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Revista Portuguesa Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço

versão On-line ISSN 2184-6499

Rev Port ORL vol.62 no.3 Lisboa set. 2024  Epub 30-Set-2024

https://doi.org/10.34631/sporl.2174 

Artigo Original

Exames imagiológicos no acufeno pulsátil. Uma escolha delicada

Imaging examinations in pulsatile tinnitus. A delicate choice

Miguel Padrão1 
http://orcid.org/0009-0002-2465-9996

Diogo Dias1 

Margarida Bulha1 

Isa Eloi1 

Sandra Augusto1 

Maria Luísa Azevedo1 

1 ULS Região Aveiro, Portugal


Resumo

Os acufenos de natureza pulsátil são um sintoma/sinal que deve ser rapidamente identificado e devidamente estudado. A sua etiologia pode ser vascular ou não vascular, e a sua investigação implica caracterização imagiológica. O presente estudo avalia os resultados de exames de imagem inicialmente requisitados em pacientes com acufenos pulsáteis no serviço de Otorrinolaringologia da ULS Região de Aveiro, entre 2019 e 2023. Dos 98 exames analisados, 54,1% corresponderam a pacientes com acufenos pulsáteis. 84,9% destes realizou eco-doppler carotídeo e 15,1% angio-TC/RM. Observámos uma prevalência elevada de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus na amostra. A angio-TC foi mais eficaz na deteção de alterações compatíveis com etiologia neurovascular dos acufenos pulsáteis. A escolha do exame de imagem deve ser baseada na probabilidade pré-teste e necessidade de excluir patologias clinicamente relevantes. O uso de angio-TC/RMN deve ser priorizado em casos de suspeita de patologia da base do crânio/osso temporal, paraganglioma ou conflito neurovascular.

Palavras-chave: Acufeno; Imagiologia; Angio-TC; Angio-ressonância; Eco-Doppler

Abstract

Pulsatile tinnitus is a symptom/sign that should be quickly identified and properly studied. Their aetiology can be vascular or non-vascular, and their investigation requires imaging characterisation. This study evaluates the results of imaging exams initially requested in patients with pulsatile tinnitus in the ENT department at ULS Região de Aveiro between 2019 and 2023. Of the 98 exams analysed, 54.1% corresponded to patients with pulsatile tinnitus. 84.9% of these underwent carotid Doppler ultrasound and 15.1% angio-CT/MRI. We observed a significant prevalence of hypertension, dyslipidaemia and diabetes in our sample. CT angiography was more effective in detecting alterations compatible with a neurovascular aetiology of pulsatile tinnitus. The choice of imaging exam should be based on pre-test probability and the need to exclude clinically relevant pathologies. The use of CTA/MRI should be prioritised in cases of suspected skull base/temporal bone pathology, paraganglioma or neurovascular conflict.

Keywords: Tinnitus; Imaging; Angio-TC; Angioresonance; Echo-Doppler

Introdução

O acufeno define-se como uma perceção do som na ausência de um estímulo auditivo. A sua classificação pode ser efetuada segundo vários critérios, mas deve ter em conta a diferenciação entre características pulsáteis e não-pulsáteis. Os acufenos pulsáteis e unilaterais podem constituir a apresentação inaugural de uma doença grave, enquanto o acufeno bilateral não pulsátil é geralmente benigno1.

Menos de 10% dos acufenos são pulsáteis2, possuindo etiologias vasculares e não-vasculares. Dentro das primeiras, podemos distinguir entre causas arteriais (arteriosclerose, uma artéria carótida aberrante, fístulas ou malformações arteriovenosas (FAV/MAV), aumento da vascularização na doença de Paget) e venosas (bulbo jugular alto, hipertensão intracraniana benigna) (3. Nas segundas, distinguimos paragangliomas, patologia óssea temporal, hipertensão intracraniana idiopática e estados hiperdinâmicos (anemia).

Existem diferentes abordagens ao diagnóstico etiológico desta patologia4,5. Uma história clínica completa e um exame objetivo exaustivo são fundamentais, juntamente com o recurso a exames complementares de imagem 6. A ecografia Doppler e Angio-TC/RM são ferramentas úteis para a avaliação das estruturas ósseas e neurovasculares nestes pacientes7.

Objetivos

Avaliar os resultados dos exames complementares de imagem requisitados em contexto de consulta externa a doentes com acufenos de caráter pulsátil no serviço de Otorrinolaringologia (ORL) da Unidade Local de Saúde da Região de Aveiro (ULS-RA), entre 2019 e 2023.

Material e métodos

Foram recolhidos os resultados de 98 exames de imagem, dentre os quais 53 (54,1%) pertenciam a doentes com acufenos de caráter pulsátil. No total, 45 (84,9%) foram ecografias doppler carotídeas, e 8(15,1%) a angio-RM/angio-TC. Três doentes foram submetidos simultaneamente a ambos os exames.

Resultados

A amostra englobou 35 (69,4%) mulheres e 15 (30,6%) homens. A média de idades foi de 58,2 anos, mínima de 16 e máxima de 87, com erro padrão da média 2,26. Os doentes sem alterações possuíam idades inferiores (56,98±2,35 anos) aqueles com alterações (73,75±3,35 anos) (p=0,049). 12 doentes (24%) queixavam-se de acufenos bilaterais, 24 (48%) de acufenos exclusiva ou principalmente direitos e 14 (28%) de acufenos exclusiva ou principalmente esquerdos. Nos doentes inicialmente submetidos a angio-TC, 4 (44,4%) possuíam alterações compatíveis com etiologia neurovascular de acufenos pulsáteis, contra nenhum (0%) dos doentes submetidos a ecografia doppler (p < 0,001). Do primeiro grupo, 25 doentes (55,5%) foram subsequentemente submetidos a angio-RM/angio-TC. 19 destes (76%) não possuíam nenhuma alteração, 1 (4%) um neurinoma do acústico e em 4 (16%) aferiu-se um contacto neurovascular entre ramos da artéria cerebelosa ântero-inferior (AICA) com a porção cisternal do feixe acústico-facial homolateral.

25 (50%) doentes não apresentavam hipoacusia, 9 (18%) apresentavam hipoacusia direita, 4 (8%) hipoacusia esquerda e 9 (18%) hipoacusia bilateral. Não foi realizada estudo audiométrico completo a 3 doentes (6%). Os pure-tone averages (PTA) calculados a 500, 1000, 2000 e 4000Hz dos doentes submetidos a audiometria foram, em média, 29,3±3,4. A fig. 1 apresenta a sua distribuição.

Figura 1 Distribuição dos PTA 

Verificou-se uma correlação estatisticamente significativa entre lateralidade de acufeno e lateralidade de hipoacusia (p=0,002). 45% dos acufenos bilaterais acompanhavam-se de hipoacusia bilateral, todos os casos de hipoacusia direita ocorreram em casos de acufeno direito, e 75% (4) dos casos de hipoacusia esquerda foram diagnosticados em doentes com acufeno esquerdo.

Figura 2 Distribuição de lateralidade da hipoacusia em função da lateralidade do acufeno 

A fig.2 ilustra esta distribuição.

21 (42%) doentes apresentavam hipertensão arterial, mas a diferença entre a prevalência no grupo com alterações (75%) e o grupo sem alterações (36,7%) não foi estatisticamente significativa (p=0,0132).

15 (30%) doentes apresentavam dislipidémia, prevalência essa que era de 32,7% no grupo sem alterações e 0% no grupo com alterações, diferença novamente sem significado estatístico (p=0,171). O mesmo verificou-se no que toca a diabetes: no total, 7 (13,2%) do total dos doentes apresentavam diabetes, prevalência que não variou entre os doentes com e sem alterações no exame (14,3% e 0%, respetivamente, para p=0,417).

Figura 3 Matriz de correlação entre alterações imagiológicas e fatores de risco cardiovasculares. HTA - hipertensão arterial. Valores são coeficientes de correlação tetracórica 

A figura 3 evidencia as correlações entre alterações imagiológicas e cada um destes fatores de risco.

Discussão

O ecodoppler é um exame não invasivo, seguro, e facilmente aplicável para a avaliação de estruturas vasculares superficiais. Possui elevada sensibilidade a distúrbios de fluxo sanguíneo carotídeo7. Porém, é bastante limitado no diagnóstico de outro tipo de etiologia de acufeno pulsátil. Na nossa população, a maioria dos ecodopplers foram relatados como “sem alterações”. As alterações mais frequentemente detetadas por este (sem significado hemodinâmico) foram placas de ateroma (7/15,9%) e aumento da espessura da íntima (4/9,1%). Já o uso de angio-TC/angio-RM permitiu o diagnóstico etiológico de quatro casos distintos de acufenos pulsáteis.

O primeiro caso consiste numa FAV entre colaterais da carótida externa e golfo da jugular. Uma FAV consiste numa ligação direta anormal entre as artérias e veias durais ou entre as primeiras e um seio venoso, sem a presença de um nido vascular8. A FAV é descrita como a causa mais frequente de acufeno pulsátil resultante de lesões vasculares (de 2 a 20% de todos os casos de acufeno pulsátil), sendo responsável por 10-15% de todas as malformações vasculares cerebrais 9. No nosso caso, foi diagnosticada num homem de 74 anos com hipoacusia neurossensorial moderada, bilateral e simétrica, associado a acufeno aos 500Hz e 20Db no ouvido direito, no qual se auscultou um sopro carotídeo mais audível. A Angio-TC descreveu “uma marcada vascularização arterial acessório laterocervical direita, com origem da artéria carótida externa”. Nem sempre é fácil detetar uma fístula arteriovenosa numa angio-RM ou angio-TC, dado que frequentemente apenas sinais indiretos- como a dilatação dos vasos sanguíneos, edema cerebral ou (micro)hemorragias- são encontrados. A avaliação da dinâmica do fluxo sanguíneo é limitada nessas modalidades, sendo a angiografia convencional o goldstandard para detecção e avaliação de FAVD10. Assim, procedeu-se à realização de uma angiografia convencional, que descreveu “intenso blush vascular aparentemente extracraniano na região submastoideia e retroauricular à direita, alimentado pela artéria faríngea ascendente, auricular posterior e occipital, que se encontram dilatadas. Trata-se de um blush de alto débito, quase fistuloso, com drenagem para a veia jugular (nomeadamente para o bulbo)”.

O segundo caso traduz-se num contacto neurovascular da artéria cerebelosa ântero-inferior (AICA) esquerda com a porção cisternal do feixe acústico-facial homolateral junto ao poro acústico. O doente referia acufenos bilaterais, mais sintomáticos à esquerda. O audiograma realizado no serviço demonstrou uma surdez neurossensorial leve, assimétrica (pior à esquerda). O doente referiu queixas de vertigem rotatória concomitantes. Inicialmente, foi submetido a ecodoppler carotídeo, sem alterações relevantes. O contacto neurovascular é uma etiologia controversa de acufeno pulsátil11

Em casos de contacto com o nervo vestibulococlear, os vasos mais frequentemente envolvidos são a AICA, a artéria cerebelosa postero-inferior (PICA) e as artérias basilares. Estes contactos são geralmente unilaterais12. A ressonância magnética é a modalidade preferencial de imagem para identificar conflitos neurovasculares em pacientes com distúrbios neuro-otológicos, devido à sua definição permitir visualizar estruturas menores que 1 mm na região do ângulo cerebelopontino e meato acústico interno.

O terceiro caso consiste numa recidiva (pós-mastoidectomia) de um paraganglioma jugulo-timpânico direito num doente com queixas de instabilidade, acufenos e hipoacusia direitos. O paranganglioma (anterior glomus) é um tumor de células neuro-endócrinas, com origem num paragânglio. Representam 0,6% de todas as neoplasias da cabeça e pescoço, e 80% destes são neoplasias do glomo carótico e jugular. A recorrência é frequente, mas a malignização rara13. Constituem a causa tumoral mais comum de acufeno pulsátil. Tanto a TC como a RM são ferramentas úteis no diagnóstico desta patologia. A invasão óssea é mais bem avaliada na TC, facilitando a classificação do tumor segundo as classificações de Fisch14 e Glasscock-Jackson15, com impacto terapêutico. A relação do tumor com as estruturas vasculares vizinhas é mais bem descrita pela RM16. Classicamente, esta demonstra um padrão em “sal e pimenta”, mistura de hipo e hiperintensidade nas sequências T1-W e T2-W, assimetria essa devida às múltiplas áreas de ausência de sinal intercaladas com focos hiperintensos17.

O quarto caso diz respeito a um meningioma temporal num doente com queixas de acufeno pulsátil direito com 2 anos de evolução e hipoacusia associada. Não possuía alterações no exame audiológico. O meningioma temporal é uma etiologia rara de acufeno, mimetizando displasia fibrótica óssea. Dependendo da sua localização, pode-se expandir para o ouvido médio ou para o labirinto18. Deve ser estudado por RM ou TC19.

A TC descreve: “lesão expansiva na cisterna pré-pôntica à direita, cavalgando o ápex petroso e com aparente extensão à cisterna do ângulo de Gasser e parede do seio cavernoso direito, podendo traduzir a presença de meningioma”. A RM confirmou os achados. Simultaneamente, foi submetido a ecodoppler, sem alterações significativas

Conclusão

A reduzida dimensão da nossa amostra e o tipo de estudo retrospetivo dificultam inferências epidemiológicas. Ainda assim, os nossos dados vão ao encontro do presente na bibliografia: o exame imagiológico deve ser escolhido baseado na probabilidade pré-teste e da necessidade de excluir patologia mais rara, mas clinicamente relevante. O diagnóstico etiológico de um acufeno pulsátil não prescinde de uma colheita de história clínica exaustiva, mas dirigida. Como verificado, o papel do ecodoppler é limitado, embora possa ser útil no rastreio de patologia vascular. Quando há um grau elevado de suspeita de patologia da base do crânio/osso temporal20, paragangliomas21 ou conflito neurovascular22, devemos iniciar o nosso estudo com o pedido de uma angio-TC ou angio-RMN.

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Recebido: 26 de Fevereiro de 2024; Aceito: 20 de Junho de 2024

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