RAPOSO, João; REBELO, António; SOARES, Renato    TAVARES, Luís. Migração medial do parafuso cefálico de cavilha cefalo-medular Gamma3: Uma complicação rara e potencialmente fatal. []. , 23, 2, pp.185-194. ISSN 1646-2122.

^lpt^aIntrodução: as fracturas proximais do fémur são uma causa comum de morbi-mortalidade nos idosos. O tratamento é habitualmente cirúrgico, com utilização de cavilha cefalo-medular tipo PFN ou Gamma nas fracturas com comportamento instável. Uma das complicações mais frequentes de falência das cavilhas cefalomedulares é o cut-out do parafuso cefálico. A migração medial do parafuso cefálico nas cavilhas tipo Gamma é uma complicação excepcionalmente rara (apenas 8 casos descritos na literatura), e que pode, em último caso, cursar com penetração intra-pélvica e lesão de vísceras potencialmente fatal. Será descrito um caso neste trabalho. Material e métodos: descrição de caso clínico e revisão da literatura Caso clínico: doente do sexo feminino, 77 anos, com traumatismo da anca esquerdado qual resultou fractura pertrocantérica AO 31-A2.2. Foi submetida a redução fechada em mesa de tracção e osteossíntese com cavilha cefalo-medular Gamma3 130º, sem intercorrências. Cerca de 1 mês após a intervenção observou-se migração do parafuso cefálico para o acetábulo e perda de redução da fractura. Foi submetida a uma revisão da osteossíntese com extracção da cavilha e re-osteossíntese com placa e parafuso deslizante (DHS) e placa de apoio ao grande trocânter. Aos 6 meses de pós-operatório observou-se cut-out do parafuso cefálico. Foi submetida a extracção de material de osteossíntese e artroplastia total da anca cimentada por via posterior, sem intercorrências. Actualmente a doente apresenta-se sem queixas. Discussão: a migração medial do parafuso cefálico define uma entidade que deve ser claramente distinguida da migração antero-superior relacionada com a redução inadequada (em varo) do colo ou posicionamento do parafuso cefálico numa região mais frágil do colo femoral - cut out. Devemos ter atenção à redução da fractura, fundamental à eficácia da osteossíntese de uma fractura intertrocantérica instáveljá que a própria qualidade do osso dificulta a estabilidade pós-fixação. O caso que relatamos neste artigo é uma complicação muito mais rara. Várias hipóteses foram descritas na literatura como causa para esta complicação, não se sabendo, porém, qual a sua etiologia exacta. No caso descrito neste artigo, todos os passos da técnica cirúrgica foram correctamente cumpridos, o internamento e pós-operatório decorreram sem intercorrências, a redução e osteossíntese foram adequadas, pelo que desconhecemos a causa da migração do parafuso. Conclusão. a osteossíntese com cavilha cefalo-medular é uma opção válida e comum no tratamento das fracturas intertrocantéricas nos idosos. A perda de redução em varo e o cut-out apresentam-se como complicações mais frequentes, e devem ser tidas em conta durante o acto cirúrgico, devendo proceder-se sempre a uma redução adequada e colocação do parafuso cefálico numa posição biomecanicamente favorável. O cut-through encontra-se relatado em cavilhas tipo Gamma, pelo que o cirurgião deve ter sempre uma atitude vigilante no pós-operatório destes doentes.^len^aIntroduction: proximal femoral fractures are a common cause of morbidity and mortality in the elderly. They usually require surgical treatment, with indication for a PFN or Gamma-like nail in the unstable fractures. One of the most common complications after this procedure is a superior cut-out of the cephalic screw. A medial migration of the referred screw is an exceptionally rare complication (only 8 cases described in the literature) and it can occur with pelvic penetration, with potential organ lesion and death. We will describe one case in this paper. Material and methodos: clinical case and literature revision. Clinical case: we describe a case of a 77-year old female, who suffered a left hip trauma, with an intertrochanteric AO 31-A2.2 fracture. We did a closed reduction in traction table and a fixation with a 130º Gamma3 nail. One month after the surgery, we observed a medial migration of the cephalic screw, with acetabular penetration and loss of reduction. She underwent a second procedure, with extraction of the nail, reduction and fixation with a plate-and-screw implant (DHS) and a trochanteric plate. After 6 months, she had a cut-out of the neck screw. We did a third procedure - extraction of the osteosynthesis material and a cemented total hip arthroplasty. The patient is currently with a good function of the operated hip, without pain. Discussion: the medial migration of the cephalic screw must be clearly distinguished from the cut-out (antero-superior), usually a consequence of an inadequate fracture reduction (in varus) of inadequate positioning of the cephalic screw. A precise fracture reduction is extremely important in an unstable intertrochanteric fracture, especially because poor bone quality interferes negatively in the surgical stabilization. The clinical case reported in this paper is a very rare complication, with an unknown etiology. In this case, all the surgical steps were done correctly, the post-op and follow-up were done without any major incident, both the fracture reduction and fixation were done adequately, so we dont know why the medial migration happened. Conclusion: cephalomedullary nail fixation is a valid and common option in the treatment of intertochanteric fractures in the elderly population. The varus loss of reduction and cephalic screw cut-out are among the most common complications, and the surgeon must think about them when reducing the fracture and placing the femoral head screw, aiming for a biomechanically favorable location on the femoral neck. Despite very rare, the screw cut through is also described in the Gamma-like nails, and the surgeon must always have it in mind, because of its potencial fatality outcome.

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