Exposição aos raios UVs: Aconselhamento altera comportamento

 

José Agostinho Santos

USF Lagoa, ULS Matosinhos

 

Referência: Lin J, Eder M, Weinmann S. Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011 Feb 1; 154 (3): 190-201.

 

Introdução

Mais de dois milhões de casos de cancro de pele são diagnosticados anualmente nos EUA e a incidência de melanoma tem vindo a aumentar.

 

Objectivo

Rever a evidência disponível para actualização das recomendações de 2003 do USPSTK, procurando responder a cinco questões-chave: 1. Existe evidência directa de que o aconselhamento para comportamentos de fotoprotecção reduz o cancro de pele? 2. O aconselhamento médico altera comportamentos de fotoprotecção? 3. Este aconselhamento tem efeitos adversos? 4. Os comportamentos alteram os outcomes relacionados com o cancro cutâneo? 5. Os comportamentos de fotoprotecção têm efeitos adversos (como redução da actividade física, humor disfórico, aumento da incidência de cancros não-cutâneos por défice de vitamina D)?

 

Fonte de dados

Artigos originais publicados na Medline e Cochrane Central Register of Controlled Trials, provindos de referências cruzadas ou escritos por peritos, em Fevereiro 2010.

 

Seleção de estudos            

Foram incluídos artigos em inglês que estudassem o aconselhamento em comportamentos de fotoprotecção (como evicção solar do meio-dia ou do bronzeamento artificial, uso de roupas fotoprotectoras e uso de creme protector) e a associação entre estes comportamentos e o cancro da pele ou potenciais efeitos adversos. Cada estudo foi avaliado usando os critérios específicos do USPSTK e de Newcastle-Ottawa Scale. Todos os estudos de fraca qualidade foram excluídos.

 

Resultados

A heterogeneidade das populações, dos aconselhamentos e das medidas de exposição aos raios UVs não permitiu uma síntese quantitativa dos resultados. Estes foram sintetizados de forma qualitativa e estratificados segundo adultos, jovens adultos (18-21 anos), adolescentes e crianças. Não foram encontrados estudos que respondessem à questão-chave 1. Onze ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECACs) de qualidade moderada-boa analisaram o efeito do aconselhamento sobre o comportamento de fotoprotecção. Em jovens mulheres (4 ECACs = 1030 indivíduos), um aconselhamento focado no fotoenvelhecimento da pele conduziu a uma diminuição do bronzeamento artificial e da exposição aos UVs. Em adolescentes (1 ECAC = 819 indivíduos), um aconselhamento com suporte informático diminuiu a exposição solar ao meio-dia e aumentou o uso de creme protector nos 24 meses de follow-up. Em adultos (5 ECAC = 7443 indíviduos) e nas crianças (1 ECAC = 728 pais), o aconselhamento conduziu a um acréscimo ligeiro (estatisticamente significativo, porém clinicamente duvidoso) dos comportamentos de fotoprotecção. Estudos observacionais de qualidade moderada procuraram dar resposta à questão 4: 6 estudos cohorte e 25 caso-controlo documentaram que uma exposição solar intermitente e intensa na infância está associada a um risco aumentado de carcinoma espinocelular, basalioma e melanoma. Com base num ECAC (n = 1621), o uso de protector solar regular pode prevenir o carcinoma espinocelular, não sendo claro se previne o basalioma ou melanoma. Pouca evidência foi encontrada para as questões 3 e 5, não parecendo que os comportamentos de fotoprotecção e o aconselhamento tenham efeitos adversos.

 

Conclusão

ECACs sugerem que o aconselhamento médico pode aumentar os comportamentos de fotoprotecção e diminuir o bronzeamento artificial, particularmente em jovens mulheres e adolescentes. Existem, porém, limitações como medições divergentes de exposição solar e uso de creme protector, avaliação inadequada de confundidores ou presença de viéses de memória.

 

Comentário

Um paralelismo pode ser estabelecido entre a clínica do Médico de Família (MF) e um clube de leitura. Tal como uma consulta ao seu paciente, um journal club implica ler (ou mesmo ouvir) o artigo, questionar determinados aspectos perante dados que vai obtendo, aguardar uma resposta orientadora, estar atento a detalhes e captar o essencial. Pressupõe também inspeccionar o seu desenho, auscultar o estudo, palpar as suas limitações e percutir os resultados sobre a sua comunidade. O MF avalia-o e planea uma conclusão para sua prática.

Assim, tal como uma consulta obedece ao conhecido método de registo SOAP, esta consulta ao artigo poderá assim também obedecer ao mesmo método SOAP.

Segundo uma impressão subjectiva (S), parece tratar-se de uma revisão de boa qualidade e de grande relevância para o MF. A exposição aos raios UVs é o maior factor de risco ambiental para todos os tipos de cancro de pele.^1,2 Este oferece ao MF, cuja mais fundamental actividade assistencial consiste na prevenção, uma oportunidade única de alterar o status de risco e, assim, quiçá, auxiliar na fuga à patologia. A particularidade desta oportunidade é que faz com que o MF use uma ferramenta de fácil acesso e pouco dispendiosa: o aconselhamento. O conteúdo deste aconselhamento tende a ser variável tanto de médico para médico como de estudo para estudo, porém, no geral, reforçará a necessidade de limitar a exposição solar ou de aplicar creme protector anti-UVs.^1,2 O objectivo deste estudo consistiu, essencialmente, em dimensionar para o MF o poder das suas palavras em alterar as atitudes e a morbilidade na comunidade no que diz respeito a esta doença.

Objectivamente (O), os resultados mostraram que o aconselhamento altera o comportamento. Um aconselhamento em torno da aparência física diminui práticas de exposição aos UVs entre as mulheres jovens e um aconselhamento envolvendo suporte informático apelativo reduziu a exposição solar a meio do dia e aumentou o uso de protector solar entre os adolescentes. Estudos observacionais documentaram que a exposição solar intermitente na infância está associada a um aumento do risco dos três tipos de cancro. Porém, apenas um estudo documentou que o uso de creme protector possa prevenir o carcinoma espinocelular, desconhecendo-se o seu benefício para os outros dois.

Assim, avaliando (A) esta evidência e fazendo o ponto da situação, o aconselhamento médico poderá alterar comportamentos de fotoprotecção, sobretudo em adolescentes e jovens adultas. Não existe, porém, evidência de que este aconselhamento previna o cancro de pele.

Em 2003, o USPSTK concluiu que a evidência era insuficiente para recomendar o aconselhamento para a prevenção de cancro de pele, uma vez que não era conhecido se este era eficaz numa mudança de comportamentos capaz de reduzir o cancro de pele.³ Actualmente, o USPSTK planeia uma actualização das suas normas.

O MF poderá, assim, também planear (P) uma alteração da sua prática clínica de acordo com esta evidência, relembrando a eficácia deste aconselhamento. O aconselhamento deverá, portanto, focar-se em todas as medidas de diminuição da exposição solar, uma vez que o efeito benéfico de creme com filtro protector apenas foi documentado num só ECAC e apenas para carcinoma espinocelular. Tal como saberá intuitivamente da sua prática clínica holística, diferentes fórmulas de aconselhamento serão efectivas para diferentes populações.

Esta revisão demonstra o sucesso de um aconselhamento que vai de encontro às expectativas peculiares de cada género e idade: suporte informático entre os adolescentes e o aconselhamento orientado para os prejuízos na aparência exterior entre as jovens adultas. Serão fórmulas de sucesso a usar para obtenção de resultados dependentes do aconselhamento preventivo para outras temáticas?

Talvez seja curioso o facto de uma menor alteração comportamental conseguida entre os adultos. Será que tal refletirá uma carência de fórmulas de sucesso na comunicação com os adultos?...

A maioria dos estudos incluídos foi realizada nos EUA, onde tradicionalmente a pressão dos media sobre aquisição da novidade e sobre o aspecto exterior é muito forte. Assistimos, actualmente, a uma diminuição das fronteiras culturais entre os países. Porém, é especulável se tais resultados se repercutem na população portuguesa.

É certo que o MF não dispõe de evidência que documente que este aconselhamento reduz a incidência de cancro cutâneo. Quando se discute uma menor exposição solar conseguida, discute-se, portanto, um DOE (disease-oriented-outcome). Porém, a ausência de evidência significa simplesmente que não existem estudos em torno desta pergunta de investigação, não querendo dizer que o aconselhamento seja ineficaz nessa finalidade. Até que esses estudos sejam realizados e sabendo que a exposição solar tem associação documentada com o cancro de pele, talvez o MF possa confiar que esta alteração comportamental induzida se revele futuramente como a mais potente arma na prevenção.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rager EL, Bridgeford EP, Ollila DW. Cutaneous melanoma: update on prevention, screening, diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2005 Jul 15; 72 (2): 269-76.        [ Links ]

2. Stulberg DL, Crandell B, Fawcett RS. Diagnosis and treatment of basal cell and squamous cell carcinomas. Am Fam Physician 2004 Oct 15; 70 (8): 1481-8.

3. Helfand M, Krages KP. Counseling to Prevent Skin Cancer: A Summary of the Evidence. In: AHRQ Pub No. 03-521B. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003.