COELHO, Nuno Henriques et al. Intraoperative anticoagulation monitorization in vascular surgery - Does a blind dosis fits all?. []. , 14, 4, pp.301-306. ISSN 1646-706X.

^len^aIntroduction: Unfractionated heparin (UFH) has been used for decades to prevent thrombotic events during vascular surgery. Although it is known that UFH has a complex and nonlinear pharmacokinetics, with great individual variability, anticoagulation monitorization in vascular surgery is not routine and a standard empirical dose is often used. Activated clotting time (ACT) has been shown to be a simple, reliable and inexpensive way to monitor UFH anticoagulant effect, being routinely used during cardiac surgery. However, heparinisation remains a dilemma in vascular surgery and few studies emphasized the role of anticoagulation monitoring in this setting. Objectives: To investigate whether a fixed heparin dose of 5000 IU in arterial vascular surgery results in adequate and homogeneous heparinisation in all patients. Secondary endpoints: to identify preoperative factors for heparin response, intraoperative events and outcomes. Methods: This observational prospective pilot study included 30 consecutive patients undergoing arterial vascular surgery. ACT monitoring was performed before clamping and at 3, 30 and 60 minutes after 5000 IU UFH bolus. Preoperative and intraoperative data were also accessed. A target ACT of = 200 s was set, taking in account of the lowest ACT value admitted by vascular surgery recommendations. Results: The average ACT value increased to 210.20 ± 28.82 s (1.61 ± 0.25 times vs baseline) 3 minutes after bolus, then declined to 191.60 ± 21.86 s and 173.4 ± 21.37 s after 30 and 60 minutes, respectively. Three minutes after UFH bolus, 53% patients had ACT = 200 s, decreasing to one third and 7% at 30 and 60 minutes, respectively. Even when weight-based, a correlation between heparin dose per kilogram and ACT change was not found (r = 0.187; p = 0.322). There was also no correlation between ACT values and preoperative hemoglobin, platelet count, creatinine clearance or INR. There was a positive correlation between preoperative aPTT and intraoperative ACT measurements (r = 0.432; p = 0.017). There was no difference between ACT values and previous antithrombotic/anticoagulant therapy and between intraoperative ACT and intraoperative blood loss. Conclusions: This study confirms that administrating a fixed or even a weight-based heparinisation is insufficient to provide consistent anticoagulation levels in all patients. Perioperative anticoagulation should be monitored and ACT-based. Larger clinical RCT's are warranted.^lpt^aIntrodução: A heparina não fracionada (HNF) tem sido usada há décadas na Cirurgia Vascular como medida para prevenção de fenómenos tromboembólicos. A sua farmacocinética complexa e não linear, associada a grande variabilidade individual, está amplamente documentada. Contudo, a monitorização da anticoagulação não é realizada por rotina em Cirurgia Vascular e uma dose standard é muitas vezes utilizada. O activated clotting time (ACT) tem mostrado ser uma forma simples, confiável e económica de monitorizar o efeito da HNF, sendo usado por rotina durante a cirurgia cardíaca. Contudo, a monitorização da heparinização mantém-se um dilema em Cirurgia Vascular sendo escassos os estudos que enfatizam a importância da monitorização. Objetivos: analisar se uma dose fixa de HNF (5000 UI) usada durante cirurgia arterial resulta numa heparinização adequada e homogénea em todos os doentes. Objetivos secundários: identificar fatores pré-operatórios, eventos intraoperatórios e outcomes que se correlacionem com o valor de ACT obtido. Métodos: Este estudo piloto observacional e prospetivo incluiu 30 doentes consecutivos sujeitos a cirurgia arterial. A monitorização do efeito da HNF foi realizada através de medições seriadas do ACT (antes da clampagem e 3, 30 e 60 minutos após o bólus de heparina). Dados pré-, intra- e pós-operatórios foram também analisados. Dada a inexistência de guidelines ou recomendações concordantes quanto ao valor de ACT adequado para cirurgia arterial, foi tido em conta o menor valor referido nas diversas recomendações analisadas (ACT = 200 s). Resultados: Aos 3 minutos constatou-se um ACT médio de 210.20 ± 28.82 s (1.61 ± 0.25 vezes o ACT basal). Após esta medição verificou-se um declínio para os 191.60 ± 21.86 s e 173.4 ± 21.37 s após 30 e 60 minutos, respetivamente. Três minutos após o bólus de heparina, apenas 53% dos doentes atingiram o ACT alvo, diminuindo esta percentagem para um terço aos 30 minutos e apenas 7% aos 60 minutos. Mesmo quando ajustada ao peso, não se verificou uma correlação estatisticamente significativa entre a dose de heparina (UI/Kg) e o ACT medido após o bólus (r = 0.187; p = 0.322). Também não se constatou uma correlação entre os valores de ACT obtidos e os valores pré-operatórios de hemoglobina, plaquetas, clearance de creatinina e INR. Verificou-se uma correlação positiva entre o valor de aPTT pré-intervenção e os valores de ACT (r = 0.432; p = 0.017). Não foi constatada diferença entre os valores de ACT obtidos e a toma prévia de antiagregantes e anticoagulantes, bem como não houve diferença entre os valores de ACT alcançados e as perdas sanguíneas intraoperatórias. Conclusão: Este estudo vem demonstrar que, quer um regime de heparinização baseado numa dose fixa quer baseado no peso do doente, são insuficientes para proporcionar uma anticoagulação adequada sugerindo que a heparinização intraoperatória deve ser monitorizada e guiada pelos valores de ACT obtidos. São necessários mais estudos para definir as reais implicações desta monitorização, os seus benefícios e as ações necessárias perante um determinado valor de ACT obtido.

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