2.1 Tipo de Estudo

Estudo qualitativo, descritivo e exploratório. Salienta-se, que este trabalho seguiu os critérios do Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) (V. R. ^{Souza et al., 2021}).

2.2 Participantes do Estudo

O estudo foi realizado em duas UTIs adulto (Geral e Cardiovascular), de um hospital universitário na cidade de Salvador-Bahia. A coleta de dados ocorreu em duas etapas, primeira: análise documental com investigação dos prontuários de pessoas idosas internadas na UTI geral; segunda: realização de grupo focal (GF) com a equipe de enfermagem de ambas as unidades. A primeira etapa foi documental, realizada por meio da análise de prontuário das pessoas idosas internadas na UTI 1 (geral). Escolheu-se esta unidade pois, em estudo anterior, observou-se uma prevalência significativa de pessoas com delirium, sendo 23,8% nos pacientes cirúrgicos e 43,8% nos pacientes clínicos (^{Bouza et al., 2013}). Ademais, também na UTI 1, uma intervenção educativa com a equipe de enfermagem, com o objetivo de melhorar as práticas para prevenção e monitorização do delirium, já havia sido realizada (^{Faustino et al., 2016}). Os critérios de inclusão para a primeira etapa foram: prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 60 anos, internados no período da coleta. Excluíram-se àqueles com ausência da folha de identificação e histórico de enfermagem, pela impossibilidade de coleta dos dados sociodemográficos. Foram acompanhados 16 prontuários de pessoas idosas, sendo consultadas 132 prescrições de enfermagem (que continham os diagnósticos de enfermagem - DE e cuidados prescritos), 16 históricos, 132 evoluções e 264 anotações de enfermagem. Na segunda etapa, realizou-se GF com técnicos de enfermagem (TE) e enfermeiros (ENF) das duas unidades referidas. Foram excluídos profissionais que se encontravam de férias ou licença médica no período de coleta. Aqueles elegíveis e que aceitaram participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). A pesquisadora principal realizou previamente contato com as coordenadoras de enfermagem das unidades, quando o projeto foi apresentado e discutido, após aprovação do Comitê de Ética. Assim, ambas colaboraram com a realização da pesquisa, incluindo nas escalas, um quantitativo maior de profissionais que o habitual, em dias previamente acordados, para que estes pudessem participar dos encontros de GF, sem prejuízo do cuidado nas unidades. Além disso reuniu-se com dois estudantes de graduação, bolsistas do projeto matriz do qual este faz parte, para organização dos encontros. A UTI 1 (geral) tem 35 TE e 23 enfermeiros, e a UTI 2 (cardiovascular) possui 35 TE e 20 enfermeiros. Na semana anterior a realização do primeiro encontro de GF, a pesquisadora foi às UTIs lócus em três dias distintos e conversou com os profissionais que estariam de plantão nas datas planejadas com a coordenação. Entrou em contato com 12 ENF e 20 TE e convidou-os a comparecer aos encontros. Todos mostraram-se interessados em participar. No entanto, como as reuniões aconteceram no horário em que os participantes estavam na assistência, mesmo com o ajuste da escala, não foi possível contar com a presença de todos os convidados. Nos dias de encontro, as equipes organizaram-se de maneira semelhante ao horário de descanso, para que alguns profissionais pudessem participar do GF e não houvesse interferência na rotina das unidades. Foram realizados quatro encontros com dois grupos de quatro pessoas; cada grupo participou de duas reuniões. Assim, em cada reunião, foi possível a participação de quatro profissionais, totalizando três ENF e sete TE. Foi encontrada na literatura uma variação em relação ao número adequado de participantes no GF, como no mínimo de três e no máximo 15 participantes (^{Kinalski et al., 2017}; L. K. ^{Souza, 2020}).

2.3 Coleta e Organização dos Dados

A primeira etapa da coleta aconteceu entre 27 de novembro e 27 de dezembro de 2019. Os prontuários elegíveis foram acompanhados durante os 30 dias ou até a alta do paciente da UTI. A coleta seguiu um roteiro previamente elaborado, com dados sociodemográficos e clínicos (sexo, idade, escolaridade, religião, ocupação, estado civil, antecedentes clínicos, alergias e cirurgias), além de informações relacionadas aos diagnósticos e cuidados de enfermagem relacionados à cognição. Para a busca, houve apoio de uma estudante de graduação também bolsista do projeto matriz. A parte do roteiro relacionada aos diagnósticos e cuidados de enfermagem foi construída com base na literatura relacionada à temática. Para preenchimento desta parte, foram consultados os instrumentos relacionados ao histórico, diagnóstico, prescrição, evolução e anotação de enfermagem. O impresso intitulado “prescrição de enfermagem” da instituição contém os diagnósticos de enfermagem e os cuidados de enfermagem prescritos para cada um dos diagnósticos estabelecidos. A partir desse impresso, foram registrados os diagnósticos e os itens da prescrição de enfermagem relacionados aos aspectos cognitivos das pessoas idosas acompanhadas. Este impresso é elaborado por um Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários, onde o DE é formado por duas partes, separadas pelo sinal de dois pontos (:), sendo a primeira parte denominada neste aplicativo de “diagnóstico” e a segunda “etiologia/fator de risco” baseado na taxonomia NANDA. A partir das evoluções e anotações de enfermagem, foram identificados problemas e intervenções levantados pela equipe, associadas à cognição. Também foi consultado o livro de ocorrência da unidade para verificar alta ou óbito dos pacientes acompanhados. Na segunda etapa, foram realizados quatro encontros de GF, com dois grupos, cada um participando de dois encontros, com duração de 45 a 71 minutos, guiados por roteiro específico. Os dois primeiros encontros aconteceram dias oito e dez de janeiro de 2020 e os demais dias três e 19 de fevereiro. O encerramento das discussões e dos encontros se deu pela saturação do conteúdo (L.K. ^{Souza, 2020}). Os participantes foram identificados por meio de crachás de cores distintas. A equipe para a realização das oficinas de GF foi composta pela pesquisadora (enfermeira, especialista em enfermagem intensiva, discente da pós-graduação-mestrado acadêmico em Enfermagem e Saúde) que teve a função de moderadora das discussões e por dois discentes da graduação bolsistas, treinados previamente. Na primeira reunião com cada grupo, que ocorreu em datas distintas, foram feitas as apresentações da equipe, da proposta da pesquisa e das reuniões, enfatizando a importância da participação de todos. Ademais, foi apresentado e entregue o TCLE, solicitada leitura e assinatura em caso de concordância, e o questionário de caracterização sociodemográfica com dados sobre idade, sexo, profissão, especialização, tempo de formação, tempo de atuação na unidade, participação de capacitação sobre a temática. Combinou-se que os participantes desligassem o celular durante cada encontro de GF, para evitar interrupções. No primeiro encontro com os dois grupos, a moderadora fez as devidas apresentações e explicações citadas acima, explanou sobre a importância do estímulo à cognição da pessoa idosa na UTI e apresentou uma situação problema relacionada ao tema, através de caso clínico. Incitou a discussão inicial, balizada pela questão: Qual cuidado você presta no sentido de estimular a cognição da pessoa idosa na UTI e evitar quadros como este? Após a discussão gerada pela primeira questão, foi apresentada a segunda: quais fatores, na sua unidade, você considera que podem interferir no cuidado realizado pela equipe de enfermagem relacionada ao estímulo cognitivo na pessoa idosa? Por quê? No segundo encontro com cada grupo, a moderadora fez uma explanação sobre as formas de estimular a cognição da pessoa idosa na UTI, apresentando outras situação problema através de caso clínico. Então, foi lançada a primeira questão norteadora: Na sua opinião, o que você poderia fazer e não faz para estimular a cognição dos idoso na unidade de terapia intensiva? Por quê? Após a discussão gerada, uma segunda pergunta foi exposta: Na sua visão, qual a repercussão nos seus pacientes idosos, da falta do estímulo cognitivo? Ao término da discussão nas reuniões, a moderadora agradecia ao grupo e convidava para uma pequena confraternização com oferecimento de um lanche. Esses momentos são importantes para aproximação, motivação a participação e descontração das pessoas, auxiliando nas próximas discussões. Em todas as reuniões, um integrante da equipe (discente) ficou responsável pelo controle do tempo de cada etapa do GF, atentando-se para as participantes e sinalizando caso houvesse algum colaborador pouco participativo. Outro discente realizou anotações relacionadas aos principais pontos discutidos e as reações não verbais das participantes, além da gravação das falas, realizada em todos os encontros, com dois aparelhos do tipo Smartphone. Para facilitar a identificação das falas na gravação, possibilitando a transcrição fidedigna, os participantes foram orientados a, antes da sua fala, pronunciar a cor do seu crachá. Autores pontuam que no GF, o moderador faz as elucidações sobre a dinâmica da reunião, os aspectos éticos relacionados à pesquisa e ao processo interativo; comentam também sobre o importante papel dos observadores, com os registros e monitoramento da atividade (^{Backes et al., 2011}). Em todas as reuniões, antes da chegada dos participantes, a equipe organizadora deixava as cadeiras em formato oval, colocando sobre cada cadeira um crachá de cor distinta. Foram também organizados, ligados e testados computador, data show, gravação, além de água e lanche para uma rápida descontração final.

2.4 Análise dos Dados

Para a análise dos dados obtidos por meio da consulta dos prontuários, foi realizada leitura flutuante do material, para levantamento dos diagnósticos e cuidados de enfermagem relacionados à promoção da cognição na pessoa idosa, com agrupamento daqueles que se repetiam, visando a categorização temática. Após a categorização, o material foi digitalizado em tabelas no programa Microsoft Word®, a fim de determinar a frequência com que os diagnósticos de enfermagem, itens da prescrição, problemas levantados e intervenções relacionadas aos aspectos cognitivos surgiram nos registros de enfermagem. Os dados obtidos nos GF, foi analisado através da análise de conteúdo. Esta é definida como um conjunto de técnicas de análise das comunicações que tem a finalidade de obter, por meios sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores que possibilitem a inferência de conhecimentos relacionados às formas de produção destas mensagens. (^{BARDIN, 2016}). Assim, inicialmente, foi realizada a transcrição na íntegra das gravações realizadas no encontro de GF no programa Microsoft Word®. Em seguida, foi feita a leitura flutuante e exploração do material transcrito, para aproximação com o conteúdo. Posteriormente, com base na literatura sobre o tema, na questão de investigação e nos objetivos específicos da pesquisa, foram marcadas as palavras, frases e termos que se repetiam ou se relacionavam de alguma forma, identificando núcleos de sentido, que se ajustavam às categorias de análise previamente elaboradas, com base no objetivo do manuscrito. Por último, foram realizadas inferências e discutidas as categorias a partir do referencial teórico e do material colhido da coleta em prontuários.

2.5 Aspectos Éticos

A pesquisa é recorte do projeto matriz “Cuidado à pessoa idosa no processo de hospitalização e transição hospital-domicílio” que atendeu os aspectos éticos da Resolução 466/12 e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia sob número de parecer 2.699.510 e Cadastro de Apresentação e Apreciação Ética (CAAE) de número 87976818.6.0000.5531. O projeto está vinculado ao Núcleo de Estudo e Pesquisa do Idoso (NESPI), cadastrado no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico.

3.1 Cuidados de Enfermagem Relacionados à Contenção Mecânica por Agitação e Risco de Queda

Foram encontrados 18 DE relacionados aos aspectos cognitivos. Risco de queda com os fatores associados: extremos de idade, alterações neurológicas, mobilidade prejudicada e efeitos adversos aos medicamentos foram os mais pontuados. No GF, os participantes citaram o risco de queda associado a quadros de agitação e desorientação, destacando-se a contenção mecânica como o cuidado instituído para evitar o incidente.

“Quando vejo um paciente desorientar, eu falo: ‘vou conter', imaginando a queda, porque queda recai primeiramente na enfermagem.” (Amarelo, Enf.)

“Conter para segurança do paciente, para não cair, não retirar um dispositivo.” (Preto, TE)

Nas evoluções e anotações de enfermagem observou-se que delirium, agressão à equipe e tentativa de retirada de dispositivos foram as situações que motivaram tal intervenção, associada à terapia farmacológica. As prescrições de enfermagem também fortaleciam esse cuidado, sendo encontrado: implementar cuidados com a contenção mecânica. Por outro lado, no GF, as participantes pontuaram que a contenção mecânica, apesar de útil em alguns casos, pode deixar os pacientes mais agitados e com sensação incômoda.

“A gente tirou a contenção, ele ficou tranquilo.” (Prata, Enf.)

“Vamos conter. A partir do momento que você faz isso, tudo vai descompensar naquele paciente.” (Dourado, TE)

3.2 Cuidados de Enfermagem Relacionados à Família

Contrariando os registros encontrados em prontuário, onde apenas dois itens de prescrição relacionados à presença da família foram encontrados (solicitar apoio à família e orientar o paciente/família quanto aos riscos e prevenção de quedas), a maioria dos participantes citou que a presença da família pode auxiliar no estímulo à cognição da pessoa idosa. Assim, flexibilizam horários de visita em casos de agitação e desorientação, não atentando, entretanto, para sua prevenção. Também forneceram orientações pertinentes à família relacionada ao estímulo cognitivo.

“Com a filha, ele ficou calmo. Fui fazer a glicemia, não deixou, quando a filha entrou, ele deixou.” (Azul, TE)

Quando está sonolento no horário da visita, a gente acorda e pergunta: ‘ela/ele veio te ver, quem é essa pessoa?’ Porque às vezes, a pessoa chega e não fala.” (Preto, TE)

3.3 Cuidados de Enfermagem para o Autocuidado

O DE déficit de autocuidado - higiene e alimentação, com os fatores relacionados: dor na ferida operatória, prejuízo neuromuscular e fatores ambientais foi encontrado nos prontuários apenas três vezes e não foram encontrados registros sobre esses aspectos nas prescrições de enfermagem, demonstrando avaliação deficiente dos enfermeiros com relação à capacidade das pessoas idosas para o autocuidado ou estímulo a este. Entretanto, no GF, os participantes referiram realizar ações de incentivo ao autocuidado.

“A gente, às vezes, quer fazer tudo, algumas atividades ele pode fazer. É importante mostrar que está hospitalizado, mas é capaz de se cuidar. “(Rosa, TE)

“[...] no banho no leito, permitir ao paciente jogar água nas mãos [...], como fazia antes [...]. Eu geralmente permito que ele pegue a escova, faça sua higiene oral.” (Vermelho, TE)

3.4 Cuidados de Enfermagem para Comunicação e Orientação Quanto ao Tempo e Espaço

Observou-se nas evoluções e anotações de enfermagem, problemas relacionados à comunicação como contato verbal monossilábico, verbalizando com dificuldade e comunicação não verbal devido à traqueostomia. Nessas situações, foram identificadas intervenções pertinentes, como o uso de mímica facial, gestos, tabela alfabética, placas e quadro ilustrativo. Em contrapartida, nos diagnósticos e prescrições de enfermagem, não foram encontrados itens relacionados à comunicação. Durante os encontros de GF, os profissionais enfatizaram que a comunicação precisa ser realizada de forma clara, para que as pessoas idosas compreendam a mensagem a ser transmitida, utilizando também a comunicação não verbal.

“A gente precisa identificar outras formas de comunicação, através do olhar, face, corpo, às vezes, a gente consegue perceber muitas coisas. “(Lilás, Enf.)

“Eu procuro olhar no olho do paciente que desorientou [...] falo claro, falo a língua deles, oriento, falo a verdade e parece que eles voltam à realidade. “(Vermelho, TE)

Durante o GF, participantes pontuaram a realização de ações para orientação quanto ao tempo e espaço, contudo não rotineiramente, geralmente em situações quando a desorientação já está instalada. Nos prontuários, não foram observados registros de cuidados relacionados à reorientação, mesmo durante agitação e desorientação.

“Não uso parâmetros, para alguns eu falo data, mostro o monitor, [...] peço para se basear na data, no relógio e no monitor. “(Amarelo, Enf.)

“Quando vejo que o paciente está desorientado, trago ele para a realidade: ‘O senhor lembra onde está?’. Dependendo, digo a hora.” (Vermelho, TE)

3.5 Cuidados de Enfermagem para o Sono e Repouso

Nos registros dos prontuários, apenas dois DE estavam relacionados à qualidade do sono (Insônia e Distúrbios no padrão de sono, ambos relacionados aos fatores ambientais). Nas evoluções e anotações, o cuidado predominante foi o uso de medicamento e apenas um relato de evitar procedimento durante o sono, também encontrado na prescrição de enfermagem. No GF, participantes citaram medidas não farmacológicas utilizadas, visando preservar o sono do idoso.

“Há uma tentativa de preservar o sono, como alguns procedimentos não serem feitos no horário que o paciente está dormindo. Por exemplo, a glicemia de um paciente estável e o cuidado para os monitores não alarmarem. “(Branco, TE)

“Alguns idosos têm dificuldade para dormir e tomam medicamento ou chá, a gente precisa se atentar. Então, conversar com o médico para avaliar a administração desse medicamento.” (Lilás, Enf.)

3.6 Cuidados de Enfermagem no Manejo da Dor

Foram também identificados diagnósticos relacionados à dor aguda e crônica e prescrições dos cuidados: comunicar sinais de dor e avaliar intensidade da dor, embora sem fazer associações com a cognição. Nos encontros de GF, não foram citados cuidados associados à ocorrência de algia, reconhecendo a sua influência no declínio cognitivo.