ANTUNES, Inês et al. Transapical access: a complementary access for tevar in a stanford type a dissection. []. , 13, 3, pp.36-40. ISSN 1646-706X.

^len^aIntroduction/Objectives: Type A aortic dissection (AD) usually requires urgent surgical treatment and aortic segment replacement remains the gold standard. However, it is a very aggressive procedure and some patients are considered too frail for this treatment. Nowadays, endovascular repair represents an alternative treatment but still without precise indications. Our objective is to present a case of hybrid treatment of a type A AD with resource a transapical cardiac access. Material/Methods: Clinical case and literature review. Results: A 65-year-old man with history of chronic pulmonary obstructive disease, atrial fibrillation and hypertension came to the emergency department with abdominal pain. He underwent angio-CT that revealed type A AD with an PAU in the ascending aorta (AA). After evaluation by cardiac surgery, he was considered too frail for conventional surgery. Angio-CT was repeated after two weeks of medical treatment and revealed false aneurysm growth, with imminent risk of rupture. We thought about endovascular treatment and different options were considered, the final decision was to propose the patient for an hybrid treatment. The procedure was started with a femoro-rigth axilar bypass and emboli­zation of the brachyocephalic trunk. Then an endoprosthesis (Valiant®) was delivered below the left subclavian artery and two periscopes (Viabahn®) were progressed form left carotid and axillar arteries and the second endoprosthesis (Valiant®) was released into the aorta, inside the first, with coverage of the left common carotid and subclavian, and the Viabahn® were released. After multiple attempts, it was not possible to progress the third endoprosthesis AA because of lack of support and hemodynamic instability whenever the guidewire was progressed for the left ventricle and the procedure was interrupted. Subsequently performed angio-CT revealed permeable AA dissection and untreated false aneurysm. We discussed other options and an anterograde (transapical) approach was considered to progress a guidewi­re on through-and-through to achieve the support we need to progress the endoprothesis. With the support of the cardiac surgery the cardiac apex was punctured and using the through-and-through technique the guide wire was progressed to femoral artery which allowed advancement of the endoprosthesis (Valiant®) through the retrograde pathway and release under rapid-pacing in the AA with good final result. Discussion/Conclusions: Endovascular treatment is an alternative in patients of high clinical risk and adequate anato­mical characteristics, yet technically challenging. When the retrograde progression of the endoprosthesis is not achieved, the transapical cardiac approach is an alternative to be considered.^lpt^aIntrodução/Objetivos: A dissecção aórtica tipo A (AD) geralmente requer tratamento cirúrgico urgente e a substitui­ção do segmento aórtico continua o gold standard. No entanto, é um procedimento muito agressivo e alguns doentes são excluídos do tratamento pelas suas comorbilidades. Atualmente, o tratamento endovascular representa uma alternativa, ainda sem indicações precisas. O nosso objetivo é apresentar um caso de tratamento híbrido de uma AD tipo A com recur­so a um acesso vascular cardíaco transapical. Material/Métodos: revisão de um caso clínico e literatura. Resultados: Homem de 65 anos com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crónica, fibrilação auricular e hiper­tensão arterial; recorreu ao serviço de urgência por dor abdominal. Realizou angio-TAC que revelou uma AD tipo A e uma úlcera (PAU) na aorta ascendente (AA). Após a avaliação por cirurgia cardíaca, foi considerado não candidato para cirurgia convencional. A angio-TAC foi repetida após duas semanas de tratamento médico e revelou crescimento do falso aneu­risma, com risco iminente de rutura. Ponderamos o tratamento endovascular e diferentes opções foram consideradas, a decisão final foi propor um tratamento híbrido. O procedimento foi iniciado com um bypass femoro-axilar direito e embolização do tronco braquiocefálico. Em seguida, uma endoprótese (Valiant®) foi libertada abaixo da artéria subclávia esquerda e dois periscópios (Viabahn®) foram progredidos das artérias axilar e carótida esquerdas e a segunda endopró­tese (Valiant®) foi libertada, dentro da primeira, com cobertura da carótida e subclávia esquerdas. Após várias tentativas, não foi possível progredir a terceira endoprótese para a Aorta Ascendente por falta de suporte e instabilidade hemodinâ­mica e o procedimento foi interrompido. Posteriormente, a angio-TAC foi repetida e revelou dissecção da AA permeável e o falso aneurisma não tratado. Foram discutidas outras opções e foi ponderado um acesso vascular anterógrado (transa­pical) com o objetivo de conseguir o suporte para progredir a endoprótese. Com o apoio de um cirurgião cardíaco, o ápice cardíaco foi abordado e puncionado e um fio guia rígido foi avançado, criando um throught-and-through, do apéx cardíaco até à artéria femoral, o que permitiu o avanço da endoprótese (Valiant®) por via retrógrada e a sua libertação em rapid pacing sem intercorrências e com bom resultado final. Discussão/Conclusões: o tratamento endovascular AD tipo A é uma alternativa em doentes de alto risco clínico e carac­terísticas anatómicas adequadas, ainda que tecnicamente possa ser desafiante. Quando a progressão da endoprótese por acesso vascular retrógrado não é conseguida, a abordagem cardíaca transapical é uma alternativa a ser considerada.

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