por traqueostomia, de forma isolada ou combinada com a VNI, na facilitação do processo de DV em pessoas traqueostomizadas^4.

Neste sentido, definiu-se como objetivo deste estudo, descrever a evidência existente sobre o uso da OTAF no desmame ventilatório.

METODOLOGIA

Este estudo é umaScoping Review, que seguiu as recompensações doJoanna Briggs Institute Reviewer’s Manual, caracterizando-se por fazer um mapeamento da evidência preliminar existente sobre um determinado assunto¹⁰. É portanto, uma primeira análise da evidência emergente, quando esta ainda não está claramente apresentada, destinando-se a identificar a natureza e a abrangência das potenciais evidências¹¹.

Na redação do estudo, foi utilizado o instrumentoPRISMAExtension for Scoping Reviews(PRISMA-ScR)¹².

A pesquisa foi efetuada em 3 bases de dados: CINHAL, PubMed e LILACS, tendo sido realizada no mês abril de 2021, com um espaço temporal de janeiro de 2016 a abril de 2021. A opção por este espaço temporal esteve relacionada com o investimento efetuado nos últimos anos em relação ao uso da oxigenoterapia de alto fluxo por traqueostomia no desmame ventilatório. Os critérios de inclusão utilizados foram: estudos em texto completo e acesso gratuito nas bases de dados referidas, nos idiomas de português, inglês e espanhol e que tinham como população/amostra em estudo adultos traqueostomizados em desmame ventilatório. Foram excluídos documentos como cartas ao editor, resumos de conferências e estudos que não apresentavam como objeto de estudo a oxigenoterapia de alto fluxo por traqueostomia durante o desmame ventilatório.

Para a definição da pergunta de pesquisa utilizou-se a estratégia PCC (Quadro 1), tendo-se definido a seguinte questão:“Quais as evidências disponíveis acerca da utilização da Oxigenoterapia de Alto Fluxo por Traqueostomia no Desmame Ventilatório?”.

Para a realização da pesquisa nas bases de dados, os descritores utilizados foram extraídos do vocabulário DeCS/MeSH (Descritores em Ciências da Saúde): 1. Oxigenoterapia; 2. Traqueostomia; 3. Desmame do Respirador; 4. Enfermagem; 5. Reabilitação (Português) ou 1.Oxygen Inhalation Therapy; 2.Tracheostomy; 3.Ventilator Weaning; 4.Nursing; 5. Rehabilitation(Inglês). Para a conjugação dos descritores foram utilizados de forma lógica o operador booleano e truncador: AND e *.

Posteriormente, para extração dos dados dos artigos selecionados, foi elaborado um protocolo.Foi realizado o registo do protocolo na Open Science Framework a 22 de junho de 2021 sendo atribuído o número osf.io/2tkzm e o seguinte DOI, 10.17605/OSF.IO/WMQJN. Para além da estratégia de pesquisa, o protocolo apresenta a estratégia de extração de dados que agrega os seguintes aspetos: país; ano de publicação; objetivo do estudo; tipo de estudo; critérios de elegibilidade; local de realização da intervenção; população; métodos para a implementação da intervenção; medidas utilizadas para avaliar a intervenção; níveis de evidência e resultados.

De modo a responder à questão de pesquisa, dos artigos selecionados, foram extraídas as seguintes informações: 1) título do artigo, 2) tipo de estudo, 3) objetivos e 4) resultados.

Importa referir que durante o processo de análise dos estudos, dois revisores independentes procederam à avaliação crítica, extração e síntese dos dados, sendo que em caso de discordância, se recorreu a um terceiro revisor.

Os estudos foram classificados quanto aos níveis de evidência, de acordo com oInstituto Joanna Briggs¹⁰e os resultados foram apresentados de forma descritiva, com recurso a tabelas, figuras e gráficos.

RESULTADOS

Dos 49 estudos encontrados nas diferentes bases de dados foram incluídos neste estudo 4 artigos (Figura 1).

Dos quatro estudos incluídos, três são ensaios clínicos controlados randomizados (A1, A3, A4) e um estudo de caso (A2). Estes estudos foram realizados entre 2016 e 2020, em países da Europa, Japão e Austrália. Nos diferentes grupos o total das amostras foram 378 doentes (Figura 2).

O quadro 2 caracteriza os estudos incluídos de acordo com o país de origem, ano de publicação, tipo de estudo, principais objetivos e resultados, bem como os níveis de evidência de acordo com o Joanna Briggs Institute¹⁰.

No Quadro 3 podem consultar-se o contexto da intervenção e as metodologias utilizadas.

Figura 1 Prisma SCR Flow diagram para a Scoping Review sobre oxigenoterapia de alto fluxo por traqueostomia no desmame ventilatório 

Figura 2 Número de participantes nos estudos incluídos 

Quadro 3 Contexto de intervenção e metodologias 

Observou-se que em todos os estudos o objetivo principal era averiguar o efeito da OTAF no processo do DV em contexto de cuidados intensivos.

Relativamente aos fluxos de oxigénio utilizados eles variaram entre os 10l/min e os 50l/min, sendo a sua utilização intermitente ou contínua^13,14,15. Durante o processo de DV, verificou-se que num estudo foi utilizada pressão de suporte noturna¹⁴e outro oxigenoterapia convencional¹³.

Constatou-se ainda que os parâmetros de monitorização mais frequentes foram: frequência respiratória, FiO₂, SpO₂(Saturação Periférica de Oxigénio), PaO₂e a PaCO₂(Pressão Parcial de Dióxido de Carbono)^13,14,15.

Num dos estudos controlados randomizado¹⁵, 26 doentes traqueostomizados foram submetidos à oxigenoterapia padrão e à OAF com fluxo de 10, 30 e 50l/min. Cada etapa durou 30 minutos. Foram randomizados cinco doentes e as monitorizações repetidas durante a OAF antes da descanulação da traqueostomia e, imediatamente após, durante a oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Tal como em outros estudos, a PaO2, PaCO2, SpO2, relação PaO2/FiO2, a frequência respiratória e a pressão traqueal foram monitorizadas dentro de cada etapa. No presente estudo, demonstrou-se que em comparação com o oxigênio padrão, OTAF atenua o balanço negativo na pressão das vias aéreas durante a inspiração, e quando o fluxo é estabelecido em 50l/min, melhora a oxigenação e reduz levemente a frequência respiratória. Tal facto também foi comprovado em outros estudos incluídos na revisão^14,16, onde osautores referem que apesar de faltarem dados sobre os benefícios clínicos da OTAF, um fluxo de 50l/min, melhora a oxigenação, reduz a frequência respiratória, fornece um pequeno grau de pressão expiratória positiva nas vias aéreas, diminui o número de aspirações de secreções e melhora o transporte mucociliar.

A OAF mostrou ser vantajosa em relação à oxigenoterapia convencional no que diz respeito à diminuição do tempo de DV e consecutiva descanulação¹⁵. Houve ainda um estudo controlado randomizado que ao comparar a OAF contínua e OAF intermitente demonstrou que há maior sucesso na utilização da OAF contínua por diminuir consideravelmente o tempo de descanulação da traqueostomia¹⁶.

Um outro estudo controlado randomizado com 20 doentes traqueostomizados¹³demonstrou os efeitos da OAF a 50l/min por traqueostomia no volume pulmonar expiratório final, volume corrente, pressão das vias aéreas, oxigenação (relação PaO2 / FiO2), ventilação [dióxido de carbono expirado (etCO2)], frequência respiratória, frequência cardíaca e dispneia subjetiva em comparação com oxigênio convencional a 15l/min através de peça em T. A relação PaO2 / FiO2 melhorou significativamente com OTAF em comparação com peça em T. A pressão das vias aéreas durante OAF foi significativamente maior 15 minutos após o início da OAF do que em peça em T, melhorando desta forma os níveis de oxigenação e facilitando o processo de DV. Neste estudo a frequência respiratória e etCO2 mantiveram-se inalterados durante a OTAF, indicando que a resistência das vias aéreas e o trabalho respiratório também não se alterou¹³.

No estudo de caso¹⁴com dois doentes traqueostomizados com disfunção pulmonar restritiva onde foi aplicado OTAF, os autores relataram um DV bem-sucedido. Neste estudo um dos doentes após longo período de ventilação com pressão de suporte foi submetido a OTAF com fluxo inicial de 40l/min por traqueostomia durante 16 dias até ao fluxo final de 15l/min e o outro doente foi submetido a OTAF a 40l/min durante 12 dias até ao fluxo final de 20l/min. Tal como no estudo anterior foram monitorizados os seguintes parâmetros: relação PaO2/FiO2, PaO2, PaCO2, Volume corrente, etCO2 e frequência respiratória, tendo-se concluído que as pressões das vias aéreas foram continuamente positivas e não se tornaram negativas mesmo durante a inspiração, sugerindo que o oxigénio de alto fluxo por traqueostomia reduz o esforço inspiratório. A PaCO2 e frequência respiratória foram gradualmente reduzindo durante a OTAF, enquanto o volume corrente aumentou gradualmente.

DISCUSSÃO

Verificou-se que a preocupação geral dos estudos era o impacto da OTAF no DV. A escolha correta do método utilizado para o DV terá efeito no seu sucesso e tempo necessário para o mesmo².

A realização de traqueostomia tem sido apontada por vários autores como facilitadora do desmame da ventilação mecânica invasiva devido à diminuição do trabalho respiratório, com decréscimo significativo da dispneia, frequência cardíaca e respiratória¹⁷. Esta conclusão vai ao encontro dos resultados verificados pelos estudos analisados^13,14,15.

Observou-se que a maioria dos estudos conclui que a utilização de OTAF é benéfica para o DV^13,14,15. Apesar de ainda existirem poucos estudos em relação à OTAF, constatou-se que para a ONAF já existem várias pesquisas que suportam a sua utilização nesta fase¹⁸. A OAF pode reduzir o tempo necessário para o desmame ventilatório, reduzindo também o tempo necessário para passar o teste de respiração espontânea e diminuir a taxa de reintubação².

Efetivamente, em todos os estudos há evidência da eficácia da utilização da OAF no DV em doentes traqueostomizados, sendo que em 3 artigos são demonstrados efeitos benéficos quer a nível da oxigenação, volume corrente, pressão expiratória nas vias aéreas, frequência respiratória e esforço inspiratório^13,14,15. Outro estudo refere também que a OAF melhora a oxigenação e previne atelectasias¹⁹.

Relativamente aos protocolos utilizados, eles variaram entre diferentes fluxos e tempo de utilização. Quanto ao fluxo, observou-se que fluxos de oxigénio entre os 40l/min e os 50l/min apresentam melhores resultados durante este processo^13,15. Verificou-se também que a utilização de OAF, isolada ou associada, a outros modos ventilatórios, ainda não é consensual^20,21. A implementação de protocolos ajuda a diminuir o tempo de desmame e aumenta o seu sucesso²².

Ficou evidente que a pressão nas vias aéreas inferiores é maior e mais variável quando fluxos elevados são administrados através de cânula nasal do que por traqueostomia¹⁵. Isto sugere que o mecanismo de criação de pressão expiratória durante o alto fluxo de oxigênio não depende apenas do fluxo, mas também da maior resistência oferecida pelas vias aéreas superiores e fluxo expiratório do doente. Em doentes traqueostomizados, a resistência é limitada e a pressão é mínima^3,15.

Outro fator que pode contribuir para o sucesso do DV e posterior remoção de traqueostomia é a presença de secreções e o número de vezes que o doente é aspirado. Num dos estudos analisados, um protocolo baseado no número de aspirações de secreções e OAF contínuo, contribuiu para um desmame seguro¹⁶. Uma das particularidades da OAF é a humidificação e aquecimento do oxigénio fornecido ao doente. Quando comparado com sistemas não aquecidos, verificou-se que o aquecimento contribuiu para diminuir a frequência e a necessidade da aspiração de secreções²³.

Além da estratégia utilizada na OTAF durante o DV vários autores sugerem que a realização concomitante de programas de reabilitação respiratória, cuja implementação deve ser multidisciplinar, se revela de extrema importância^17,20. Estes, reduzem a duração da VMI, melhoram o conforto e facilitam a alta precoce do doente²⁰.

Neste sentido, este processo é facilitado pela presença de enfermeiros de reabilitação nas unidades de cuidados intensivos, nomeadamente através do desenvolvimento de planos de cuidados individuais baseados numa crescente produção científica²⁴. Programas de reabilitação e mobilização precoce em unidades de cuidados intensivos por enfermeiros de reabilitação revelaram-se seguros e com ganhos em saúde, nomeadamente na prevenção de complicações associadas à imobilidade²⁵.

Encontra-se demonstrada a eficácia e necessidade da reabilitação respiratória durante este processo, nomeadamente no sucesso do DV²⁶. Por outro lado, a ventilação mecânica prolongada poderá ter implicações neurológicas a longo prazo sendo necessário programas de reabilitação mais intensos e prolongados²⁷.

CONCLUSÃO

Esta revisão permitiu concluir que a oxigenoterapia de alto fluxo por traqueostomia contribui para o sucesso e diminuição do tempo do desmame ventilatório, respondendo à nossa questão de pesquisa.

As principais contribuições da oxigenoterapia de alto fluxo por traqueostomia no desmame ventilatório são: melhoria da oxigenação, diminuição do trabalho respiratório, aumento do volume corrente, diminuição do tempo de desmame e melhoria da eficácia da limpeza das vias aéreas.

A utilização de protocolos para o desmame também se revelou essencial. A utilização de fluxos de oxigénio entre os 40-50l/min, a humidificação e o aquecimento facilitam o desmame ventilatório.

A presença de enfermeiros de reabilitação com a implementação de programas de reabilitação respiratória individualizados durante este processo contribui para o sucesso do mesmo.

A principal limitação deste estudo foi o número reduzido de artigos publicados sobre a temática. A OTAF sendo uma abordagem recente de utilização no desmame da VMI, trouxe-nos algumas dificuldades/ limitações, mesmo assim os resultados obtidos foram satisfatórios.

Consideramos de extrema relevância a realização de novos estudos, bem como, associando outras intervenções, nomeadamente programas de reabilitação respiratória e reeducação funcional motora.