Introdução

A função sexual (FS) é uma experiência complexa, multidimensional e individual que afeta significativamente a qualidade de vida impactando a satisfação sexual e o bem-estar das mulheres e dos casais^1,2. Os músculos do pavimento pélvico (MPP) desempenham um papel importante na FS, sendo responsáveis pelas contrações rítmicas e involuntárias durante o orgasmo e pela sensação vaginal durante a penetração e a relação sexual³. Disfunções do pavimento pélvico (DPP), estão associadas a redução da função e satisfação sexual, podendo resultar de um pavimento pélvico hiperativo, hipoativo ou com distúrbios de coordenação, existindo maior prevalência de disfunções sexuais femininas (DSF) em mulheres com DPP^4,5. As DSF podem ser classificadas em quatro tipos: perturbação do interesse/excitação sexual; perturbação do orgasmo; perturbação de dor génito pélvica ou na penetração; e disfunção sexual induzida por substância ou medicamento⁶.

Distúrbios que afetam o aparelho génito-urinário ou o trato digestivo podem constituir fatores capazes de desencadear disfunção sexual em mulheres, sendo que alterações como diminuição do desejo, da satisfação sexual, da lubrificação, da excitação e do orgasmo são mais frequentes em mulheres com incontinência fecal. O medo de incontinência fecal durante a relação sexual, o constrangimento e a dispareunia são fatores impactantes na FS nestas mulheres⁴. Mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE) reportam perda de urina à penetração, redução da capacidade de atingir o orgasmo, menor frequência de atividade sexual, menor desejo, excitação, lubrificação e satisfação. O risco de secura vaginal, dispareunia e redução da líbido também é superior em mulheres com IUE⁷. Prolapsos dos órgãos pélvicos (POP), podem estar associados a dificuldades de penetração, redução da sensibilidade genital e medo de agravar esta condição com a atividade sexual. A preocupação em mostrar a genitália prolapsada à pessoa com quem se relaciona sexualmente gera medo e insegurança, o que contribui para uma pior FS, nomeadamente no desejo e satisfação sexual⁸.

O treino dos músculos do pavimento pélvico (TMPP) é recomendado como intervenção de primeira linha para POP leve/moderado e incontinência urinária, havendo evidência que o tratamento bem-sucedido destas disfunções melhora a vida a e FS⁹. O fisioterapeuta pode utilizar uma grande variedade de técnicas na abordagem destas condições. A educação deve ser o ponto de partida e é fundamental que inclua: a explicação da fisiopatologia; o envolvimento dos MPP; comportamentos vulvovaginais e sexuais saudáveis; técnicas de relaxamento; fatores que influenciam a intensidade da dor; e FS⁵. O TMPP melhora o suporte, aumenta o fluxo sanguíneo e estimula a propriocepção dos MPP, contribuindo para o aumento e a intensidade do orgasmo⁵. Dar a conhecer à mulher a anatomia e função dos MPP e ensiná-la como os contrair e relaxar, ajuda-a a ter um melhor controlo sobre os mesmos, tornando-a capaz de relaxar e contrair esta musculatura quando necessário^10,11. Na existência de hiperactividade dos MPP, o TMPP é essencial porque por um lado, ajuda a fortalecer os MPP e, por outro, a reduzir o seu tónus basal. Este também altera a morfologia muscular, aumentando o diâmetro das fibras musculares, tornando a vagina mais trófica e afetando a posição do clitóris. O TMPP leva ao aumento da sensibilidade do clitóris e ao aumento do fluxo sanguíneo para a pélvis, contribuindo para melhorar a excitação, lubrificação e orgasmo¹². Neste sentido, uma metanálise de 2024 verificou que houve uma melhoria de 22,6% na pontuação do Índice de Funcionamento Sexual Feminino (IFSF) com o TMPP, mostrando que este pode melhorar a FS feminina¹³. Técnicas como terapia manual, uso de dilatadores vaginais progressivamente maiores, electroestimulação, exercícios respiratórios e de relaxamento, alongamentos, biofeedback, reeducação da bexiga e intestino também são estratégias que podem ser usadas pela fisioterapia^5,14-16. Apesar do papel relevante do fisioterapeuta, este continua a ser um recurso relativamente inexplorado e subutilizado, embora haja uma tendência crescente para o seu envolvimento na avaliação e tratamento multidisciplinar das DSF⁵.

No que diz respeito à incidência e prevalência das DSF, os dados disponíveis são limitados, dado que há uma grande variação de definições de DSF, das categorias de diagnóstico e instrumentos usados, da composição das amostras e dos métodos de recolha de dados¹⁷. Em Portugal, os dados acerca da prevalência das DSF são escassos e os existentes não são atuais, à exceção do estudo de Oliveira & Moreira de 2023. Neste, foi avaliada a prevalência de DSF numa população clínica não sendo, por isso, representativo da população geral^2,18-20. Atualmente, desconhece-se se a resposta clínica para este tipo de disfunções inclui a fisioterapia. Considerando a falta de estudos de prevalência de DSF e a relevância da fisioterapia nestas condições, é́ importante conhecer a dimensão deste problema que afeta a saúde e bem-estar da mulher. Assim, são objetivos deste estudo: determinar a prevalência de DSF em Portugal; caracterizar a procura de ajuda clínica para as DSF; e verificar se a fisioterapia está incluída na resposta clínica do tratamento das mesmas.

Métodos

Foi realizado um estudo descritivo transversal que envolveu 415 mulheres, residentes em Portugal, com idades entre os 18 e os 65 anos. O tamanho da amostra foi calculado com recurso ao software Epi-Info com uma prevalência estimada de 55,3% (média das prevalências encontradas para as DSF em Portugal), uma precisão de 5% e um nível de confiança de 95%, resultando num mínimo de 380 mulheres. Recorreu-se a um questionário de auto-resposta disponibilizado online. Obtiveram-se 415 respostas, 18 das quais com preenchimento incompleto, pelo que foram eliminadas. Após aplicação dos critérios de exclusão (não ter iniciado a vida sexual, não residir permanentemente em Portugal e não saber ler e escrever a língua portuguesa), foram eliminados 15 questionários, resultando em 382 questionários.

O questionário foi construído através do Google forms, sendo constituído por três partes: parte I, caracterização do perfil sociodemográfico das mulheres; parte II, Índice de Funcionamento Sexual Feminino (IFSF); e parte III, caracterização da procura de ajuda e resposta clínica. O IFSF é um questionário composto por 19 itens construído para avaliar dimensões chave do funcionamento sexual nas mulheres como Desejo, Excitação Subjetiva, Lubrificação, Orgasmo, Satisfação e Dor. Quanto maior a pontuação, melhor o nível de funcionamento sexual²¹. Este foi validado para a população portuguesa e demonstrou a existência de boas propriedades psicométricas²¹. Dados sobre a caracterização sociodemográfica da amostra, como idade, nacionalidade, distrito de residência, habilitações literárias, estado civil e tempo de relacionamento, assim como da história obstétrica, foram também recolhidos.

Os objetivos do estudo e as orientações para o preenchimento do questionário encontravam-se descritos, sendo explícita a participação voluntária no estudo ao preencher o formulário. Foram garantidos o anonimato e a confidencialidade de todas as participantes. Os questionários foram divulgados via Facebook, Instagram e WhatsApp e disponibilizados entre 6 de março e 4 de maio de 2024. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde de Lisboa (n.º 59-2023).

A análise estatística descritiva incluiu idade, habilitações literárias, distrito de residência, estado civil, tempo de relacionamento, gravidez, tipo de parto, intervenções intra-parto e presença de DSF. De forma a explorar associações entre as variáveis idade, estado civil, tempo de relacionamento, tipo de parto e intervenções durante o parto e a presença de DSF, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, assim como para estabelecer associações entre estado civil e tempo de relacionamento com a procura de ajuda profissional para problemas sexuais. Para verificar a associação entre as habilitações literárias e presença de DSF e as variáveis idade, habilitações literárias e procura de ajuda para problemas sexuais, foi utilizado o teste Qui-quadrado por simulação de Monte Carlo. Foi considerado um nível de significância de 0.05.

Para determinar a prevalência de DSF, foi utilizado o IFSF e considerado o valor de cut-off³ 26,55²² e foram consideradas apenas as mulheres sexualmente ativas nas últimas 4 semanas. Em relação aos domínios desejo, excitação subjetiva, lubrificação, orgasmo, e dor, o único que pode ser usado de forma independente por ter sido estabelecido um valor de cut-off (≤5) é o desejo. Desta forma, mulheres que obtiveram pontuações abaixo de 5 neste domínio foram classificadas como tendo desejo sexual hipoativo²². Para os restantes domínios, foi realizada uma análise de frequência das pontuações obtidas nos itens 3,7,11 e 17, que representavam cada um dos domínios. Pontuações < 3, foram consideradas ‘dificuldade’ no respetivo domínio. Para estimar as dificuldades a nível nos domínios, apenas foram incluídas as respostas das mulheres sexualmente ativas nas últimas 4 semanas, à exceção do domínio ‘desejo’, no qual foram incluídas as respostas de todas as mulheres. De realçar que essas perguntas não especificam qualquer diagnóstico clínico.

Todos os testes estatísticos foram realizados no software IBM SPSS Statistics 27.

Resultados

As características sociodemográficas da amostra, assim como dados relativos à história obstétrica encontram-se resumidas nos Quadros I e II. No Quadro II, o “n.º de eventos por cada parto vaginal” corresponde ao número de eventos obstétricos ocorridos ou realizados em cada parto vaginal, incluindo episiotomia, laceração, fórceps e ventosa.

Quadro I Caracterização sociodemográfica. 

Quadro II História obstétrica. 

Obteve-se uma prevalência de DSF de 28,4%. No domínio ‘desejo’, 95,3% das mulheres demonstraram ter desejo sexual hipoativo. Nos restantes domínios, verificou-se que 14,3% teve dificuldades no orgasmo, 13,4% na excitação, 12,5% na lubrificação e, por fim 10,7% no domínio dor.

Das 382 inquiridas, 83,8% nunca procuram ajuda relacionada a dificuldades sexuais e, das que tinham DSF (n=72), apenas 17,6% procuraram ajuda. Não foi possível estabelecer uma associação significativa entre a idade (p=0.563), habilitações literárias (p=0.838), estado civil (p=0.362) e tempo de relacionamento (p=0.983) com a procura de ajuda para problemas sexuais.

As barreiras que levaram à não ajuda profissional estão apresentadas no Quadro III. No grupo de mulheres com queixas de DSF (n=72) o motivo mais apresentado foi considerarem ser uma condição normal do ciclo de vida da mulher.

Quadro III Mulheres que nunca procuraram ajuda profissional, n=320. 

No que concerne aos profissionais de saúde procurados, destacam-se o ginecologista (71%) e o fisioterapeuta (51,6%), seguindo-se o médico de família (14,5%), o psicólogo/terapeuta sexual (9,7%) e o enfermeiro (1,6%). Além disso, das 62 mulheres que procuraram ajuda profissional, 58,1% consultaram um tipo de profissional de saúde, 37,1% procuraram dois, 3,2% procuraram três e 1,6% procuraram quatro, fazendo com que 41,9% tenham procurado mais que um profissional de saúde.

De entre os tratamentos recomendados, destacam-se a fisioterapia (43,5%), o uso de lubrificante (40,3%) e a medicação (21%), seguindo-se a psicologia/terapia sexual com 12,9% e a psiquiatria com 1,6%. Em 8,1% dos casos não lhes foi sugerido nenhum tratamento e em 16,1% foram aconselhados outros tratamentos. Relativamente à sensação de valorização das queixas por estes profissionais, 90,3% das mulheres respondeu sentir as suas queixas valorizadas.

Mais de metade das mulheres (67,7%) referiram ter-lhes sido recomendado apenas um tipo de tratamento, 25,8% dois tipos de tratamento, 4,8% três tipos de tratamento e 1,6% quatro tipos de tratamento.

Quando se associaram as variáveis correspondentes aos dados sociodemográficos e história obstétrica com a presença de DSF, verificou-se uma associação significativa entre os fatores idade e parto por cesariana (Quadro IV). A presença de DSF foi superior nas mulheres com faixa etária entre os 18-25, os 26-35 e os 46-55. Assim, verificou uma associação significativa entre a presença de DSF e ser jovem ou de meia-idade (p=0.047). As mulheres que tiveram cesariana tiveram taxas de DSF inferiores, pelo que se verificou uma associação significativa entre parto por cesariana e a não presença de DSF (p=0.023).

Quadro IV AssociaÇÃo entre fatores sociodemogrÁficos e histÓria obstÉtrica com DSF. 

Discussão

Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de DSF numa amostra comunitária portuguesa, bem como caracterizar a procura de ajuda para problemas sexuais e verificar se a fisioterapia faz parte da resposta clínica no tratamento destas condições. Verificou-se uma prevalência de DSF de 28,4%, sendo a alteração no domínio desejo a que mais se verificou. Apesar disso, apenas 16,2% (n=382) das mulheres procurou ajuda profissional para problemas relacionados com a sexualidade. Entre as mulheres que procuraram ajuda para DSF (n=62), o fisioterapeuta foi o profissional mais procurado (51,6%). A fisioterapia também se destacou como um dos tratamentos mais recomendados pelos profissionais de saúde (43,5%).

Apesar da prevalência de DSF encontrada no presente estudo ser expressiva, revela-se inferior às reportadas em três outros estudos realizados em Portugal^2,18,19, em que a prevalência se encontrava entre 37,9% e 74%^2,18,19. Contudo, estes são de difícil comparação, pois utilizaram diferentes metodologias^2,17,18. Dois deles^18,19 focaram-se em amostras de centros de saúde locais, com questionários e critérios de diagnóstico distintos, enquanto o terceiro² abrangeu a população nacional, encontrando uma prevalência de 37,9% - superior, mas próxima à encontrada no presente estudo (28,4%). No entanto, este último utilizou questionários em papel e um método de amostragem diferente. É importante destacar que estes estudos reportam prevalências de anos anteriores (2006, 2013 e 2015), o que pode refletir mudanças na prevalência de DSF ao longo do tempo.

Relativamente ao domínio ‘desejo’, verificou-se uma percentagem elevada de mulheres classificadas com desejo sexual hipoativo, dados que vão ao encontro dos resultados do estudo de Peixoto & Nobre². A alta prevalência de DSF pode estar associada a múltiplos fatores. O estilo de vida contemporâneo, em que mulheres enfrentam sobrecarga profissional, doméstica e maternal, contribui para o stress, cansaço e problemas de sono, impactando a saúde sexual. As flutuações hormonais decorrentes da gravidez, amamentação e menopausa, assim como alterações na imagem corporal, também podem influenciar negativamente a FS.

A procura de ajuda para dificuldades sexuais neste estudo foi escassa, o que já havia sido relatado no estudo de Cerejo, no qual se verificou que 84,3% das mulheres sexualmente ativas nunca pediram ajuda profissional para problemas sexuais¹⁹. É alarmante que, apesar da alta prevalência de DSF encontrada nestes resultados, a maioria das mulheres não procure ajuda profissional para problemas sexuais. Embora não investigado neste estudo, a dificuldade dos profissionais de saúde em abordar a sexualidade pode ser um fator que contribui para essa baixa procura por ajuda. De referir, no entanto, que as mulheres que solicitaram ajuda profissional para problemas relacionados com a sexualidade, maioritariamente sentiram as suas queixas valorizadas.

Algumas das barreiras apontadas para não procurar ajuda remetem-nos para a falta de literacia em saúde e de este ser um assunto tabu, dado que, de um modo geral, 24,7% das inquiridas consideraram ser uma condição normal do ciclo de vida da mulher, 10,3% não souberam a quem se dirigir e 7,2% tiveram vergonha. Ao analisar as mulheres com DSF que não pediram ajuda, isto é ainda mais notório: 32,5% consideraram que é uma condição normal do ciclo de vida da mulher; 24,7% não souberam a quem se dirigir; e 22,1% tiveram vergonha. Estes resultados vêm reforçar a importância de serem colocadas questões relacionadas com a sexualidade, nas consultas de rotina, e de melhorar a educação sexual na população¹⁴.

Estudos anteriores mostram-nos que a fisioterapia era um recurso relativamente inexplorado e subutilizado⁵. Apesar disso, e surpreendentemente, neste estudo observou-se que os fisioterapeutas estão entre os profissionais de saúde mais procurados. Tal, pode dever-se ao facto de, atualmente, existir mais divulgação do trabalho do fisioterapeuta nesta área, nomeadamente através das redes sociais, serviços de saúde e encaminhamento por outros profissionais.

No estudo corrente, verificou-se que 41,9% das mulheres procuraram mais do que um profissional de saúde. Fica por esclarecer se este facto se deveu à não resposta/insatisfação com a resposta que foi dada por parte do primeiro profissional ou por reencaminhamento dos profissionais procurados em primeiro lugar.

O facto de a fisioterapia ser o tratamento mais recomendado é consistente com a alta procura por fisioterapeutas (51,6%), No entanto, é surpreendente que mais de metade das mulheres tenha recebido apenas um tipo de tratamento. A recomendação é de que as DSF tenham uma abordagem multidisciplinar, e envolvam diferentes profissionais e estratégias terapêuticas^5,14.

Contrariamente ao estudo de Peixoto & Nobre, a presença de DSF foi mais elevada em mulheres de faixa etária mais baixa, não se verificando uma tendência crescente com a idade². Curiosamente, este estudo observou taxas mais baixas de DSF em mulheres que tiveram parto por cesariana. Esta relação entre o tipo de parto e a DSF, particularmente no domínio da dor, também foi reportada por Souza et al. ²³. No seu estudo, as mulheres submetidas a cesariana apresentaram melhoria na dor entre o pós-parto imediato e os 6 meses, enquanto o oposto foi observado em partos vaginais, com fórceps ou ventosa. Embora este estudo não tenha avaliado a influência do tempo decorrido após o parto na FS - o que poderia ser alvo de investigação futura - os resultados obtidos fornecem uma importante base para a compreensão da prevalência e dos fatores associados às DSF em mulheres portuguesas.

Embora este estudo tenha utilizado apenas o IFSF para estimar a prevalência de DSF, o que pode não refletir totalmente a complexidade do diagnóstico⁶, os resultados obtidos fornecem informações relevantes sobre a frequência desses problemas na população feminina portuguesa. A inclusão de critérios adicionais, como um intervalo temporal mais amplo e a avaliação de fatores de sofrimento, em futuras pesquisas, poderá complementar e aprofundar a compreensão desta temática²³. Duas limitações do estudo devem ser consideradas: a permissão para múltiplas respostas na pergunta sobre quais profissionais de saúde foram procurados impediu a identificação clara de qual profissional recomendou cada tratamento. Por exemplo, não é possível determinar se a fisioterapia foi recomendada por um ginecologista, um fisioterapeuta ou outro profissional. Além disso, faltou detalhar as estratégias de fisioterapia utilizadas. Essa especificação enriqueceria a análise e permitiria compreender melhor a aplicação da fisioterapia no contexto das DSF.

De acordo com o nosso conhecimento, os dados mais recentes acerca da prevalência de DSF em Portugal eram referentes a 2015. Com a realização do presente estudo é agora possível ter números mais atualizados acerca desta temática, assim como perceber qual a resposta clínica que está a ser oferecida às mulheres com DSF.

Estudos futuros devem ser considerados para perceber se os profissionais de saúde colocam questões relacionadas com a sexualidade, assim como as barreiras para não as colocar.

Em conclusão, este estudo fornece informações valiosas sobre a prevalência e gestão da DSF em Portugal. Apesar da elevada prevalência, a procura de ajuda permanece baixa, destacando a necessidade de maior consciencialização e comunicação aberta em torno da saúde sexual.

Contribuição dos autores

Conceptualização (JC, AC, PM), investigação (JC), análise formal(JC), metedologia (JC, AC, PM), redação do rascunho original (JC, AC, PM). Todos os autores revisaram e aprovaram o manuscrito final.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não existem conflitos de interesse.