Introduction:

Involvement of the ascending/aortic arch in the thoracic aorta pathology can preclude thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) due to the absence of an adequate proximal landing zone. Hybrid interventions combining ascending/aortic arch replacement with TEVAR of the descending thoracic aorta (DTA) are associated with good outcomes. Despite the existence of dedicated devices (E-vita®, Thoraflex®), they may not be available in good time in emergent cases that might require inventive solutions, like the one we present.

Case Report:

A 53-year-old hypertensive, active smoker male was admitted due to a non-A-non-B acute aortic dissection, complicated with a contained rupture at the aortic isthmus and a left haemothorax. Considering the absence of a secure proximal landing zone we decided on an aortic arch replacement and frozen stented elephant trunk using off-the-shelf devices. Debranching of the innominate and left common carotid arteries was performed with a 16×8mm bifurcated graft. The aortic arch replacement was performed with a 28 mm Dacron, under hypothermic circulatory arrest. A 30×30×157mm stent graft was anterogradely advanced to the DTA, under direct vision, with its proximal part parked at the level of the Dacron anastomosis. The proximal arch anastomosis was completed at the level of the sinotubular junction. Completion angiography revealed appropriately reconstructed aortic arch, successful exclusion of the entry tear and rupture site, as well as adequate renal and visceral perfusion. The patient had an uneventful postoperative course, being discharged on postoperative day 23. Control CTA demonstrated successful arch reconstruction, true lumen expansion and no signs of complications.

Conclusion:

This hybrid approach with off-the-shelf devices was successful and avoided the cumulative morbidity of an additional left thoracotomy as the technical difficulty of a full open surgery in this setting. In the absence of readily available dedicated devices, hybrid techniques will undoubtedly play a role in the treatment of acute aortic syndromes. The existence of an “Aortic Team” available to evaluate, decide and combine the expertise of cardiothoracic and vascular surgery was essential in this case.

Introdução:

O envolvimento da aorta ascendente/arco aórtico em contexto da patologia da aorta torácica pode contraindicar a realização de uma correção endovascular (TEVAR: thoracic endovascular aortic repair) devido à ausência de uma zona de selagem proximal adequada. Intervenções híbridas que combinam a substituição cirúrgica da aorta ascendente/arco aórtico com um TEVAR da aorta descendente associam-se a bons resultados. Apesar da existência de devices dedicados (E-vita®, Thoraflex®), a sua disponibilidade pode não ser imediata em casos urgentes que poderão requerer a realização de soluções inventivas como aquela que descrevemos.

Caso Clínico:

Um doente de 53 anos, sexo masculino, hipertenso e ex-fumador foi admitido devido a uma disseção aguda não-A-não-B, complicada com uma rotura contida a nível do istmo aórtico e um hemotórax esquerdo. Tendo em conta a ausência de uma zona de selagem proximal adequada decidimos realizar um frozen elephant trunk usando os materiais que tínhamos disponíveis a nível hospitalar. Foi assim realizado um debranching do tronco arterial braquiocefálico e da carótida esquerda usando uma prótese de dacron bifurcada (16×8 mm). Realizámos uma substituição do arco aórtico com uma prótese de dacron (28 mm), sob paragem circulatória e hipotermia. Seguidamente procedemos à libertação anterograda de uma endoprótese (30×30×157mm) sob visualização direta. A anastomose proximal foi realizada a nível da junção sinotubular. A angiografia final demostrou o arco aórtico corretamente reconstruído, exclusão bem-sucedida da porta de entrada proximal, do local de rotura bem como uma adequada perfusão visceral e renal. O doente teve um pós-operatório sem intercorrências, com alta ao 23º dia. O angioTC de controlo demonstrou uma expansão do verdadeiro lumen e a ausência de complicações.

Conclusão:

Esta intervenção híbrida recorrendo a off-the-shelf devices foi bem-sucedida e evitou a morbilidade cumulativa associada à toracotomia esquerda bem como às dificuldades técnicas da correção cirúrgica aberta nestas condições. Na ausência de material específico e dedicado a este tipo de casos, as técnicas híbridas devem ser tidas em conta. A existência de uma “Aortic Team” disponível para avaliar, decidir e combinar a diferenciação da cirurgia cardiotorácica e da cirurgia vascular foi essencial para alcançar o sucesso deste caso.

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