Introdução

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), que vem sendo instituído a partir da década de 80 do século passado, define um novo modo de pensar e agir em relação às práticas de saúde, o que significa transformar a lógica curativa, biologicista e hospitalocêntrica para o desenvolvimento de ações pautadas essencialmente na promoção e na vigilância à saúde, como um processo que envolve múltiplos determinantes sociais. Para tanto, são necessárias mudanças significativas nas ações profissionais, o que se reveste de grandes dificuldades e representa um importante desafio. Frente a este contexto, também foi designada ao SUS a ordenação da formação dos profissionais da saúde e, apesar de alguns avanços, a formação, destes, ainda está muito distante do que é almejado (^{Machado & Ximenes Neto, 2018}).

Neste direcionamento, foram instituídas as diretrizes curriculares para os cursos de Medicina e Enfermagem, as quais proporcionaram maior flexibilidade aos currículos, com vistas a uma formação pautada na realidade social, sendo que a utilização de metodologias ativas de aprendizagem é apontada como proposta inovadora, advindo o processo de aprendizagem mais crítico e reflexivo (^{Machado & Ximenes Neto, 2018}).

Visando caminhar nesta direção, uma Instituição de Ensino Superior (IES) brasileira conta com uma organização curricular pautada na articulação entre a teoria e a prática, por meio da inserção dos estudantes de Medicina e Enfermagem nos cenários de prática profissional desde as séries iniciais. Esta IES considera o mundo do trabalho como principal disparador para a formação profissional e, assim, fundamenta seu currículo integrado nos princípios das metodologias ativas de aprendizagem, sendo a prática profissional direcionada pela problematização (^{Famema, 2019}). Assim, a presente pesquisa parte do seguinte questionamento: quais são as experiências de estudantes de Medicina e Enfermagem inseridos na prática profissional desde as séries iniciais dos respectivos cursos? Sendo então, proposto como objetivo: descrever as experiências de estudantes de Medicina e Enfermagem inseridos na prática profissional sob a lógica da problematização.

1. Metodologia de aprendizagem ativa: problematização

As metodologias ativas de aprendizagem colocam os estudantes como figura central do processo de aprendizagem e o professor assume o papel de mediador e incentivador. Partem de situações da realidade, as quais são marcadas pelo dinamismo e complexidade, fazendo com que os estudantes edifiquem seu conhecimento de forma significativa, tornando o processo mais prazeroso, dinâmico e satisfatório (^{Ghezzi et al., 2021}; ^{Inoue & Valença, 2017}).

Os princípios das metodologias ativas de aprendizagem são descritos por diversos filósofos, como Rousseau e Dewey, e pedagogos, como Pestalozzi e Froebel, que defenderam e incentivaram uma educação centrada no estudante (^{Espejo, 2016}). Para John Dewey, o processo de aprendizagem ocorre a partir da articulação entre ação e experiência, por meio da reflexão e problematização da realidade, a qual, ao se apresentar repleta de complexidade, leva à busca de alternativas de intervenção sobre a mesma e, como consequência, uma aprendizagem mais sólida e compreensiva (^{Sayyah et al., 2017}). Além disso, a correlação entre o conhecimento abstrato e sua aplicação à realidade promove a interação entre teoria e prática. Acrescenta-se que a trajetória da aprendizagem ativa deve ser guiada por um objetivo final a ser alcançado, para que o estudante saiba onde ele precisa chegar (^{Inoue & Valença, 2017}).

Entre as metodologias ativas de aprendizagem, vem ganhando destaque o método da problematização, visto que tem como eixo básico a ação-reflexão-ação, possibilitando, portanto, a transformação da realidade, o que se aproxima do conceito de práxis (^{Inoue & Valença, 2017}). O ensino pela problematização teve início em 1980, na Universidade do Havaí, como proposta metodológica que buscava um currículo orientado para os problemas, definindo a maneira como os estudantes aprendiam e quais habilidades cognitivas e afetivas seriam adquiridas (^{Mitre et al., 2008}).

A metodologia da Problematização no Brasil se fundamenta nos princípios de Paulo Freire, sendo que seu objetivo é levar o estudante a ter consciência da realidade em seu entorno e agir intencionalmente, levando à sua transformação (^{Freire, 2006}). Os pressupostos educacionais freirianos têm como destaque o papel da atividade dialógica, o que pressupõe assumir uma postura política e filosófica, que se manifesta por meio da reflexão e do respeito às diferenças, visando apresentar uma nova forma de intervir na realidade (^{Carabetta, 2017}).

De acordo com o arco de Charles Maguerez, a metodologia da Problematização se constitui por meio de movimentos como a observação, onde o estudante expressa suas percepções pessoais, efetuando, assim, uma primeira leitura sincrética da realidade; segue-se com a análise reflexiva, selecionando o que é relevante, elaborando os pontos essenciais que devem ser abordados para a compreensão do problema; após esta análise, o estudante passa à teorização do problema ou à investigação propriamente dita. As informações pesquisadas precisam ser analisadas e avaliadas, quanto à sua relevância para a resolução do problema. Nesse momento, o papel do professor será um importante estímulo para a participação ativa do estudante; ao confrontar com a realidade, o estudante se vê naturalmente movido ao próximo movimento que é a formulação de hipóteses de solução para o problema em estudo; finalizando o arco, o estudante prossegue com a aplicação à realidade, executando as soluções que o grupo encontrou como sendo mais viáveis, completando assim, o Arco de Maguerez, levando em consideração a realidade social (^{Mitre et al., 2008}; ^{Berbel, 1998}).

Contudo, vale ressaltar que novos elementos tecnológicos no ensino não garantem por si a ruptura de velhos paradigmas, para isso, é necessário que a transformação das concepções inerentes ao processo ensino-aprendizagem seja significativa, em uma perspectiva emancipadora da educação14. Assim sendo, empreender mudanças amplas e profundas no processo ensino-aprendizagem e na formação profissional de saúde significa transformar a relação entre docente e discente, as diversas áreas e as disciplinas, enfim, entre a universidade e a comunidade.

2. Métodos

Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada por meio de entrevistas semiestruturadas com estudantes de Medicina e Enfermagem de uma IES, no ano de 2018. Os dados foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo na modalidade temática e discutidos à luz da problematização. Uma análise qualitativa visa interpretar além da superficialidade do comportamento humano, a fim de retratar sua complexidade. Ademais, o cientista é simultaneamente o sujeito principal e o objeto de suas pesquisas, o seu desenvolvimento é inesperado, já que o conhecimento do pesquisador é fragmentado e restrito. A finalidade da amostra é de produzir informações aprofundadas e ilustrativas: seja significativa ou pequena, o que importa é que culmine em novas informações (^{Deslauriers, 1991}).

O cenário da pesquisa foi uma IES pública que mantém os cursos de Medicina e Enfermagem organizados por séries, sendo que nas duas primeiras séries as competências profissionais são exigidas na mesma proporção para ambos os cursos. Os estudantes são direcionados às atividades teóricas e práticas de maneira articulada. Para as atividades práticas, os estudantes contam com o cenário real e simulado. As atividades práticas no cenário real acontecem por meio da inserção dos estudantes em Unidades de Prática Profissionais (UPP), sendo as Unidades de Saúde da Família (USF) o cenário de prática. Nesta USF, os estudantes adentram o cenário real, com a orientação de trabalhar os desempenhos nas áreas do cuidado individual, do cuidado coletivo e da gestão dos serviços de saúde. São distribuídos em grupos de 10 a 12 e contam com o acompanhamento de dois facilitadores, sendo um da academia, e o outro, um profissional da própria unidade. Neste cenário, se responsabilizam por famílias da área de abrangência, realizam visitas domiciliárias, acompanham as atividades da equipe e formulam problemas situacionais para elaborarem, em conjunto, o plano de ação mais indicado para o caso. Esta vivência possibilita a alternância entre momentos de realização ou observação de atividades práticas, elaboração de narrativa reflexiva, discussão de situações vivenciadas em grupo, e busca de alternativas para a resolução dos problemas encontrados, o que se caracteriza como ciclo pedagógico. O facilitador tem a função de orientar os estudantes no caminho de seu desenvolvimento e ao final de cada etapa avaliam-se o processo ensino-aprendizagem, o grupo, e o facilitador, e ocorre a autoavaliação. As ações nas USF são fundamentadas na lógica da vigilância à saúde por meio do trabalho em equipe multidisciplinar com vistas à integralidade do cuidado. Ademais, os estudantes atuam com práticas voltadas para a comunidade, as quais buscam o desenvolvimento do vínculo e da responsabilização, reconhecendo o território de saúde ao qual estão vinculados, bem como a estrutura física da USF e sua área de abrangência.

Neste contexto, os estudantes desenvolvem o ciclo pedagógico que perpassa pelas seguintes etapas: 1) vivência da prática - onde o estudante se depara com a realidade social. Com seus conhecimentos prévios e adquiridos, atitudes e habilidades, relaciona-se com o objeto de sua aprendizagem em situações práticas e simuladas, o que será disparador da discussão para o próximo momento do ciclo pedagógico; 2) síntese provisória - cada estudante elabora uma narrativa reflexiva sobre a situação vivenciada e, a partir da leitura, dessa, pode identificar problemas, selecionar o que é relevante para a compreensão do problema, levantar hipóteses e perceber lacunas de seu conhecimento, para, então, construir em conjunto as questões de aprendizagem; 3) busca qualificada: individualmente, o estudante busca na literatura conhecimentos que respondam às questões de aprendizagem, levando em consideração a confiabilidade das fontes utilizadas, bem como a diversificação e construção de sínteses do material encontrado. 4) nova síntese - realiza-se a discussão baseada nas fontes pesquisadas. O estudante retoma os problemas e hipóteses identificadas. Busca reconstruir a prática, baseando-se nos novos conhecimentos construídos, o que configura o movimento ativo de ação-reflexão-ação da prática com a intenção de transformá-la. Há o confronto da realidade com a teorização. Ao final de cada atividade, é realizada individualmente a avaliação verbal, englobando a autoavaliação, avaliação dos pares, do grupo, da atividade, e dos facilitadores. Todo movimento do ciclo pedagógico, bem como as atividades desenvolvidas na USF, são registrados pelos estudantes em portfólios reflexivos. Este instrumento de diálogo entre o professor e o estudante potencializa a reflexão sistematizada sobre as práticas desenvolvidas, contribuindo para a construção do conhecimento (^{Famema, 2019}).

3. Resultados

A amostra da presente pesquisa está representada por 20 estudantes, sendo 14 do sexo feminino e seis do sexo masculino, a média de idade foi de 21,9 anos. Todos se declararam solteiros. Após análise dos dados, emergiram três categorias denominadas: a problematização no cenário de prática profissional; a influência do facilitador na aplicabilidade da problematização; fragilidades da problematização no cenário de práticas profissionais. Na sequência, segue-se com a discussão de cada categoria analítica.

A problematização no cenário de prática profissional

A inserção do estudante nos cenários de prática, desde o início dos cursos, possibilita melhor articulação entre a teoria e prática, em um movimento integrado e reflexivo. Os estudantes destacaram também que essa proposta de ensino e aprendizagem permite o contato com os usuários e, assim, podem vivenciar problemas reais, o que favorece o desenvolvimento do raciocínio clínico, bem como habilidades de comunicação.

Você ter contato com o paciente na UPP . . . com pacientes que são reais, tem problemas reais . . . tentar entender um pouco da realidade, como é que a gente vai trabalhar com isso tudo . . . e isso faz a gente crescer muito. E13S1 Essa vivência possibilita uma gama de experiência que dificilmente a gente teria numa sala de aula. Essa relação com o paciente, o entendimento da Unidade. . . . Entender como as coisas funcionam na prática . . . as pessoas não são papéis, são dinâmicas. E16S1

Nota-se que os estudantes destacam sobre a articulação e o processo do desenvolvimento do raciocínio clínico, uma vez que, a problematização permite essa vivencia de forma articulada.

Pra gente ter o raciocínio clínico, aprender a não ficar direcionado em uma matéria só, a estudar tudo junto . . . E1S2 Desenvolver muito a comunicação com o paciente. Pra quem é muito tímido eu acho que a UPP ajuda muito nisso. E3S2

A influência do facilitador na aplicabilidade da problematização

No processo da problematização o facilitador é colocado em uma posição mediadora para o ensino e aprendizagem. No entanto, seu papel tem forte influência no desenvolvimento do estudante. Os entrevistados sinalizaram que quando o facilitador é comprometido e se envolve no processo, o desempenho do grupo na USF ocorre de forma mais satisfatória. Além disso, o despreparo e a falta de capacitação para o facilitador conduzir o grupo também foram mencionados pelos estudantes. Contudo, estes conseguem compreender que os facilitadores, por vezes, não são valorizados como deveriam, o que acaba interferindo na própria motivação do profissional.

Dependendo do professor que tem a gente pode aprender muito também, se o professor sabe estruturar, mas eu acho que cada UPP tem um modo diferente de ser conduzido. E1S2

Quando a gente não conseguia fazer visita domiciliar e tudo mais, a nossa facilitadora sempre tinha uma atividade pra gente fazer. Isso não funciona com todos. . . . Falta uma supervisão dos facilitadores e um contato entre eles. E11S1

Facilitador não se compromete em auxiliar e simplesmente falar “ah, hoje não vamos fazer nada. . . . Precisaria ter essa capacitação um pouco melhor dos profissionais que vão estar com a gente, dos facilitadores. E talvez isso não aconteça porque eles são subvalorizados dentro da faculdade. E13S1

Fragilidades da problematização no cenário de práticas profissionais

O confronto com o problema real vivido na prática profissional despertou diversas expectativas nos estudantes, o que decorre do fato de que na problematização não há como estruturar processo de ensino e aprendizagem e nem mesmo prever o que eles vão encontrar no cotidiano. Isso desencadeou nos estudantes questionamentos sobre a proficuidade da proposta de ensino. Além da sistematização, os estudantes destacaram a incompatibilidade entre o desempenho dos grupos de UPP, pois cada USF atendia uma população característica, de acordo com seus determinantes sociais, portanto, os grupos caminhavam em atividades distintas, o que não foi bem avaliado na perspectiva dos estudantes. O vínculo com a USF também foi salientado pelos entrevistados, levando em consideração que para o melhor desenvolvimento do estudante nas unidades, é necessário que este tenha estreita relação com os profissionais de saúde.

Você vai fazer uma visita domiciliar, você se depara com situações, você não tem como resolver e isso causa uma insegurança muito grande, e eu acho que isso pode ser um pouco frustrante. E13S1

Falta de padrão entre os grupos mesmo . . . tem gente que só fazia visita e mais nada nunca viu uma consulta, nunca participou de atividade da unidade. E19S1

Não existe uma sistematização do que deve ser visto, cada grupo acaba vendo uma coisa diferente e isso é interessante. . . . Também tem a questão das Unidades de Saúde: algumas aceitam bem os alunos, outras não . . . isso é uma coisa muito de sorte, os alunos ficam jogados a sorte. E3S2

Tem muita divergência da teoria pra prática . . . a gente vê várias coisas na teoria, que são lindas, mas às vezes chega assim e não dá pra aplicar na família que a gente está porque não tem vínculo com a USF e se não tem vínculo não tem muito como a gente agir. E10S1

4. Discussão

Seguindo os direcionamentos dos princípios e diretrizes do SUS, a formação dos profissionais deve ser direcionada pelas vertentes da integralidade, com vistas ao atendimento das necessidades da população, fortalecendo a capacidade de resolução da ^{Atenção Primária à Saúde (APS)}. A APS se configura como um local que possibilita a inserção precoce dos estudantes no cotidiano dos serviços e contribui para a aprendizagem significativa, construção de conhecimentos e aplicação destes frente à realidade (^{Codato, Garanhani & Gonzalez, 2017}).

Nessa lógica, a inserção dos estudantes em cenários de prática profissional favorece a construção do aprendizado de maneira ativa, levando em consideração que os problemas reais são os disparadores para o aprendizado e, ao caminhar em consonância com a problematização, as buscas teóricas e reflexões revertem em ações à própria comunidade (^{Henderson et al., 2018}).

Ao aprender pelo trabalho, os estudantes conseguem visualizar a complexidade que envolve o cuidado em saúde, de forma a compreender a interdependência e a interconexão existente entre os aspectos físicos, sociais, emocionais, culturais, individuais e coletivos, superando, assim, uma visão linear, reducionista e desarticulada do conhecimento (^{Ghezzi et al., 2021}; ^{Higa et al., 2018}).

As experiências que os estudantes vivenciam na prática profissional permite uma aproximação de situações reais, as quais poderão acontecer durante o exercício profissional de suas categorias. Logo, essa vivência promove aos estudantes mais segurança para atuar profissionalmente, levando em consideração que essa prática de ensino estabelece estreita relação entre a teoria e a prática, resultando em melhores habilidades técnicas e cognitivas, tornando-o mais confiante e preparado (^{Souza et al., 2018}).

Destaca-se, assim, que eles visualizam a complexidade que envolve o cuidado em saúde, o que significa compreender a interdependência e a interconexão existente entre os aspectos físicos, sociais, emocionais, culturais, individuais e coletivos, caminhando para a superação de uma visão linear, reducionista e desarticulada do conhecimento, o que permite uma conexão com o círculo de aprendizagem. Esse envolvimento interpessoal e interprofissional estimula a participação popular nos serviços de saúde, além de promover a eficiência no acompanhamento do usuário em todas as etapas de sua vida (^{Ghezzi et al., 2021}; ^{Ukoha & Dube, 2019}).

O trabalho em grupo e a comunicação interpessoal são consideradas habilidades essenciais para uma atuação profissional com vistas a atender as necessidades do SUS, bem como das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN). Para suprir essa demanda no processo de formação, as metodologias ativas de aprendizagem são propostas como uma alternativa inovadora, capaz de atender os anseios educacionais (^{Lock et al., 2018}).

Nesse sentido, além de romperem o tradicionalismo nas formas de ensinar e aprender, as metodologias ativas de aprendizagem propiciam um leque de conteúdo a ser explorado pelos estudantes de forma significativa, aumentando sua capacidade de compreensão por meio da sua correlação entre o conhecimento abstrato e sua aplicação ao mundo real (^{Ding & Zhang, 2018}). Dessa forma, quanto maior for o envolvimento do estudante no conteúdo discutido, maior será sua capacidade de compreensão, uma vez que a correlação entre o conhecimento abstrato e sua aplicação ao mundo real promove a interação entre teoria e prática (^{Ghezzi et al., 2021}).

As metodologias ativas de aprendizagem favorecem ao estudante preparo para a prática clínica, desenvolvendo sua autoconfiança e habilidades de comunicação. Reforça-se, assim, a necessidade de estimular a proatividade, a partir de disparadores que sejam capazes de promover motivação e interesse do estudante em realizar buscas que levam à prestação de um cuidado qualificado (^{Dehghanzadeh, & Jafaraghaie, 2018}).

A problematização se caracteriza por uma estratégia de Ensino que promove o aprendizado ativo, partindo da realidade. Nessa conjectura, a problematização se configura em um processo dialético de ação-reflexão-ação, tendo como ponto de partida e de chegada a realidade social. Portanto, constata-se que a participação ativa do estudante consiste em um processo dinâmico de construção do conhecimento, de resolução e avaliação de problemas, fazendo com que ele, diante do problema, passe a ressignificar suas descobertas (^{Park & Park, 2017}).

No entanto, a problematização trata-se de um processo complexo, o qual requer habilidades cognitivas, mentais e comportamentais que estimulam a tomada de decisão por um pensador crítico, a quem cabe raciocinar sobre consequências de fenômenos que precisam de intervenção imediata, incentivando, assim, a habilidade de pensar com criticidade, resolver problemas e refletir a prática que se apresenta com grande complexidade (^{Ghezzi et al., 2021}; Holland & Ulrich, 2016).

Em relação ao docente, tanto na problematização, como em outras estratégias de metodologias ativas, este deve exercer um papel de mediador do processo de ensino e aprendizagem, pois nessa perspectiva de ensino o estudante é colocado no centro do processo. No entanto, o facilitador exerce um importante papel no sucesso ou fracasso do método adotado (^{Alharbi et al., 2017}).

Nesta vertente, o processo de capacitação dos facilitadores faz-se sumamente necessário, para que este possa desenvolver atividades de forma a otimizar o tempo de acordo com o objetivo final da dinâmica. O facilitador capacitado terá muito mais segurança na implementação da estratégia de metodologia ativa de aprendizagem, o que favorece um maior envolvimento com a proposta, resultando em melhores desempenhos dos estudantes. Acrescenta-se que é de suma importância que esse profissional saiba reconhecer o perfil de seus estudantes a fim de tornar o processo de ensino-aprendizagem mais significativo (^{Alharbi et al., 2017}).

Além da capacitação do docente, a proposta da problematização na prática profissional requer grandes organizações logísticas e gestoras, pois o confronto com a realidade desperta nos estudantes expectativas que, em determinadas situações, podem não ser atendidas, resultando em angústia e incertezas, portanto, um facilitador preparado e um ambiente propicio ao aprendizado são cruciais para a eficiência do método (^{Toth-Pal et al., 2020}).

A prática profissional veiculada pela problematização implica ao estudante situações desafiadoras, pelas quais, estes, vivenciam a textura dos acontecimentos, das ações, das interações e das determinações, e conseguem compreender que o cuidado requer ação interdisciplinar, pois a integralidade à saúde não pode ser suprida por uma categoria peculiar, o que faz parte das limitações e condições humanas (^{Higa et al., 2018}).

Portanto, faz-se necessário que os currículos incluam o desenvolvimento de habilidades interdisciplinares, de forma que os estudantes possam compreender os papéis de toda a equipe, em uma relação de respeito mútuo com valores de construção e comunicação (^{Smith et al., 2019}).

Destarte, a vivência dentro da APS, atrelada ao uso de metodologias ativas de aprendizagem, pode atender aos anseios das propostas educacionais que visam profissionais autônomos, reflexivos e participativos, com postura proativa, sendo protagonistas e corresponsáveis pela sua formação. Além disso, as experiências reportadas pelos estudantes, decorrentes do convívio com a comunidade e com a equipe da USF evidenciam que, no contexto da utilização problematização, há um forte envolvimento com a dimensão afetiva das pessoas e suas relações com o mundo, reconhecendo, assim, que as emoções se constituem em parte integrante do processo, em um movimento de integração com a razão, levando à produção de sentidos frente ao fenômeno vivenciado.

Conclusão

Ao considerar o objetivo da pesquisa, foi possível descrever, por meio da pesquisa qualitativa, quais foram as experiências de estudantes de Medicina e Enfermagem inseridos na prática profissional, veiculados pela estratégia da problematização. Os estudantes destacaram que o aprendizado no cenário de prática favorece a articulação entre a teoria e prática, por meio de um movimento integrado e reflexivo. A vivência dos problemas reais favorece o desenvolvimento do raciocínio clínico e comunicação. No tocante ao papel do facilitador, os estudantes discorreram que este exerce forte influência no processo de aprendizagem, embora reconheçam que este profissional, por vezes, não é valorizado pela instituição. Ao referirem sobre as dificuldades da problematização na prática profissional, a falta de sistematização do processo de ensino e aprendizagem foi apontada como um fator que propicia angústias e questionamentos, além disso, o vínculo entre os estudantes e os profissionais da unidade de saúde reflete, consideravelmente, na construção do conhecimento.

Embora esta pesquisa tenha por limitação o número de participantes de uma única IES, a inserção dos estudantes de Medicina e Enfermagem, desde as séries iniciais, na prática profissional junto ao uso da problematização constituem uma prática educacional inovadora a ser considerada.