1. Introdução

O Brasil é um país extremamente desigual. Essa realidade faz parte do legado deixado pela violenta colonização portuguesa, pela escravização e a ausência de medidas reparatórias após o seu fim (^{Paixão, et al.,2021}; ^{Calmon; 2020}). Acrescenta-se a isso o racismo institucional, a discriminação de gênero, a precarização das instituições públicas, a negação de direitos à população e um modelo de Estado neoliberal que contribuem para a perpetuação da desigualdade social e econômica neste país.

Como reflexo dessa desigualdade econômica e social, a população que vive em situação de rua vem aumentando a cada dia. ^{Calmon (2020}) aponta que a pobreza extrema e a falta de amparo social são as principais condições que fazem as pessoas viverem das/nas ruas. A partir de dados obtidos no Censo SUAS e no Cadastro Único, o Instituto de Pesquisa Aplicada (^{IPEA, 2020}) estima que em março de 2020 existiam 221.869 pessoas vivendo em situação de rua no Brasil.

É urgente ampliar a visão que se tem sobre quem é a população em situação de rua (^{POP RUA}), deixando de lado a ideia de que esse grupo é formado apenas por pessoas que dormem nos logradouros e praças públicas. Segundo a Política Nacional para a População em Situação de Rua (PNPR), a POP RUA “vive e se sustenta, de forma temporária ou permanente, em logradouros públicos e áreas degradadas ou em unidades de acolhimento para pernoite temporário ou moradia provisória. Além disso, também apresentam vínculos familiares interrompidos ou fragilizados” (^{Brasil, 2009, art. 1º}). Nesse sentido, compreende-se que essas pessoas podem possuir um local físico fixo para passar a noite, entretanto fazem da rua o seu principal espaço de sustento e socialização.

A trajetória de vida da POP RUA tem sido marcada por reiteradas violações de direitos. Elas estão submetidas a intempéries ambientais, expostas a violências - familiar ou institucional, insegurança alimentar, prisões arbitrárias, são vítimas de operações de limpeza social, dentre outras situações que representam um grande risco. O uso de substâncias psicoativas muitas vezes aparece como um recurso para lidar com os medos e sofrimentos (^{Genonádio et al., 2021}; ^{Calmon, 2020}).

Diante disso, o Estado tem um papel decisório na gestão de políticas públicas e no cumprimento do seu dever constitucional em garantir a liberdade, a dignidade humana, a cidadania, o acesso à saúde e à assistência social (^{Brasil, 1988}). Entretanto:

A realidade encontrada nas ruas é a da dificuldade para o acesso a direitos básicos como moradia, alimentação e direito à saúde - retraimento do Estado -, e, por outro lado, o Estado se torna incisivo ao perpetuar a criminalização da pobreza, o controle social, a repressão policial, o isolamento das favelas e o genocídio e encarceramento em massa da juventude negra (Genonádio et al, 2021, pp. 434).

Uma importante conquista para a transformação desse cenário foi a organização do Movimento Nacional da População em Situação de Rua que construiu um papel central na articulação com o governo federal. Destaca-se aqui a PNPR (2009) e o I Censo e Pesquisa Nacional sobre a População em Situação de Rua (2009), ambos documentos muito importantes para auxiliar a estruturação de políticas nas áreas da saúde e da assistência.

Assim, mesmo que aquém da necessidade, o Brasil conseguiu estruturar a partir do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) uma rede para o atendimento à POP RUA. Esses sistemas oferecem ações e serviços cuja gestão é descentralizada e participativa, contando com a esfera federal, estadual, municipal e iniciativa privada (^{Brasil, 1993}; ^{Brasil, 1990}). Desse modo, com práticas territoriais e uma visão integrada do ser humano pretende-se garantir o “bem-estar e da qualidade de vida, a proteção e o asseguramento de direitos do cidadão; a redução de danos e da desigualdade social, bem como o acesso à justiça - por vias não criminalizatórias” (^{Alves et al, 2020}, pp. 123).

Para este estudo será analisada a realidade soteropolitana. Salvador (BA) é a 4ª maior capital brasileira (^{IBGE, 2016}), em índices populacionais e, segundo censo, realizado em 2017 pelo Projeto Axé e Movimento Nacional da População em Situação de Rua, estima-se que existam entre 14 - 17 mil pessoas em situação de rua. A expectativa é que esse número esteja muito maior, principalmente após a pandemia de COVID - 19. Especificamente, neste estudo nos interessa saber quais são os serviços de saúde e de assistência social que atende a POP RUA em Salvador.

Assim, este estudo tem o objetivo de mapear e identificar qualitativamente os serviços da rede de saúde e de assistência social destinados ao atendimento da POP RUA em Salvador-BA.

2. Metodologia

A metodologia empreendida neste estudo foi exploratória de cunho qualitativo, dividida em dois momentos. No primeiro momento foram utilizados três documentos como ponto de partida, sendo eles a Política Nacional de Assistência Social (PNAS, 2004), a Portaria nº 4.279 que estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS (Brasil, 2010) e a Portaria nº122 que define as diretrizes de organização e funcionamento das Equipes de Consultório na Rua (^{Brasil, 2011}), ambos disponíveis em sites governamentais . Estes documentos foram escolhidos por serem os pioneiros na implantação dessas políticas no país. A partir da leitura foi possível compreender como se organiza a rede de atendimento socioassistencial e de saúde para a POP RUA em nível nacional.

Entretanto, como o objetivo aqui proposto é compreender a realidade municipal da cidade de Salvador, foi feito um filtro para este campo. O segundo momento, então, consistiu em compreender como se organizam estes serviços nesta cidade. Para tal foram empreendidas novas buscas, novamente em sites governamentais , entretanto pertencentes à esfera municipal. Neste site foi feita uma busca com o descritor “população de rua” e foram encontrados 255 registos de legislações, leis e notícias. Além disso, foi realizada também uma busca na base de dados da S3 - Serviços em Saúde, empresa privada que gerencia as iniciativas dos serviços de saúde pública voltados para a POP RUA em Salvador. Neste site foi possível identificar outras ações além das encontradas no site da prefeitura.

A partir da leitura dos documentos e notícias encontrados nestas buscas foi possível verificar que o acesso à assistência social por parte da POP RUA ocorre através do Sistema Único de Assistência Social (SUAS). O SUAS foi estruturado e regulamentado a partir de uma série de normativas públicas, destacam-se aqui: a Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS, 1993) e a Política Nacional da Assistência Social (PNAS, 2004). Assim, a organização do SUAS se dá a partir dos níveis de complexidade do atendimento:

- Proteção Social Básica: Tem como objetivo prevenir situações de risco por meio do acolhimento e desenvolvimento de potencialidades, buscando o fortalecimento de vínculos comunitários e familiares. A unidade de referência é o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) (PNAS,2004).

- Proteção Social Especial de Média Complexidade: Tem como objetivo o atendimento a indivíduos que estão tendo seus direitos violados, entretanto ainda possuem vínculos familiares e comunitários. A unidade de referência é o Centro de Referência Especializado de Assistência Social (CREAS) (PNAS,2004).

- Proteção Social Especial de Alta Complexidade: Com objetivo de proteger aqueles que estão em situação de violação de direitos e têm seus vínculos sociais e comunitários interrompidos, esses serviços garantem proteção integral. Ofertando, por exemplo, moradia, alimentação, produtos de higiene e espaço para guarda de seus pertences (PNAS, 2004). O quadro foi retirado da Tipificação Nacional de Serviços Socio assistenciais (^{MDS, 2004}) e apresenta os serviços existentes e seus níveis de complexidades.

No que tange a assistência em saúde, o acesso ocorre a partir dos serviços do SUS. A Portaria nº 4.279 (2010) estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS. Semelhante ao encontrado no SUAS, também existe uma classificação por nível de atenção.

- Atenção Primária em Saúde (APS): Tem como objetivo estar próximo das pessoas, prevenindo doenças e promovendo saúde e qualidade de vida, garantindo a atenção integral à saúde nos territórios. Comumente, pode ser representada pelas Unidades Básicas de Saúde que ofertam consultas de rotina, exames, práticas integrativas em saúde, oficinas, dentre outras práticas. Formada por equipes multiprofissionais, a APS conta com diversas estratégias que não se limitam ao espaço físico institucional podendo, inclusive, serem desenvolvidas em locais públicos das comunidades (Ministério da Saúde, 2010).

- Atenção Especializada: É composta pela atenção secundária (média complexidade) e terciária (alta complexidade). Na média complexidade encontramos serviços especializados presentes em ambulatórios e hospitais - psiquiatra, neurologista, oncologia, dentre outras. As Unidades de Pronto Atendimento e policlínicas também se encaixam aqui. Na alta complexidade temos hospitais de grandes portes, que possuem tecnologia de ponta e desenvolvem pesquisas (^{Ministério da Saúde, 2010}).

O quadro abaixo foi elaborado pelas próprias autoras (²⁰²³) e demonstra a organização dos serviços de saúde conforme a Portaria nº 4.279 (2010):

Ao pensarmos na POP RUA, no que tange o acesso a saúde, cabe destacar a execução das Políticas de Promoção da Equidade em Saúde no âmbito do SUS. A equidade é um dos princípios do SUS e visa garantir a redução das desigualdades, a partir de ações específicas para determinados públicos. Compreende-se que determinantes sociais em saúde são condições de vida que interferem diretamente no processo de saúde-doença dos sujeitos. São exemplos de determinantes sociais: escolaridade, renda, acesso a água potável e saneamento básico, homofobia, racismo, acesso a lazer, dentre outros (^{Ministério da Saúde, 2013}).

Percebe-se que no contexto brasileiro algumas populações estão mais vulneráveis e precisam de um cuidado específico de modo a diminuir os impactos dos determinantes sociais em saúde. Encontram-se incluídas nesse grupo, a população negra, indígena, privada de liberdade e, dentre outras, a POP RUA.

3. Resultados

Os documentos, portarias e notícias encontrados nos sites anteriormente citados foram analisados tendo como referencial a análise de conteúdo. Seguindo as fases de organização do material, separação e tratamento qualitativo é possível verificar hipóteses e/ou questões (^{Minayo, 2002}). Para compilação e organização dos dados obtidos foi criada uma matriz de análise tendo como base os níveis de complexidade do SUAS e do SUS, descritos na seção anterior, no município de Salvador como pode ser observado no seguinte quadro de autoria própria:

4. Discussão

É a partir da Constituição de 1998 que a saúde e assistência social assumem um novo papel no cenário brasileiro. Se até então elas eram compreendidas como filantropia ou acessadas a partir das condições socioeconômicas individuais, a partir da promulgação da constituição cidadã, elas passam a ocupar a tríade da Seguridade Social - juntamente com a Previdência Social (Brasil,1998).

No que tange ao âmbito da saúde, ocorre a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988. A saúde passa a ser um direito de todos e um dever do Estado (Brasil, 1998). O SUS se constitui como um sistema de saúde que garante o acesso universal e igualitário a suas ações e serviços (^{Paim, 2009}). Isso quer dizer que qualquer pessoa, em território brasileiro, independente de raça/etnia, idade, gênero, classe social, religião, profissão, origem poderá acessar o SUS, sem discriminação ou preconceito.

De modo similar, na assistência social é promulgada a Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS, 1993) e, posteriormente, o Plano Nacional de Assistência Social (PNAS, 2004) que criam e sedimentam um novo funcionamento, lhe fornecendo o caráter de política de Proteção Social, sendo marcada pela garantia das seguranças de sobrevivência (rendimento e autonomia), de acolhida, de vivência ou convivência familiar (PNAS,2004). Tudo isso ofertado através dos serviços do Sistema Único de Assistência Social (SUAS).

Apesar destas garantias, a realidade da POP RUA ainda é de bastante marginalização e vulnerabilidades. Isso se reflete nos grandes centros urbanos, assim como, na cidade de Salvador.

É reconhecido que as pessoas em situação de rua estão tendo os seus direitos violados e isso traz diversas consequências para sua cidadania e saúde, sendo necessária a criação de serviços especializados no seu atendimento.

É comum que estas pessoas estejam submetidas à violência, a alimentação incerta, sem acesso a condições de higiene ou com o acesso precário, pouca disponibilidade de água potável e privação de sono (^{Brasil, 2012}). Além disso, existe um estigma socialmente construído acerca desse grupo e que, muitas vezes, impacta na forma como os profissionais as atendem (Genonádio et al, 2021). Sendo comuns os relatos de negação de atendimentos e proibição de entrada em hospitais e unidades de saúde (^{Brasil, 2014}).

É importante ressaltar que, em Salvador, estima-se que a POP RUA seja composta por 88,9% de pessoas negras (^{Carvalho, Santana e Vezedek, 2017}). Considerando o racismo estrutural que organiza o nosso país, ^{Calmon (2020}) aponta que os territórios habitados por pessoas negras são mais empobrecidos e criminalizados, assim como, existe uma ineficácia na gestão das políticas públicas de direitos sociais.

Essa conjuntura tende a afastar essas pessoas dos serviços públicos, aumentando os agravos à saúde e impedindo-as de acessar garantias de direitos sociais como o bolsa família, auxílio aluguel e a emissão gratuita de documentos. Nesse sentido, ratifica-se a importância de serviços especializados, políticas e campanhas que pensem as especificidades desse público, como uma forma de produção de cuidado contra-hegemônico a essas pessoas, assim como, a possibilidade de transformação dos espaços que perpetuam essas violências.

A rede do SUS e do SUAS devem atuar em conjunto para erradicação dessas vulnerabilidades e promoção de saúde, cidadania e direitos. Para isso, é necessário o fortalecimento das políticas e serviços que as compõem. Assim como, capacitação e melhoria das condições trabalhistas para seus funcionários.

Até o ano de 2020 havia em Salvador apenas 03 equipes de Consultório na Rua, com a pandemia da COVID-19 e mobilizações populares houve a reestruturação e ampliação das equipes. É importante destacar que essas mobilizações ocorreram pela ausência de serviços e o aumento de demandas que não solucionadas aumentam os processos de vulnerabilidade da POP RUA (Genonádio et al, 2021). A realidade dos serviços de assistência social é semelhante, estando estes sempre lotados e, muitas vezes, com a impossibilidade de atender todas as solicitações.

Com isso, muitas vezes a privatização de alguns serviços - como ocorre em Salvador- é uma alternativa. Assim como, a criação de programas especiais pelo governo e iniciativas de caridade promovidas pela sociedade civil são organizadas. Entretanto, sabe-se da importância do financiamento adequado, ampliação e manutenção das políticas públicas. Só através delas é que os direitos podem ser garantidos a longo prazo e com maior estabilidade.

5. Considerações Finais

Esse estudo teve como objetivo mapear e identificar qualitativamente os serviços da rede de saúde e de assistência social destinados ao atendimento da população em situação de rua em Salvador-BA. Para tal, foi utilizada uma metodologia exploratória de cunho qualitativo. Documentos públicos foram usados como ponto de partida para a pesquisa, além disso, foram realizadas buscas em sites governamentais (federais e municipais) e, consecutivamente, a leitura e análise de novos documentos e notícias.

Acredita-se na relevância desta pesquisa por dar visibilidade a um tema pouco discutido na área acadêmica e apresentar uma sistematização da rede de saúde e de assistência social que atende a POP RUA.

Os serviços analisados foram agrupados de acordo com a sistematização preconizada pelo SUAS e SUS - o nível de complexidade. Foi percebido que pelas particularidades vivenciadas pela POP RUA, no SUAS, os serviços específicos para o seu atendimento estão na média e alta complexidade. Já no SUS, os serviços específicos fazem parte da atenção básica (baixa complexidade) e são garantidos a partir do princípio da equidade.

Verifica-se que no Brasil, a nível de legislação, houve um avanço na garantia de direitos para a POP RUA. Entretanto, aspectos ainda precisam ser melhorados para que haja uma melhor efetividade da política na prática e, assim, a garantia de direitos dessa população.

É importante salientar que os serviços específicos para atendimento da POP RUA surgem diante das vulnerabilidades a que esse público é exposto como um modo de garantir a equidade em saúde, assim como, o acesso e a garantia de direitos sociais. Ressalta-se que o SUS se constitui enquanto um sistema universal de saúde e como tal toda pessoa possui o direito de ser atendida em qualquer serviço, sem distinções ou preconceitos.

Ademais, sugere-se que mais estudos sejam feitos nessa área e que possa haver mais investigações acerca da aplicabilidade das políticas na realidade das cidades, assim como, a condição dos serviços em funcionamento. Salienta-se a importância de que o público atendido nesses espaços sejam ouvidos e possam ser protagonistas nas discussões acerca das condições que atravessam suas existências.