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Angiologia e Cirurgia Vascular
versión impresa ISSN 1646-706X
Angiol Cir Vasc vol.10 no.4 Lisboa dic. 2014
CASO CLÃNICO
Lesão iatrogénica do ureter na cirurgia aorto-ilÃaca: o que fazer?*
Ureteral injury during aorto-iliac bypass surgery: What to do?
Miguel Lemos Gomesa,*, Lourenço Castro e Sousaa, João Vieiraa, Gonçalo Sobrinhoa, Karla Ribeiroa, Ãlvaro Nunesb, José Palma dos Reisb, LuÃs Mendes Pedroa e José Fernandes e Fernandesa
a Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital de Santa Maria CHLN, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Serviço de Urologia, Hospital de Santa Maria CHLN, Lisboa, Portugal
RESUMO
A lesão uretérica é uma possÃvel complicação de qualquer procedimento abdomino-pélvico, sendo raramente descrita na cirurgia aorto-ilÃaca. Os autores apresentam um caso onde se pretende discutir o possÃvel benefÃcio do adiamento da cirurgia quando tal lesão ocorre. Expõe-se um caso de um doente do sexo masculino, 76 anos, com aneurismas bilaterais das artérias ilÃacas comuns, proposto para interposição aorto-bi-ilÃaca, durante o qual ocorreu uma lesão do ureter direito. Foi inserido um stent uretérico temporário, seguido de ureterorraï¬a; o procedimento foi então interrompido. A segunda cirurgia foi efetuada após introdução de stent duplo J no ureter contralateral e foi concluÃda sem intercorrências. O stent do ureter direito foi ï¬nalmente removido após 2 meses, sem consequências para o doente. Protelar a cirurgia dependerá de múltiplos fatores, sendo uma decisão correta em casos selecionados.
Palavras-chave: Lesão do ureter; Cirurgia aorto-ilÃaca; Aneurismas das artérias ilÃacas comuns
ABSTRACT
Ureteral injury is a possible complication of any abdominal-pelvic procedure; however, it has been rarely described in the aorto-iliac surgery. The authors report a case where they discuss the possible beneï¬ts of delaying the procedure when such injury occurs. A 76 years old male with bilateral common iliac aneurysms was submitted to aorto-biiliac bypass surgery, during which a ureteral lesion was inadvertently made. A temporary ureteral stent was inserted, and ureterorraphy was performed; the procedure was interrupted. The second procedure was performed after introduction of a double J stent in the contralateral ureter, and it was completed uneventfully. The primary stent was ï¬nally removed after two months without any consequences to the patient. Delaying the surgery will depend on many factors and may be the correct decision in selected cases.
Keywords: Ureteral injury; Aorta-iliac surgery; Common iliac aneurys
Introdução
A lesão do ureter é uma possÃvel complicação de qualquer procedimento abdomino-pélvico, com uma incidência que varia entre 0,5-10%1. Considerando o elevado número de procedimentos realizados, o dano desta estrutura na cirurgia de bypass aorto-bifemoral ou aorto-bi-ilÃaco tem sido raramente descrito2,3. Quando detetado de imediato pode originar a tomada de determinadas medidas com impacto no prognóstico do doente. Com a descrição deste caso pretende-se discutir o possÃvel benefÃcio de um adiamento da cirurgia quando tal lesão ocorre.
Caso clÃnico
Os autores apresentam um caso de um doente do sexo masculino, de 76 anos, com aneurismas bilaterais isolados das artérias ilÃacas comuns, com diâmetro transversal de 31 mm à direita e 33 mm à esquerda, proposto para interposição aorto-bi-ilÃaca (ï¬gs. 1-3).
Durante a realização do procedimento, ocorreu uma lesão do ureter direito inferior a 180⦠do seu perÃmetro, aquando da dissecção da artéria ilÃaca comum direita. Foi inserido um stent uretérico temporário através do orifÃcio iatrogénico, sendo posteriormente realizada uma ureterorraï¬a transversal, com pontos separados. O retroperitoneu foi suturado e a região cirúrgica drenada com um dreno aspirativo ativo que se manteve pouco funcionante e que foi removido ao ï¬m de 3 dias. Devido ao risco de infeção protésica (possibilidade de leak urinário), o procedimento foi então interrompido (ï¬g.4).
O doente teve alta médica 4 dias após a cirurgia, sendo seguido em consulta semanalmente. A cirurgia foi adiada 3 semanas; o segundo procedimento foi efetuado após a introduçãodeum stent duplo J proï¬lático no ureter contralateral e foi concluÃdo sem intercorrências, tendo o doente alta médica passados 6 dias. O stent do ureter direito foi ï¬nalmente removido após 2 meses, sem consequências para o doente, nomeadamente estenose do ureter ou alterações da sua função renal.
Discussão
A lesão uretérica aquando de um procedimento vascular é uma complicação rara2,3. Contudo, as complicações que advêm de lesões ureterais são inúmeras, podendo resultar em graves problemas para o doente, quando não detetadas durante o tempo cirúrgico4. Entre estas destacam-se infeção da prótese vascular, estenose ureteral, inï¬amação periureteral, fÃstulas urinárias, hidronefrose, insuï¬ciência renal aguda ou crónica, havendo mesmo relatos da necessidade de nefrectomia4. O reconhecimento da lesão é a chave para um desfecho positivo, permitindo assim o seu tratamento imediato4. O adiamento da cirurgia poderá ser uma decisão correta em casos selecionados.
Face ao tipo de situação descrita no caso apresentado, o cirurgião deverá ter 2 objetivos primários: preservar a função renal através da correção da lesão ureteral e da manutenção do ï¬uxo urinário e ponderar o risco de infeção protésica, decidindo se é ou não prudente prosseguir com o procedimento cirúrgico4,5. Protelar a cirurgia dependerá de múltiplos fatores como o tipo de lesão ureteral (dimensão, localização, entre outros), a gravidade da doença arterial (cirurgia eletiva vs. cirurgia urgente) e a presença de história recente de infeção do trato urinário/urina não estéril5,6.
O tempo que decorreu até a realização da segunda cirurgia baseou-se no tempo médio de cicatrização uretérica (aproximadamente 2-3 semanas), minimizando-se o perÃodo de tempo de forma a não encontrar o abdómen hostil, tratando-se a doença aneurismática o mais rapidamente possÃvel.
O tratamento endovascular não foi escolhido porque implicaria a extensão bilateral das landing zones para as artérias ilÃacas externas.
A aplicação proï¬lática de stents duplo J pode ser utilizada nos casos de aneurismas inï¬amatórios, aneurismas hipogástricos de grandes dimensões, em caso de ureter/rim com lesão prévia e nas situações de rim único7--10, ajudando na visualização e palpação desta estrutura, tendo sido a razão pela qual foi utilizada. Contudo, não diminui a taxa de lesão, acarretando potenciais complicações e custos9,10.
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Conï¬dencialidade dos dados. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conï¬ito de interesses
Os autores declaram não haver conï¬ito de interesses.
Bibliograï¬a
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Correio eletrónico: gomes.l.miguel@gmail.com (M. Lemos Gomes).
Recebido a 14 de julho de 2014;
Aceite a 6 de outubro de 2014
DisponÃvel na Internet a 15 de janeiro de 2015
Notas:
*Apresentado no dia 8 de abril de 2014 no Charing Cross Symposium, Londres.