Objectivo: a reparação cirúrgica da coifa dos rotadores visa eliminar a dor e restaurar a função, com sucesso entre 5-90%. A dimensão da ruptura condiciona o resultado.

Este estudo visa a eficácia do tratamento cirúrgico com o mínimo de 5 anos de seguimento e correlaciona resultado funcional com achados ecográficos.

Material e Métodos: entre 2002 e 2007 o mesmo cirurgião realizou 166 suturas da coifa dos rotadores em 156 doentes. As ecografias pré e pós-operatórias foram sempre realizadas pelo mesmo radiologista. Retrospectivamente avaliou-se tipo de ruptura, cirurgia, sutura e material, complicações, dor (VAS), retorno laboral/atividades e inquirido o grau de satisfação.

Completaram follow-up (FU) com avaliação funcional (Constant-Murley Score e UCLA Shoulder Score) e ecográfica 77 doentes, correspondendo a 87 rupturas.

Resultados: A idade média foi 55,6 anos (22-77) com FU de 7,4 anos (5-11). Verificaram-se 145 (87,3%) rupturas completas sendo 14 (9,7%) maciças e 61 (42,1%) grandes.

Realizaram-se 122 (73,5%) suturas artroscópicas, sendo 44 (26,5%) por mini-open.

A avaliação funcional foi 72 (31-100) Constant Score e 29 (19-35) UCLA Score. O VAS foi 2,89 (0-8) com 29 (43,3%) doentes assintomáticos. Ocorreram 4 complicações (2,4%).

Ecograficamente, verificou-se 29/87 (33,3%) re-rupturas, 32,3% artroscópicas e 40,1% abertas, lembrando que a sutura aberta foi usada em rupturas maiores.

Retomaram atividades 95,5% dos doentes. Registou-se 100% de satisfação relativamente ao pré-operatório.

Conclusão: este estudo reforça o impacto do tratamento cirúrgico na dor e verifica eficácia consistente se houver seleção criteriosa. A re-ruptura avaliada ecograficamente nem sempre se correlaciona com função, intervindo outros factores.

Aim: surgical repair of the rotator cuff aims to eliminate pain and restore function with a success rate between 5-90%. The size of the tear has impact on outcome.

This study aims to evaluate effectiveness of the surgical repair with up to 5 years of follow-up and correlates functional outcome and ultrasound findings.

Patients and Methods: from 2002 to 2007 the same surgeon performed 166 rotator cuff repairs in 156 patients. The same radiologist always performed pre- and postoperative ultrasound.

Retrospectively were evaluated tear type, repair technique, suture material, complications, pain (VAS), return to work/activities and asked satisfaction.

Seventy-seven patients completed follow-up (FU) with functional assessment (Constant-Murley score and UCLA Shoulder Score) and ultrasound, corresponding to 87 tears.

Results: the mean age was 55.6 years (22-77) with FU 7.4 years (5-11). There were 145 (87.3%) complete tears, 14 (9.7%) massive and 61 (42.1%) large.

The repair was arthroscopic in 122 (73.5%) cases and mini-open in 44 (26.5%).

Functional assessment was 72 (31-100) Constant Score and 29 (19-35) UCLA Score. The VAS was 2.89 (0-8) with 29 (43.3%) asymptomatic patients. There were 4 complications (2.4%).

Ultrasound identified 29/87 (33.3%) re-tears, 32.3% arthroscopic and 40.1% opened, noting that the open suture was used in larger tears.

A total of 95.5% of patients resumed activities. When compared to preoperative, there was 100% satisfaction.

Conclusion: this study strengthens the impact of surgical treatment on pain relief and its consistent effectiveness if careful selection. An ultrasound retear and function does not always correlate, other factors intervene.

A patologia da coifa dos rotadores é frequente, aumenta com a idade, e pode condicionar dor e limitação funcional com consequências económicas e psicossociais.

A rupturas podem ser completas ou parciais, articulares ou bursais, variando de maciças (>2 tendões; >5cm) a grandes (3-5cm), médias (1-3cm) ou pequenas (<1cm)1.

Quando sintomática, o tratamento visa eliminar a dor e restaurar a função e, quando cirúrgico, o sucesso varia entre 5-90%. A dimensão da ruptura inicial condiciona a eficácia (Quadro 1) sendo que rupturas maciças associam-se a 60% de re-ruptura comparativamente com 36% em rupturas pequenas/médias. A re-ruptura varia amplamente entre 15-90%2-13 e cirurgia prévia constitui factor de risco acrescido.

Na literatura, o tratamento artroscópico é efetivo e apresenta vantagens relativamente à cirurgia clássica aberta mas a influência técnica e qualidade da sutura são controversas. Não é linear a relação entre integridade da sutura e dor e função e é controverso o papel de diversos factores como uso de double row, integridade do deltoide e qualidade tendinosa, integridade da sutura aos 6 meses, revisão cirúrgica ou correlação entre rupturas maiores e impingment com hipovascularização14-22. Para Iagulli et al. 201123, quando grande retração e fraca qualidade tendinosa, os resultados da sutura parcial são comparáveis a sutura completa.

Além disso, interfere no sucesso cirúrgico a mecanoadaptação do troquiter, fixação sutura-osso, interface sutura-tendão, resistência e força da sutura, segurança dos nós e loop e restauração do footprint anatómico24.

Este estudo avalia a eficácia do tratamento cirúrgico na ruptura da coifa dos rotadores, com o mínimo de 5 anos de seguimento. Aprecia-se a relação entre resultado funcional e achados ecográficos tentando contribuir para optimização do tratamento destes doentes.

Entre 2002 e 2007 foram realizadas 166 suturas da coifa dos rotadores em 156 doentes, pelo mesmo cirurgião. As ecografias pré e pós-operatórias foram sempre realizadas pelo mesmo radiologista.

Retrospectivamente, foram adicionalmente avaliados os seguintes parâmetros: tipo de ruptura, cirurgia, sutura e material usado, complicações, dor (VAS), retorno laboral/atividades prévias e inquirido o grau de satisfação dos doentes (muito bom/bom).

Completaram follow-up (FU) 77 doentes, com avaliação funcional (Constant-Murley Score e UCLA Shoulder Score) e ecográfica, correspondendo a 87 rupturas.

A análise estatística foi realizada com o SPSS 20.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, Illinois).

A Tabela 1 apresenta os resultados descritivos. A idade média foi 55,6 anos (22-77) com FU de 7,4 anos (5-11) sendo a maioria 113 (72,4%) do sexo feminino. Em 14 casos tratou-se ruptura aguda traumática, sendo a esmagadora maioria crónica, secundária em 2 casos a artrite reumatoide e 150 degenerativas. No total verificaram-se 145 (87,3%) rupturas completas sendo cerca de metade maciças (9,7%) e grandes (42,1%) (Figura 1). Quando rupturas parciais o predomínio foi articular (61,9%).

A maioria 122 (73,5%) das suturas foram artroscópicas sendo 44 (26,5%) abertas por mini-open (Tabela 2). Note-se que a cirurgia mini-open realizou-se predominantemente nos anos iniciais do estudo em rupturas maciças ou associadas ao tendão subescapular. Nos anos abrangidos pelo estudo foram usadas diferentes âncoras e os pontos transósseos com Ethibond Excel®, Ethicon.

Duas suturas foram apenas parciais (1.2%), uma artroscópica e uma mini-open, em rupturas maciças. Em 22 casos foi associado o gesto de tenotomia da longa porção do bicípite (LPB) e 8 tenodeses da LPB.

Verificaram-se 4 complicações (2,4%): 2 capsulites retrácteis submetidas a capsulotomia inferior artroscópica e 2 re-rupturas (uma aos 6 meses e outra pós-traumática aos 4 meses) submetidas ambas a nova sutura artroscópica. Não se registaram infecções.

A avaliação funcional foi em média 72 (31-100: fraco-excelente) com o Constant Score e 29 (19-35: fraco-excelente) com o UCLA Shoulder Score. O VAS médio foi 2,89 (0-8) e 29 (43,3%) doentes encontram-se assintomáticos.

No total das 87 rupturas reavaliadas ecograficamente, verificou-se re-ruptura em 29/87 (33,3%) casos, 32,3% na sutura artroscópica (Figura 2) e 40,1% aberta (Figura 3), sendo a esmagadora maioria (96,6%) em rupturas completas (Tabela 3). Ocorreu involução adiposa do tendão supra-espinhoso em 20 casos e do supra e infra-espinhoso em 14, num total de 39,1%.

Retomaram atividades prévias 96% dos doentes, sendo que 3 não retomaram e em 1 caso houve necessidade de adaptação profissional. Registou-se 100% de satisfação relativamente ao pré-operatório.

Apesar do impacto da integridade da sutura na função, estas nem sempre se relacionam.

O resultado funcional dos doentes sem recidiva não foi significativamente diferente dos doentes com re-ruptura (Figuras 4 e 5).

As suturas são biomecanicamente estáveis dependendo da fixação óssea, interface sutura-tendão, resistência, segurança dos nós e restauração do footprint anatómico. Além da optimização técnica, a qualidade tendinosa, vascularização e cirurgias prévias condicionam o resultado da sutura. Também factores extrínsecos como idade, género, obesidade, co-morbilidades, imunossupressão e tabaco interferem com a qualidade e integridade da sutura e influenciam a função^10,15.

Estudos prévios revelam que o envolvimento isolado do supra-espinhoso tem resultados superiores, com 75% de integridade aos 5 anos, comparativamente com o envolvimento conjunto do infra-espinhoso, com recidiva superior a 50%^2,3,10,15.

Este estudo reforça o impacto do tratamento cirúrgico na dor, encontrando-se todos os doentes satisfeitos em relação ao pré-operatório e repetiriam o tratamento cirúrgico.

Verifica-se ampla variabilidade funcional e foram identificados diversos viés na avaliação: 1 trauma recente condicionando dor de novo e re-ruptura na ecografia; 1 esvaziamento ganglionar axilar por neoplasia; 1 status pós-AVC com sequelas motoras homolateral; 1 lesão do plexo braquial pós-acidente de viação; 1 doença neuromuscular (mobilidades passivas completas); 1 sequelas de poliomielite contralateral; 1 artrodese do ombro contralateral; 1 ruptura completa e 2 maciças contralaterais sintomáticas. Estes factores condicionam por si só menor função e não concordância entre as 2 escalas funcionais usadas. Salienta-se também a variabilidade no grau de exigência funcional de cada doente.

Além disso, este estudo é limitado pelo número da amostra e carácter retrospectivo com consequente ausência de avaliação funcional pré-operatória.

O FU superior a 5 anos é vantajoso comparativamente com estudos prévios assim como os factores constantes: mesmo cirurgião e mesmo radiologista.

Verifica-se que a involução adiposa é frequente mas sem correlação estatística com função ou recidiva.

Valoriza-se esta avaliação ecográfica dada a experiência do radiologista, apesar de não se poder aplicar a classificação de Goutallier^25,26. Além disso, Khoury et al. 27 demonstraram boa correlação entre ressonância magnética e ecografia na avaliação da atrofia muscular e involução adiposa.

Os resultados deste estudo estão de acordo com a literatura, confirmando a influência de factores intrínsecos e extrínsecos na eficácia da reparação da coifa dos rotadores. Kim et al4 verificam também ampla variabilidade funcional, entre os extremos de cada escala, com média de 30,9 no UCLA Score e 74,7 no Constant Score com 30,6 meses de FU e, apesar de não ter correlação com a integridade da sutura, constataram que os doentes melhoraram funcionalmente no pós-operatório. O elevado retorno a atividades prévias e grau de satisfação dos doentes também foi constatado em estudos prévios como o de Fealy et al28 que constataram satisfação dos doentes em 92.6%, em que 93% repetiriam o tratamento cirúrgico, e 83% retomaram atividades prévias.

Os autores entendem que perante uma ruptura sintomática se deve individualizar tendo em consideração mobilidades pré-operatórias e o impacto da dor, idade e grau de exigência funcional de cada doente, na decisão cirúrgica. Mais tardiamente terá pior qualidade tendinosa, com involução adiposa, retração e hipovascularização.

A sutura artroscópica é eficaz e em casos de ruptura maciça, cirurgia prévia, com co-morbilidades, tabagismo e, na dependência da experiência do cirurgião, poderá optar-se por sutura aberta.

Este estudo verifica que o tratamento cirúrgico é consistentemente eficaz se houver seleção criteriosa dos doentes. A re-ruptura da coifa dos rotadores avaliada ecograficamente nem sempre se correlaciona com a função, intervindo no resultado final outros factores associados.

Nada a declarar.