Introdução

As constantes mudanças que acontecem mundialmente têm vindo, ao longo do tempo, a provocar alterações naquilo que são os estilos de vida e comportamentos da sociedade, adotando cada cultura estilos de vida próprios. Os indivíduos, baseados naquilo que aprenderam com os seus familiares, amigos, escola e restante sociedade que os rodeia, constroem individualmente e em grupo os seus estilos de vida.

O mundo mudou substancialmente desde que a Carta de Ottawa para Promoção da Saúde foi adotada há 30 anos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (^{OMS, 2018}), as novas ameaças à saúde e ao bem-estar constituem novas oportunidades estimulantes para promoção da saúde. Hoje, a promoção da saúde faz parte das transformações e atualização das práticas de enfermagem, constituindo uma oportunidade única para abordar a saúde e os seus determinantes de forma integrada e inovadora.

A adoção de estilos de vida pelo ser humano acontece ao longo de todo o seu desenvolvimento no ciclo vital, verificando-se, contudo, segundo Duarte et al. (²⁰²²) que as fases iniciais do desenvolvimento são aquelas que têm mais influência na criação de um padrão comportamental para toda a vida.

Estando a enfermagem intimamente ligada e comprometida na construção de estilos de vida saudáveis junto da comunidade, considera-se pertinente que existam instrumentos que permitam mensurar os estilos de vida adaptados às várias fases do desenvolvimento humano. Só assim se poderá identificar um diagnóstico de enfermagem de saúde comunitária, onde se dá lugar à identificação das necessidades sentidas pela comunidade em cruzamento com as necessidades expressas por essa mesma comunidade, conforme descrito por Melo (²⁰²⁰). Deste modo considerou-se prioritário realizar o presente estudo de tradução, adaptação e validação do questionário FANTASTICO para pré-adolescentes portugueses.

Enquadramento

Existem na literatura alguns instrumentos validados para a população portuguesa que avaliam os estilos de vida no jovem e no adulto. Contudo, a nível dos pré-adolescentes, verifica-se uma grande necessidade de desenvolvimento de instrumentos adequados, adaptados e validados a esta etapa do ciclo vital. Segundo Breinbauer (²⁰⁰⁸), citando a Organização Mundial da Saúde, a pré-adolescência é identificada dos 9 aos 12 anos nas raparigas e, nos rapazes, dos 10 aos 13 anos.

Inúmeras publicações fazem referência ao instrumento FANTASTICO, que avalia os estilos de vida em várias dimensões: física, social e emocional. Foi inicialmente desenvolvido por Wilson et al. (¹⁹⁸⁴) e posteriormente melhorado para ser utilizado na Universidade do Chile, com o objetivo de auxiliar os médicos na mensuração dos estilos de vida dos seus doentes para posterior implementação de estratégias de melhoramento. Nos processos de tradução e validação o instrumento tem vindo a sofrer algumas modificações de conteúdo e linguagem, para se adequar aos contextos de validação.

Em Portugal, o instrumento validado por Silva et al. (²⁰¹⁴), em estudantes universitários, à semelhança da versão castelhana desenvolvida no Chile, assume a designação Estilo de Vida Fantástico. Existindo uma versão portuguesa do instrumento, seria possível utilizar essa versão e adequar aos pré-adolescentes. Contudo, dada a existência de uma versão para pré-adolescentes do referido instrumento desenvolvida pela Universidad del Nort da Colombia, por Loiza et al. (²⁰¹⁵) em língua espanhola, optou-se por realizar o processo de tradução, adaptação e validação do mesmo para a população portuguesa.

De acordo com Loiza et al. (²⁰¹⁵), o instrumento contem 30 questões, com três opções de resposta num valor numérico de 0 a 2. O questionário encontra-se divido em 10 dimensões: F: Familia e amigos, A: Atividade física e social, N: Nutrição, T: Toxicidade, A: Álcool, S: sono e stress, T: Tipo de personalidade e satisfação Escolar, I: Imagem interior, C: Controlo da saúde e sexualidade, O: Ordem.

A mensuração do estilo de vida individual é realizada a partir do somatório das respostas obtidas, multiplicado por dois. A sua interpretação deverá ser realizada com base nos seguintes intervalos e explicação enquadrativa: 103 a 120 - “Parabéns, tens um estilo de vida Fantástico”; 85 a 102 - “Bom trabalho, estás no caminho certo”; 73 a 84 - “Adequado, estás bem”; 47 a 72 - “Um pouco baixo, poderias melhorar”; 0 a 46 - “Estás na zona de perigo, contudo a tua honestidade tem muito valor”. Esta interpretação realizada sempre numa perspectiva positiva de abordagem, constitui um ponto forte de motivação para quem preenche o instrumento, num caminho de construção e fortalecimento do seu estilo de vida saudável.

Dado que em Portugal não existem instrumentos validados que permitam mensurar o estilo de vida dos pré-adolescentes, nas várias àreas relevantes para a saúde, estabeleceu-se como questão de pesquisa explorar o processo de investigação inerente à validação de instrumentos, tendo como objetivo principal efetuar a tradução, adaptação e validação do questionário FANTASTICO em pré-adolescentes portugueses.

Metodologia

O presente estudo classifica-se como do tipo metodológico de tradução/retroversão e análise psicométrica da escala FANTASTICO. Encontra-se metodologicamente dividido em quatro fases, nomeadamente, na tradução, adaptação, pré-teste e estudo exploratório para avaliação das propriedades psicométricas do instrumento.

No processo de tradução seguiu-se o referencial metodológico proposto por Ribeiro (²⁰¹⁰), que engloba: a) tradução e retro-tradução; b) examinação das versões (original, a tradução, e a retroversão) para analisar os erros.

A tradução inicial foi realizada de forma independente por quatro pessoas de nacionalidade portuguesa, com domínio fluente da língua espanhola, tendo cada uma delas vivido no mínimo seis meses em território espanhol. Das quatro versões resultou apenas uma versão de consenso da tradução do instrumento.

Posteriormente, deu-se início ao processo de retro tradução do instrumento da língua portuguesa para a língua espanhola, realizada por uma pessoa natural de Espanha e com domínio fluente da língua portuguesa. Esta nova tradução em língua espanhola foi enviada à autora do instrumento, que tendo autorizado a tradução e adaptação da escala, colaborou no estudo, analisando as discrepâncias semânticas entre a versão original e a versão produzida no processo de retroversão.

Com as sugestões da autora da escala, criou-se a versão portuguesa do instrumento, que voltou novamente a ser analisada por um painel de peritos recorrendo-se à Técnica de Delphi seguindo os passos propostos por Mira et al. (²⁰¹⁰).

A seleção do painel de peritos foi realizada tendo em conta os currículos profissionais e académicos, tendo-se privilegiado a presença de profissionais das ciências da nutrição, psicologia, educação, enfermagem de saúde escolar, medicina pediátrica, e ensino de enfermagem (Tabela 1). Antecipadamente, a versão final do instrumento (versão portuguesa com sugestões da autora original) foi enviada a todos os membros do painel de peritos, para que pudessem analisar independentemente e dar o seu feedback por email. Foi pedido a cada membro do painel que preenchesse um breve questionário de avaliação da tradução do instrumento, nomeadamente acerca da sua pertinência, relevância, utilidade, redação e escrita, clareza e aparência, pontuando de 1 a 5. Em janeiro de 2019, na Universidade Católica do Porto, realizou-se presencialmente em painel de peritos, uma análise conjunta das várias sugestões à adaptação cultural e linguística do Instrumento FANTASTICO, tendo-se obtido uma nova versão da tradução e de consenso entre todos os membros do painel de peritos.

No final, e de acordo com Ribeiro (²⁰¹⁰), realizou-se um pré-teste da versão traduzida e adaptada. A realização do pré-teste do instrumento de colheita de dados foi realizada em alunos de três turmas do quinto ano de escolaridade de uma escola privada na ilha da Madeira, com a prévia autorização da diretora da instituição. Uma vez que a amostra utilizada se tratou de menores de idade, com a colaboração dos diretores de turma foi enviado a cada encarregado de educação um documento de informação ao sujeito e um consentimento informado, que foi assinado e devolvido aos investigadores.

Numa turma o pré-teste foi aplicado durante uma aula de informática e nas outras duas turmas numa aula de formação pessoal e social num tempo letivo de 45 minutos. Em todas as turmas esteve presente em sala de aula o diretor de turma e o investigador.

Antes do preenchimento do instrumento, o investigador explicou o objetivo da aplicação do mesmo. Apenas preencheu o instrumento quem tinha em mão o consentimento informado assinado pelo encarregado de educação e pelo próprio. O autopreenchimento do instrumento foi anónimo, confidencial e foi realizado informaticamente, para o efeito criado, através do programa Qualtrics.

Optou-se por realizar o pré-teste organizado em três tempos diferentes nas três turmas. Entre cada turma, mediante as dúvidas apresentadas pelos participantes, o instrumento foi sendo ajustado. De modo que o instrumento pudesse estar igualmente apto a ser aplicado em formato papel, na última turma optou-se por aplicar o instrumento de colheita de dados atualizado em formato impresso.

Para a avaliação das propriedades psicométricas do instrumento, selecionaram-se quatro turmas do quinto ano de escolaridade de escolas diferentes do arquipélago da Madeira, utilizando uma amostra aleatória, selecionando a primeira turma de duas escolas de meio rural e duas escolas de meio urbano conforme definido pelo Instituto Nacional de Estatística. Previamente à aplicação do instrumento, foi solicitado o preenchimento do consentimento informado por parte dos encarregados de educação. O autopreenchimento do instrumento foi realizado em sala de aula através de ferramenta informática específica na plataforma Qualtrics, com a presença do investigador e do diretor de turma de cada turma. No final do preenchimento do instrumento, com recurso a uma codificação predefinida no programa informático, cada participante foi automaticamente informado sobre o seu resultado numérico do teste, seu respetivo significado e sobre orientações de como melhorar o seu estilo de vida. A análise das propriedades psicométricas foi realizada com recurso ao SPSS versão 28.0.

Ao longo de todas as etapas do processo de investigação, foram tidos em conta os aspetos éticos inerentes a este tipo de investigação. Obteve-se as devidas autorizações para a realização do estudo, nomeadamente: Parecer Positivo da Comissão de Ética para a Saúde do SESARAM; Autorização da Secretaria Regional da Educação da Região Autónoma da Madeira; Autorização da autora da escala para o processo de tradução e validação do instrumento; Consentimento informado dos participantes do painel de peritos e dos demais intervenientes no estudo. Ao longo do estudo foi assegurado o respeito pela confidencialidade e anonimato das informações recolhidas na realização do pré-teste e do estudo exploratório. Todos os passos anteriormente referidos, apresentam-se graficamente organizados na Figura 1.

Figura 1: Metodologia do estudo de tradução, adaptação e validação do instrumento 

Resultados

No desenvolvimento do estudo, obtiveram-se resultados específicos mediante cada etapa do processo realizado ao longo da tradução, adaptação, criação de base informática, realização do pré-teste e desenvolvimento do estudo exploratório.

Na fase inicial do processo de tradução espanhol-português, obtiveram-se quatro versões distintas. Verificaram-se várias discrepâncias a nível semântico das palavras utilizadas em algumas questões. Com vista à obtenção de uma versão de consenso entre as várias traduções, os investigadores reuniram-se para selecionar a tradução de cada questão que mais se adequava à faixa etária dos pré-adolescentes.

A retroversão da tradução consenso enviada à autora da escala original, foi atentamente analisada pela mesma. A autora concordou globalmente com a tradução realizada, tendo fornecido novas sugestões de tradução relativamente às questões 2, 4, 5, 11, 21 e 24, sobretudo a nível semântico. Uma vez que as sugestões foram devidamente atendidas pelos investigadores, elaborou-se assim a versão final do processo de tradução do instrumento.

Discussão

O desenvolvimento de instrumentos de medida na área da saúde tem vindo a crescer. Segundo Nora et al. (²⁰¹⁷) é muito comum verificar-se que o nível de qualidade elevada dos instrumentos elaborados mundialmente, tem originado vários estudos de tradução e validação dos mesmos em contextos diferentes. Considera-se assim que ao traduzir, adaptar e validar instrumentos em diferentes contextos vem dar-se valor aos trabalhos já desenvolvidos e, por outro lado, vem enriquecer-se o próprio instrumento.

Conforme descreve Silva et al. (²⁰¹⁴) o FANTASTICO constitui um instrumento amplamente utilizado mundialmente em diferentes contextos, quer sejam eles para a promoção da saúde quer para a prevenção de complicações associadas a determinadas doenças.

A tradução do instrumento seguiu as orientações da evidência mais atual, tendo-se tido o cuidado em seleccionar tradutores independentes e com elevado nível de dominio de ambas as linguas (Português e Espanhol).

Sendo esta tradução baseada com maior enfase nas questões literário-linguísticas, o passo seguinte realizado com recurso à técnica Delphi, conforme referido por Moraes et al. (²⁰¹⁸) permitiu que todos os profissionais envolvidos, a partir das suas experiências em determinadas áreas, dialogassem e construíssem um consenso de opiniões consistentes em relação às questões em análise.

Conforme preconizado por Nora et al. (²⁰¹⁷) e Loiza et al. (²⁰¹⁵) utilizou-se um painel de peritos, que tornou o instrumento mais robusto do ponto de vista do conteúdo e da adequação do mesmo ao grupo a que se destina.

O pré-teste foi fundamental neste processo de investigação, pois permitiu identificar dúvidas dos participantes durante o preenchimento. Assim efetuaram-se novos ajustes ao questionário, que foram realizados para minimizar as dificuldades do aplicador do instrumento e facilitar a comprensão dos entrevistados, aumentando assim, a eficiência e a eficácia de investigações futuras.

Relativamente ao estilo de vida dos pré-adolescentes, os resultados do estudo são muito semelhantes aos obtidos no estudo de validação do FANTASTICO, desenvolvido por Silva et al. (²⁰¹⁴) em adultos Portugueses, sendo que a média dos estilos de vida em ambas as amostras se encontra no nível Muito Bom.

O processo de investigação desenvolvido constituíu uma excelente ferramenta de trabalho, capaz de apoiar uma intervenção de enfermagem centrada no modelo de empoderamento comunitário, com vista a realizar-se um “processo consciente e intencional de diagnóstico e intervenção para aumentar o poder das comunidades” (^{Melo, 2020}, p.49).

A análise do score global dos estilos de vida por patamares de classificação, revelou que a maior parte das crianças se encontram nos dois níveis intermédios, entre o Bom e o Muito Bom, ao passo que no estudo de ^{Silva et al. (2014}), verifica-se a maior parte dos participantes apresentam estilos de vida nos dois patamares de avaliação superior, nomeadamente entre o Muito Bom e o Excelente (Tabela 4).

O resultado final do preenchimento do instrumento, fornecido automaticamente pela plataforma informática, gera em contexto de saúde comunitária uma excelente dinâmica de reflexão sobre o estado atual do estilo de vida de cada participante. Em concreto na obtenção do resultado final, os participantes recebem automaticamente uma informaçãoa simplificada, que mediante os valores apresentados direcciona o utilizador para comportamentos de saúde mais adequados, fornecendo informações predefinidas sobre cada uma das àreas que contêm as subescalas do instrumento, valorizando-se assim, não só o resultado do score total, mas também as várias subescalas que compoêm a escala. Desta forma, inicia-se assim a intervenção sobre a melhoria do estilo de vida, permitindo aos participantes tomarem consciência do seu nível de saúde, e receber em simultânio várias orientações que podem contribuir para uma melhoria do seu estilo de vida.

Conclusão

O instrumento de colheita de dados FANTASTICO, adaptado aos pré-adolescentes de Portugal, constitui uma excelente ferramenta de diagnóstico dos estilos de vida (mais ou menos saudáveis) desta faixa etária, demonstrando ótimos níveis de validade de conteúdo e fiabilidade.

Os procedimentos utilizados em todo o processo, permitiram realizar uma investigação segura e coerente, baseada na melhor evidência. A utilização da técnica de Delphi constituiu uma mais-valia em todo o processo, nomeadamente por ter utilizado peritos reconhecidos na academia portuguesa nas diferentes áreas de avaliação do instrumento.

O estudo exploratório realizado com recurso ao instrumento, nomeadamente a sua inovadora disponibilização informática, demonstrou estar culturalmente adequado e compreensível por parte dos participantes. Foi identificado pelos pré-adolescentes como sendo um instrumento fácil e de rápido preenchimento.

Ao nível da Enfermagem o estudo realizado assume implicações importantes para a teoria, a prática e a investigação, nomeadamente porque permite aos enfermeiros ter evidência científica que sustente a prática, nomeadamente na utilização do FANTASTICO para realizar diagnósticos de saúde e auxiliar nas estratégias de intervenção.

Assume-se como limitações do estudo a impossibilidade de se realizar a análise fatorial no processo de validação do instrumento, visto esta contrariar o sentido teórico predefinido pelo instrumento.

Considera-se que em estudos futuros, dever-se-á dar maior importância à interpretação dos resultados não apenas ao score final do instrumento, mas também ao score das subescalas. É igualmente importante que na continuidade da investigação se invista na interpretação das orientações fornecidas mediante o resultado que cada participante obteve no final do preenchimento.