Os contributos do emprego apoiado para a integração das pessoas com doença mental

 

Vera Pires Coelho ^(*), José Ornelas ^(**)

 

^(*)  Mestre em Psicologia Clínica.

^(**) ISPA – Instituto Universitário, Rua Jardim do Tabaco, 34, 1149-041 Lisboa; E-mail: jornelas@ispa.pt

 

RESUMO

O objectivo deste artigo é possibilitar uma reflexão sobre os principais contributos do emprego apoiado para a integração das pessoas com doença mental grave. Recorreu-se a uma revisão da literatura com o intuito de explorar os contributos deste modelo. Neste âmbito, analisámos a evolução do modelo de emprego apoiado, as principais evidências científicas e dois conceitos adicionais. O primeiro, a educação apoiada que facilita o acesso e o sucesso do regresso à universidade, fortalecendo o emprego mais qualificado e a progressão na carreira. E o segundo, o desenvolvimento de suportes naturais que fortaleçam o papel social e o valor para o mercado de trabalho, diminuindo a dependência de suportes profissionais. Este artigo sublinha o potencial contributo da educação apoiada e dos suportes naturais para o futuro do emprego apoiado.

Palavras chave: Doença mental, Educação apoiada, Emprego apoiado, Suportes naturais.

 

ABSTRACT

The aim of this article is to enhance the understanding of the major contributes of supported employment for the integration of people with mental illness. To explore these contributes was used a review of literature. We intend to explore the evolution of the supported employment model, the evidence based practice, and two additional concepts. The first one is the establishment of a carrier in specialized employment, increasing access to and success in university through supported education. The second one is the development of natural support networks to empower individuals’ roles in the workforce and decrease their reliance on professional support. This literature outlines the potential of supported education and natural supports for the future of supported employment.

Key words: Mental illness, Natural supports, Supported education, Supported employment.

 

PANORAMA HISTÓRICO E CONCEPTUAL

O acesso ao emprego no mercado normal de trabalho é um meio por excelência, para aceder a uma participação activa na comunidade e uma garantia de igualdade de direitos e oportunidades fundamentais. Mas as organizações socioeconómicas e a crescente competitividade e globalização dos mercados potenciam a permanência de dinâmicas geradoras de situações marginalizantes e de exclusão social, que tendencialmente recaem sobre grupos que devido a situações adversas ou restritivas, de carácter socio-étnico-cultural, ou outras, se apresentam mais vulneráveis (Coelho, 2009).

A ideia central do emprego apoiado é a de apoiar as pessoas com problemáticas graves a escolher, obter e manter um emprego competitivo e integrado na comunidade (Ornelas, 2008). Este conceito implica que os trabalhadores com deficiência ou doença mental tenham salários, deveres, benefícios e resultados de integração idênticos no maior grau possível igual à de qualquer outro trabalhador (Mank, Cioffi, & Yovanoff, 1998), pelo que os indicadores de qualidade do emprego apoiado incluem a obtenção destes resultados, e não apenas a prestação do trabalho (Ford, 1995; Mank, O’Neill, & Jensen, 2000).

Para uma melhor compreensão, situamos a origem do emprego apoiado nos E.U.A., no final da década de 70, quando os defensores dos direitos civis e os técnicos dos serviços na área dos deficientes mentais tomaram uma crescente consciência de que os estudantes do ensino especial não faziam a transição para o mundo competitivo de trabalho. Nesta época, surgem os primeiros projectos-piloto de emprego apoiado para deficientes, desenvolvidos em parceria com algumas universidades, como a Virgínia Commonwealth University, nos quais foram testadas, com sucesso, novas metodologias de integração profissional em contexto de trabalho, incluindo 3 serviços básicos: a colocação directa no mercado de trabalho, a formação em posto de trabalho e o suporte continuado dentro e fora da empresa (Ornelas, 2008).

Estes projectos-piloto e outros acontecimentos seminais nos EUA conduziram à legislação do emprego apoiado, em 1984, possibilitando a elegibilidade dos estados federais para receber fundos para o advocacy, planeamento e desenvolvimento de projectos de emprego apoiado para as pessoas com deficiência (Will, 1986).

No entanto, embora a sua origem se encontre na área da deficiência, não podemos deixar de referir o contributo da desinstitucionalização psiquiátrica e as experiências pioneiras da reabilitação psicossocial das pessoas com doença mental que, segundo a nossa leitura, tiveram um papel mobilizador dos profissionais e do poder político, no âmbito da compreensão de que a utopia da integração era possível e não quimérica. Em primeiro lugar, os problemas específicos da transição, de um sistema de educação especial para uma integração na vida adulta, não se colocaram do mesmo modo para as pessoas com doença mental. Apesar das pessoas com doença mental estarem abrangidas pela Lei dos serviços de reabilitação vocacional desde 1943 (Skelley, 1980) não existiam serviços educacionais e vocacionais para os jovens adultos com doença mental (Anthony & Blanch, 1987), o que poderia explicar o seu reduzido acesso aos recursos profissionais. Em segundo lugar, embora dentro de um quadro normativo de desinstitucionalização psiquiátrica, a legislação e os serviços na área da saúde mental prestaram pouca atenção às questões profissionais (Anthony & Blanch, 1987).

Contudo, durante os anos 60 e 70, foram desenvolvidos com sucesso uma série de programas de emprego transitório, baseados nos modelos pioneiros da Fountain House em Nova York, da Thresholds em Chicago, do modelo Fairweather Lodge e outros similares (Anthony & Blanch, 1987). Outros precursores importantes do emprego apoiado para pessoas com doença mental foram alguns programas de emprego para desempregados, tais como o Jewish Vocational Services, o Job Club e o Supported Work Model (e.g., Jacobs, 1991). Embora estes programas fossem originalmente criados para dar apoio a desempregados sem deficiência, à medida que a desinstitucionalização psiquiátrica progredia, tiveram de começar a dar apoio a um largo número de pessoas com doença mental que passaram a residir nas suas comunidades (MacDonald-Wilson, Mancuso, Danley, & Anthony, 1989).

Este movimento dos Centros de Reabilitação Psicossocial e outras organizações da sociedade civil americana incorporaram muitos dos princípios do movimento humanista que esteve na génese da desinstitucionalização psiquiátrica e que foram considerados como importantes na perspectiva do emprego apoiado – a integração em espaços na comunidade fora dos hospitais psiquiátricos, bem como a aceitação de que as pessoas com doença mental tinham os mesmos direitos e deveres que os demais cidadãos.

Deste modo, em 1986, uma aliança da IAPSRS (Internacional Association of Psychosocial Rehabilitation Services) com outras organizações, conseguiu a aprovação de uma série de alterações legislativas, que incluíssem especificamente as pessoas com doença mental, redefinindo a empregabilidade desta população, incluindo o trabalho em part-time; a utilização de fundos estatais específicos da reabilitação, bem como a criação de um programa de fundos específico para os serviços de emprego transitório e apoiado, tornando assim possível a melhoria dos serviços vocacionais e de reabilitação, e respectiva acessibilidade das pessoas com doença mental. (Anthony & Blanch, 1987).

Um ano mais tarde, em 1987, o Centro de Reabilitação Psiquiátrica, da Boston University, desenvolveu o Modelo Choose-Get-Keep (escolha, colocação e manutenção), adicionando a componente da escolha individual do projecto de emprego, como uma dimensão essencial do sucesso na integração profissional (cf. Ornelas, 2008).

Ao longo dos anos 90, pensamos ter ocorrido mais um desenvolvimento no modelo de emprego apoiado, na medida em que o suporte passou a incluir o contexto ecológico (cf. Kelly, 2006) reforçando o papel dos suportes naturais (Nisbet & Hagner, 1988), que nos EUA foram reconhecidos legalmente. Desse modo, o suporte exclusivamente profissional (job coach) passou progressivamente a ser desempenhado pelos recursos humanos das empresas e tutores (supervisor ou colega de trabalho responsável pela formação), tendo-se descoberto que esse processo, que é natural, produz resultados mais eficazes não só para o trabalhador (Mank et al., 2000), como para as próprias empresas (e.g., Graffam, Shinkfield, Smith, & Polzin, 2002).

Por todas estas razões, e muitas outras, o emprego apoiado tem possibilitado a entrada no mercado de trabalho de milhares de pessoas. Por exemplo nos EUA, 42 estados indicaram que, durante o ano fiscal de 1992, estiveram envolvidos em programas de emprego apoiado 90.000 indivíduos (Revell, Wehman, Kregel, & West, 1994), e que no final da década de 90 este número atingiu os 150.000 (West, Kregel, Hernandez, & Hock, 1997).

Similarmente, a um nível internacional várias organizações começaram progressivamente a promover esta opção para as pessoas com deficiência no geral, realçando o princípio dos empregos reais e das oportunidades de emprego inclusivas. Por exemplo, em 1993, a Assembleia-geral das Nações Unidas incluiu na norma da igualdade de oportunidades, as pessoas com deficiência. A regra 7, sobre o emprego, declarou que a pessoa com deficiência deve ser empowered para exercer o direito a obter um emprego pago, sendo responsabilidade dos estados membros remover as barreiras ao emprego. De acordo com esta regra, o objectivo deverá ser sempre a obtenção dum emprego competitivo.

Do mesmo modo, a Declaração de Viena e o programa de acção adoptado na Conferencia Mundial sobre os Direitos do Homem em 25 de Junho de 1993, conteve um capítulo específico sobre a igualdade, dignidade e tolerância, com uma secção específica para os direitos das pessoas com deficiência.

Também em Copenhaga, em 1997, a Declaração de Desenvolvimento Social e o Programa de Acção da Cimeira Mundial sobre o Desenvolvimento Social enfatizou a necessidade de expandir o emprego produtivo, a integração social e a redução do desemprego. No Programa Mundial de Acção, o emprego, foi considerado como fundamental para a igualdade de oportunidades das pessoas com deficiência.

O emprego apoiado tornou-se assim uma realidade para países com diferentes situações sociais, económicas, políticas e culturais, tais como o Peru, Zâmbia, Espanha, Portugal, Alemanha, Austrália, e muitos outros (Jenaro, Mank, Bottomley, Doose, & Tuckerman, 2002). Estes esforços resultaram num aumento dos trabalhadores com deficiência que obtiveram empregos reais em empresas do mercado competitivo de trabalho. Por exemplo, segundo Jenaro et al. (2002), no Reino Unido, mais de 158 agências de emprego apoiado prestaram suporte a cerca de 5000 pessoas. Em Espanha em 1996, pelo menos 35 programas de emprego apoiado abrangeram 1385 trabalhadores (Verdugo, Urríes, & Bellver, 1998). Na Alemanha, serviços especializados de integração (integrationsfachdieenste) ofereceram serviços de colocação e suporte intensivo, para facilitar a transição das firmas sociais ou do desemprego, para o mercado competitivo de trabalho (Doose, 1996).

Contudo, existem ainda muitos desafios. Por exemplo, na Alemanha apesar das iniciativas referidas, na década de 90, existiam cerca de 620 firmas sociais com mais de 175.000 pessoas em comparação com 180 serviços integrados de emprego, para um valor estimado de 4.000 pessoas que eram apoiadas em locais de trabalho típicos (Doose, 1996). Do mesmo modo, nos E.U.A., existiam muito mais pessoas em empregos segregados e não inclusivos, do que programas inclusivos (Albin & Rhodes, 1993; Murphy & Rogan, 1995).

Por outro lado, segundo Jenaro (1998) e com algumas excepções como os EUA, Holanda, Noruega, Áustria e Austrália, a maioria dos países não tem legislação a nível nacional sobre o emprego apoiado, embora alguns países tenham legislação sobre os apoios à contratação das pessoas com deficiência (e.g., Espanha, Portugal, Alemanha e Grã Bretanha). Acresce que ao nível da União Europeia, foram desenvolvidos vários projectos integrados de formação e emprego, com o suporte financeiro do Fundo Social Europeu através de diversas iniciativas como o Horizonte 1 e 2 (Jenaro, 1998; Verdugo et al., 1998) e de outros programas, tornando-se esta a principal fonte financeira do emprego apoiado, com as consequentes desvantagens ao nível da continuidade dos financiamentos dos suportes à manutenção do emprego.

Esta rápida dispersão de programas levou à necessidade de aderência a um conjunto de procedimentos de implementação e avaliação estandardizados a nível internacional (Mank et al., 2000). Nesse âmbito, de há uns anos a esta parte, foi criada a Rede Europeia de Emprego Apoiado (EUSE, European Union of Supported Employment) contando com a presença de programas na Noruega, Suécia, Finlândia, Islândia, Alemanha, Bélgica, Holanda, Inglaterra, País de Gales, Escócia, Irlanda do Norte, Irlanda, Áustria, Hungria, República Checa, Espanha, Portugal, Itália, Grécia, Chipre e Malta (Doose, 1996) e os números e as mudanças continuam a evoluir.

Nesse sentido, e em particular, nos anos mais recentes de globalização, pensamos estar em curso mais uma evolução do emprego apoiado, no sentido do seu alargamento a públicos diversificados em situações de desvantagem (como o desemprego de longa duração, a violência doméstica, etnia, migrações, entre outros) perspectivando-se o emprego apoiado como parceiro na gestão da diversidade do capital humano das empresas e respectivas políticas de responsabilidade social (cf. Benites, Correia, Duarte, Marques, & Mendonça, 2008).

 

EMPREGO APOIADO – UMA PRÁTICA BASEADA NA EVIDÊNCIA

Na área específica da saúde mental, o emprego apoiado foi considerado como umas das 6 práticas baseadas em evidências (evidence based practices), que teve impactos positivos para as pessoas com doença mental grave (Bond, Drake, & Becker, 2008).

As principais linhas de investigação do emprego apoiado, baseadas em evidências científicas, podem ser esquematizadas segundo dois níveis de análise: o primeiro provém de 2 fontes primárias, os estudos sobre a conversão dos centros de dia em programas de emprego apoiado e os estudos experimentais (ou quase-experimentais) que comparam o emprego apoiado com outros modelos distintos; e o segundo, relativo à evidência dos princípios-base do emprego apoiado.

Os resultados de vários estudos sobre a conversão de programas, revistos por Bond (2004), indicaram que 40-60% dos indivíduos com doença mental obtiveram emprego, em comparação com menos de 20% das pessoas dos grupos de controle; e que as intervenções de suporte poderiam triplicar a taxa base de emprego de 15% para 45%. A revisão de Bond et al. (2008) dos estudos experimentais indicou que a maioria dos participantes em emprego apoiado obteve emprego competitivo com maior rapidez, nos primeiros 6 meses, com taxas de contratação três vezes superiores aos outros modelos, embora em regime de part-time.

O segundo nível de evidências reporta-se aos estudos relativos aos 4 princípios centrais do emprego apoiado (emprego competitivo, rápida colocação no mercado de trabalho, escolha vocacional de acordo com o candidato e manutenção do emprego) que poderemos sintetizar do seguinte modo:

 

Serviços focalizados no emprego competitivo

O primeiro aspecto deste princípio parte do pressuposto de que a melhor forma de encontrar um emprego passa por ajudar o candidato a encontrar e manter esse emprego. O ponto de vista alternativo passa pelas estratégias indirectas de melhoramento da doença (e.g., Gunderson, Frank, Katz, Vannicelli, Frosh, & Knapp, 1984), que teriam um efeito “spread” no domínio do funcionamento vocacional. Segundo Bond et al. (2008), a evidência preponderante sugere que estas intervenções não directamente relacionadas com o trabalho (como a psicoterapia, medicação, psicoeducação) apresentam um impacto baixo ou nulo nos resultados do emprego competitivo.

O segundo aspecto, relaciona-se com a ideia de que o emprego protegido, e outras vias que não têm uma focalização no emprego competitivo, não contribuem e podem mesmo interferir com este objectivo. Neste domínio, a baixa eficácia do emprego protegido progredir para o emprego competitivo foi estabelecida nos estudos revistos por Bond et al. (2008). Não obstante a qualidade e quantidade de recursos alocada ao emprego protegido nos últimos 40 anos, os resultados não têm sido muito animadores, dado que as competências aprendidas nestes contextos não são generalizáveis às situações de emprego (Bond, Dietzen, McGrew, & Miller, 1995). Segundo estes autores, é como se a própria possibilidade de uma alternativa gradual, baixe à partida as expectativas e o grau de exigência e responsabilização. Além disso, estes contextos, independentemente da sua forma e qualidade, criam não só uma percepção de que a pessoa é menos capaz, como uma dependência das equipas de reabilitação que diminui a iniciativa e vontade de entrar no mercado de trabalho (Bond, 2004). Do mesmo modo, os programas de reabilitação psicossocial apresentam uma fraca enfâse vocacional e baixas taxas de emprego competitivo (Bond et al., 1995; Mueser, Clark, Haines, Drake, McHugo, et al., 2004). Um indicador indirecto poderá ser encontrado no “tempo que o técnico de emprego passa na comunidade” e que permite avaliar se um programa tem de facto uma visão do emprego competitivo (Becker, Smith, Tanzman, Drake, & Tremblay, 2001).

O terceiro aspecto diz respeito aos diferentes objectivos do emprego, subjacentes às diferentes correntes da saúde mental e reabilitação. A corrente do emprego apoiado refere implícita ou explicitamente o objectivo da remuneração, da integração e do recovery. Para outras abordagens, nem todas as pessoas com doença mental são capazes de obter e /ou manter um emprego competitivo, sendo o emprego protegido a melhor opção (Black, 1992). Outras ainda indicam que o emprego transitório é um meio para construir confiança, competências laborais e uma história de trabalho que facilite o potencial emprego competitivo, mas que, entretanto, o emprego transitório constitui um resultado com valor próprio (Bilby, 1992). E, por fim, outras correntes referem que uma agência com uma vasta opção de diferentes modelos de emprego seria a melhor estratégia para garantir colocações para a maioria dos consumidores (Shimon & Forman, 1991; Starks, Zahniser, Maas, & McGuirk, 2000), e especialmente em economias que tivessem um alto desemprego (Krupa, 1998).

Ao nível duma perspectiva económica, os programas de emprego apoiado, ao promoveram a integração profissional das pessoas em situação de desvantagem e a sua mudança para um estatuto de contribuintes, com rendimentos substancialmente maiores aos do emprego protegido, contribuíram também para a redução de despesa com as pensões e subsídios sociais (Kregel, Wheman, Revell, Hill, & Cimera, 2000). No mesmo sentido, a investigação tem vindo a demonstrar que os programas de emprego apoiado possibilitaram a redução de despesa com outros serviços, nomeadamente com a saúde mental (Bond et al., 1995) e com programas ocupacionais (Revell, Kregel, Wehman, & Bond, 2000).

Por outro lado, quando comparado com o emprego protegido, o emprego apoiado apresentou uma melhor relação custo – benefício, geralmente na ordem dos 40 a 60% dos custos associados aos programas de dia ou de emprego protegido (Kregel et al., 2000). Segundo Cimera (2006), mesmo os programas de emprego apoiado para pessoas deficiências graves e múltiplas, apresentaram uma relação custo-benefício positiva. Os estudos científicos parecem também confirmar uma tendência positiva ao longo do tempo, geralmente a partir do 4º ano de implementação do emprego apoiado (Cimera, 2006). Alguns autores têm contudo argumentado que a comparação dos custos-benefícios segundo um ponto de vista estritamente económico não faz muito sentido, porque este tipo de análise deveria ser utilizada entre programas que pretendessem atingir o mesmo resultado, o que não foi o caso. Em concreto, o emprego protegido tinha como resultado o desempenho de actividades e tarefas em contextos segregados ao passo que o emprego apoiado integrava indicadores claros de empregos integrados na comunidade (Cimera, 2006). Por outro lado, se a remuneração for o objectivo, alguns estudos indicam que os programas de emprego protegido atingem, por vezes, remunerações significativamente maiores que o emprego apoiado (e.g., Drake, Becker, Biesanz, Wyzik, & Torrey, 1996), embora não seja sempre assim (Macias, 2001), o que poderá dever-se aos designs dos estudos (e.g., comparam indicadores salariais de emprego protegido a tempo inteiro com emprego apoiado em part-time).

Outra questão, a um nível completamente diferente, passaria por perceber se os empregos competitivos seriam intrinsecamente melhores (evidência através de resultados não-vocacionais), ou mais satisfatórios (estudos de satisfação), que o emprego protegido/outros, existindo uma vasta evidência que tem contribuído para essa compreensão.

Segundo Ornelas (2008), “Para as pessoas com doença mental, o emprego tem sido perspectivado como um factor facilitador não apenas da sua integração na comunidade, mas também do seu processo de recovery” (cit.

Ornelas, 2008, p. 129). Deste modo, e em primeiro lugar, a literatura indica que um emprego significativo é essencial para o recovery dum sentido pessoal de esperança e valor, sendo descrito como um dos indicadores funcionais do healing e crescimento além da incapacidade (Deegan, 2007; Spaniol, Gagne, & Koehler, 1997).

Em segundo lugar, o emprego tem sido associado à redução de sintomatologia psiquiátrica (Bell, Lysaker, & Milstein, 1996; Mauser, Becker, Torrey, Xie, Bond, Drake, & Dain, 1997, cit. Ornelas, 2008); à redução de situações de isolamento e exclusão, proporcionando oportunidades de fortalecimento individual e social (cf. Wehman, 2001); e ao aumento do empowerment pessoal (Rogers, Chamberlin, Ellisin, & Crean, 1997, cit. Ornelas, 2008). Outros estudos, também têm associado o emprego a um sentimento de bem-estar (Laird & Krown, 1991, cit. Ornelas, 2008); a um aumento na melhoria na qualidade de vida dos trabalhadores em emprego apoiado (Verdugo, Urríes, & Bellver, 1998); e a aumento de autodeterminação (Kober, 1999). Vários estudos referiram ainda que o emprego apoiado contribuiu para o estabelecimento de novas relações interpessoais e fortalecimento das redes de suporte social, bem como a um maior envolvimento e participação noutras actividades da comunidade (Bond et al., 1995; Torrey, Becker, & Mombray, 1995, citados por Ornelas, 2008), contribuindo nesse sentido, para o aumento dos níveis de autonomia e independência (Revell, Inge, Mank, & Wehman, 1999).

Por outro lado, os trabalhadores em emprego apoiado têm expressado o grau de satisfação com os seus empregos e com os serviços de suporte (cf. Sousa et al., 2008). Um estudo de referência realizado pelo Centro de Formação e Investigação em Reabilitação, da Universidade da Virgínia, a esmagadora maioria (90%) dos participantes referiu que gostava dos seus empregos (Parent, 1996). Relativamente ao impacto que o emprego teve nas suas vidas, a maioria dos participantes identificou melhorias muito significativas na sua vida, nomeadamente, um maior poder de compra, ser mais produtivo/a, estar mais confiante, sentir-se mais realizado, estar mais independente e ter mais amigos (Parent, 1996).

 

Rápida pesquisa de emprego

O suporte para uma rápida pesquisa e colocação no mercado de trabalho foi bem documentada pelos estudos revistos por Bond et al. (2008) e este princípio tem sido vastamente aceite pela maioria da comunidade da reabilitação (e.g., Cook, Razzano, Burke-Miller, Blyer, Leff, & Mueser, 2007; Crowther, Marshall, Bond, & Huxley, 2001).

No entanto, ao longo de vários estudos tem decorrido uma enorme variação entre as competências dos técnicos e os resultados de emprego (e.g., Drake, Bond, & Rapp, 2006; Swanson, Becker, Drake, & Merrens, 2008). Do mesmo modo, a literatura indica algumas das estratégias para melhorar esta área, nomeadamente, a adequação do job match às necessidades dos locais de trabalho; o empowerment dos técnicos de emprego apoiado e uma cultura de negociação e desenvolvimento de parcerias com as empresas e associações empresariais activas na responsabilidade social (e.g., Duarte & Coelho, 2000).

 

Escolha do projecto profissional de acordo com as preferências do candidato

Este princípio, introduzido pela Escola de Bóston, é uma componente central do sucesso do emprego apoiado. No entanto, segundo a revisão de Bond et al. (2008), a maior parte dos estudos não analisou esta questão de forma isolada, apresentando resultados que poderão ter sido enviesados pelos diferentes períodos de follow up. No entanto, as evidências indirectas que foram analisadas em revisões anteriores (com cerca de 10 anos), referiram existir uma maior manutenção laboral para os consumidores que obtiveram empregos de acordo com as suas preferências (e.g., Becker, Bebout, & Drake, 1998). A revisão de Bond, em 2004, confirmou este aspecto, indicando que a escolha do emprego foi adaptada às forças e preferências dos consumidores, incluindo posições laborais não convencionais e não facilmente categorizadas.

Outros aspectos indirectos relacionados com a orientação vocacional foram indicados numa publicação de Bissonnete (1994) sobre a arte de criar oportunidades, em que foi indicado como factor essencial, a energia e criatividade dos profissionais.

 

Manutenção do emprego: Suportes de longo termo

O mais casual observador poderá constatar que a manutenção do emprego tem sido um desígnio comum da população trabalhadora. No entanto, segundo a revisão de Bond et al. (2008) existem poucos estudos que investiguem esta questão, na medida em que é per si de uma grande complexidade conceptual e empírica. Por outro lado, e tendo em conta que os empregos das pessoas com doença mental muitas vezes terminam de forma negativa ou prematura (Mueser et al., 2004), o melhoramento da performance laboral tem sido uma área essencial do emprego apoiado, dirigindo suportes gerais às questões relacionados com o trabalho – pelo que a nível indirecto, são inúmeros os estudos que avaliaram os suportes ao emprego. Neste domínio, a estratégia standard passou por providenciar qualquer tipo de suporte que o trabalhador sentisse que seria útil. No entanto, para além destes passos básicos, existem várias linhas de investigação que têm vindo a estudar outras estratégias que possam aumentar as hipóteses de sucesso laboral, surgindo-nos como a mais promissora, o aumento dos suportes naturais (e.g., Mank et al., 2000).

No entanto, sobre a importância dos serviços de suporte de longo termo de manutenção do emprego, encontramos apenas 2 estudos, o estudo de Salyers, Becker, Drake, Torrey, e Wyzik (2004) e o de Becker, Whitley, Bailey, e Drake (2007). O primeiro estudo, foi constituído por uma amostra de 36 indivíduos com doença mental que participaram num programa de emprego apoiado entre 1990 e 1992, e aos quais foram realizadas entrevistas de follow up 10 anos após a adesão ao programa. Os resultados indicaram que 75% trabalharam no período inicial, 33% trabalharam pelo menos durante 5 anos, e 47% (17 de 36) estavam ainda a trabalhar. Embora 33% tenham pelo menos trabalhado durante 5 dos 10 anos, o emprego apoiado não foi apropriado para todos: 14% não tiveram remuneração ao longo do follow up e 11% trabalharam apenas no início. No segundo estudo de longo-termo, de Becker et al. (2007), foram entrevistados indivíduos com doença mental, 8 a 12 anos após a adesão ao programa, e os resultados indicaram que 71% da amostra estava a trabalhar, e idêntica percentagem tinha trabalhado durante mais de metade do período de folow up.

 

DESAFIOS PARA O FUTURO DO EMPREGO APOIADO: OS CONTRIBUTOS DA EDUCAÇÃO APOIADA E DOS SUPORTES NATURAIS

Tendo como pano de fundo as origens e evolução do emprego apoiado, bem como os seus contributos, importa reflectir sobre os desafios para o futuro, nomeadamente sobre o modelo de emprego apoiado ou, mais propriamente, sobre alguns dos princípios que lhe são inerentes.

Em primeiro lugar, um dos princípios mais diferenciadores do emprego apoiado talvez seja a rápida colocação no mercado de trabalho (Bond, 2004, 2008; Crowther et al., 2001) – o que pressupõe uma forte estratégia de negociação com os principais stakeholders da comunidade empresarial. No entanto, segundo Drake e Bond (2008), apesar dos resultados encorajadores que sugerem uma evidência forte deste princípio relativamente a outros modelos de emprego, esta área da negociação rápida dos contratos de trabalho poderia ainda ser mais potenciada.

Segundo Baron e Salzer (2002), embora a contratação da população com doença mental faça parte das políticas de responsabilidade social de muitas empresas, a complexidade da problemática conduziu a outros desafios relacionados com o emprego, nomeadamente, a história profissional intermitente, baixa ou incompleta escolaridade, ausência de redes sociais e a idade do indivíduo ao regressar após prolongadas ausências. Deste modo, estas desvantagens podem dificultar o acesso ao mercado de trabalho primário (emprego especializado), onde o salário, e outros benefícios e segurança, estão ligados a uma educação superior (Baron & Salzer, 2002). Como consequência destas desvantagens no seu conjunto, a sua empregabilidade centrou-se no mercado de trabalho secundário (geralmente refere-se a posições laborais de nível de entrada básico, não especializadas que não requerem competências profissionais ou conhecimentos prévios).

Poderemos pensar que uma rápida colocação no mercado de trabalho, em muitos casos, pode resultar em oportunidades de emprego que estão disponíveis em vez das desejadas. Nesse sentido, seriam necessárias melhores estratégias de formação (Carlson & Rapp, 2007) e de educação pós-secundária e universitária (Baron & Salzer, 2002; Stodden & Dowrick, 2000) que aumentassem as qualificações dos candidatos e a utilização do perfil vocacional para ajudar a identificar tipos e locais de trabalho/escola que se adaptem à escolha individual (job match). Por outro lado, o mercado de trabalho é cada mais competitivo, sendo que um dos inúmeros benefícios da educação universitária é a capacidade de valorizar e realizar um melhor marketing do nosso Curricula (Baron & Salzer, 2002). Deste modo, a educação universitária pode conduzir a empregos especializados e a posições laborais que oferecem mais benefícios e que contribuem para o bem-estar das pessoas, tais como uma melhor cobertura dos planos de saúde, horários flexíveis, e subsídio de férias e de doença (Baron & Salzer, 2002). Adicionalmente, as universidades e outros institutos politécnicos oferecem aos estudantes a oportunidade de construir redes sociais. Não só estas redes sociais são importantes para a socialização, como também aumentam o conhecimento e o número de suportes sociais (cf. Mitchell & Tricket, 1980; Wellman, 1981; Wellman & Berkowitz, 1988).

No entanto, segundo Kessler, Foster, Sauders, e Stang (1995) estima-se que 7.2 milhões de estudantes universitários nos E.U.A. desistiram da universidade devido ao início duma doença mental. Do mesmo modo, a educação é ainda mais importante para as pessoas com deficiência no geral (Stodden & Dowrick, 2000), evidenciada por uma alta taxa de correlação entre a educação e o emprego (significativamente maior para as pessoas com deficiência/doença mental comparativamente à população em geral). Por outro lado, segundo Unger (1994), embora as pessoas com doença mental experenciem a maioria das barreiras dos outros estudantes, quando em contexto académico alguns poderão ter de enfrentar e ultrapassar barreiras e necessidades adicionais.

Neste âmbito, os estudos sobre a educação apoiada são promissores (Collins, Bybee, & Mowbray, 1998; Hoffman & Mastrianni, 1993; Isenwater, Lanhan, & Thornhill, 2002; Unger, 1990; Wolf & Dipietro, 1992), nomeadamente para o sucesso do regresso à universidade (Unger & Anthony, 1984) e continuidade do projecto vocacional (Nuechterlein, Subotnik, Turner, Ventura, Becker, & Drake, 2008). A investigação-acção de Nuechtterleinel et al. (2008), em jovens com doença mental pareceu-nos de especial interesse, na medida, em que confirmou a eficácia da extensão dos serviços de emprego apoiado à educação apoiada, bem como pela especial atenção dedicada às questões da revelação e do suporte técnico indirecto (“off the scene”), que é atípica no emprego apoiado. Do mesmo modo, a educação apoiada pareceu-nos também relevante pela inovação da continuidade vocacional em jovens adultos, em que não se interrompe uma experiência educacional de longo tempo e também porque alguns estudos indicam que a boa recuperação sintomática, no período inicial da esquizofrenia, poderá oferecer uma oportunidade de prevenir o desenvolvimento da problemática, e/ou de outras associadas (e.g., Lieberman, Alvir, & Woerner, 1992). Outros resultados interessantes do estudo de Nuechtterleinel et al. (2008), prendem-se com a escolha vocacional (escola 36%, emprego 31%, escola e trabalho 33%) diversa da estratégia de rápida colocação apenas em emprego, sendo que, a maioria iniciou a escola e depois começou a trabalhar em part-time, enquanto começar por um emprego e depois adicionar a escola foi residual. Este aspecto foi confirmado nos estudos sobre a educação especial (Wittenburg & Maag, 2002). Por último, a selecção dos programas educacionais e emprego foi consistente com a diversidade individual, incluindo 80% de estudos superiores – nível secundário ou semelhante (20%), colégios universitários (60%) licenciaturas (20%) e uma variedade de empregos em diferentes contextos (Nuechtterleinel et al., 2008), que já denotou uma diferenciação e especialização em relação às actividades profissionais tradicionalmente mais representativas, os 3 C (cooking, cleaning and clerical). Outros estudos sugerem que, ao adicionar serviços de educação apoiada aos serviços de emprego apoiado, poderíamos aumentar a probabilidade de alguns indivíduos aumentarem a sua retenção laboral (Bond et al., 2004), na medida em que melhorariam o estatuto laboral e a qualidade de vida (Bellamy & Mowbray, 1998) e alcançariam níveis mais elevados de satisfação e empowerment – duas componentes essenciais do processo de recovery (Bellamy & Mowbray, 1998; Mowbray, Bybee, & Collins, 2001).

Em segundo lugar, um outro princípio central do emprego apoiado é a manutenção do emprego. Neste domínio, vários estudos investigaram as razões que levaram ao fim do contrato entre as pessoas com doença mental, identificando como causas mais frequentes: as dificuldades nas relações interpessoais (Becker & Drake, 2003), a manutenção dos níveis de satisfação laboral versus baixas competências sociais (Wallace & Tauber, 2004), o stress interpessoal e a falta de suporte familiar (Becker et al., 1998).

Em geral as pessoas utilizam os suportes naturais das suas redes sociais como uma estratégia para reduzir o stress, procurar apoio e, sentirem-se ligados aos outros (Mitchel & Tricket, 1980). No entanto, apesar dos benefícios identificados para o emprego apoiado que ajudam a amortecer estes problemas, ainda existem muitos desafios relacionados com a integração, na medida em que na maioria dos programas, os técnicos ainda fornecem apoio directo ao trabalhador na empresa (Hagner, Butterworth, & Keith, 1995) e a investigação indica que esse suporte não é facilitador da integração (Jenaro et al., 2002) e pode mesmo contribuir para o isolamento do trabalhador (Hughes, Rush, Wilson, & Heal 1995; Nisbet & Hagner, 1988; Rogan, Hagner, & Murphy, 1993; Sylvestre & Gottlieb, 1992; Yan, Mank, Sandow, Rhodes, & Olson, 1993). Segundo Mank, Cioffi, e Yovanoff (1999, 2000), quanto mais comum e natural for o processo de obtenção do emprego o horário de trabalho e outras condições laborais, melhor será o ajustamento profissional e integração na empresa.

Nesse sentido, a literatura indica que os técnicos deveriam assumir um papel de facilitadores do crescimento e consolidação das redes sociais (cf. Mitchell & Tricket, 1980) e estabelecer as ligações com os suportes naturais dentro das empresas (natural support) constituídos pelos suportes formais e informais dos indivíduos, organizações e respectivas interdependências (cf. Kelly, 2006), e não ser prestador de todos os serviços (cf. Carling, 1995). A empresa, por seu turno, deve apoiar a adaptação inicial, aquisição das competências para o exercício da actividade laboral e o desenvolvimento da carreira (Jenaro al., 2002). Neste contexto, o emprego apoiado pode ser um facilitador para que o ambiente e a cultura da empresa funcionem de tal forma, que os eventuais suportes e adaptações não limitem nem o desenvolvimento da carreira nem as interacções sociais (Coelho, 2009).

Os estudos sobre o suporte natural na empresa, nas suas dimensões de suporte social e tutória (formação e apoio no contexto da empresa) traduziram-se em melhores resultados em termos do desempenho, integração e satisfação profissional (Banks, Charleston, Grossi, & Mank, 2001; Inge & Wilson, 1999; Mank et al., 1999; Rogan, Banks, & Howard, 2000; Storey, 2003; Verdugo & Ramis, 2004; Wehman 2001). Por último, uma investigação a nível internacional confirmou os resultados anteriores, evidenciando a importância dos suportes naturais das empresas (Jenaro et al., 2002).

 

CONCLUSÃO

A investigação no emprego apoiado foi acompanhada por um desenvolvimento da praxis. Neste sentido, o emprego apoiado possibilitou, a um nível global, a milhares de pessoas alcançar o emprego competitivo; permitiu que os profissionais participassem activamente na mudança e diversidade social; energétizou o campo da reabilitação com uma intervenção baseada na evidência, e possibilitou o optimismo da área da saúde mental em relação ao recovery. No entanto, apesar dos contributos únicos e significativos do emprego apoiado, a literatura indicou limites ao nível da retenção e integração laboral. Algumas linhas de investigação recentes permitem-nos pensar que a educação apoiada e os suportes naturais são factores que influenciam positivamente os resultados de qualidade do emprego e abrem novas janelas de oportunidade para o futuro do emprego apoiado.

Por último, deixamos um desafio para as próprias universidades, no sentido de criarem uma cultura de diversidade através de suportes informais e formais (gabinetes de educação/ emprego apoiado dirigidos às necessidades dos estudantes em desvantagem) e desenvolverem linhas de investigação e consultoria neste domínio, à semelhança de prestigiadas universidades que potenciaram a evolução histórica e conceptual do emprego apoiado, e de outros projectos de intervenção comunitária.

 

REFERÊNCIAS

Albin, J., & Rhodes, L. (1993). Changeover to community employment: The problem of realigning organizational culture, resources, and community role, Eugene: University of Oregon, Specialised Training Program.

Anthony, W. A., & Blanch, A. (1987). Supported employment for persons who are psychiatric disabled: An historical and conceptual perspective. Psychosocial Rehabilitation Journal, 11(2), 5-23.

Banks, B., Charleston, S. Grossi, T., & Mank, D. (2001). Workplace supports, job performance, and integration outcomes. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24(4), 389-396.

Baron, R. C., & Salzer, M. S. (2002). Accountings for unemployment among people with severe mental illness, Behavioural Sciences and the Law, 20, 585-599.

Becker, D. R., & Drake, R. E. (2003). A working life for people with severe mental illness. New York: Oxford Press.

Becker, D. R., Bebout, R. R., & Drake, R. E. (1998). Job preferences of people with severe mental illness: A replication. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22(1), 46-50.

Becker, D. R., Whitley, R., Bailey, E., & Drake, R. E. (2007). A long-term follow-up of adults with psychiatric disabilities who receive supported employment. Psychiatric Services, 58, 922-928.

Becker, D. R., Smith, J., Tanzman, B., Drake, R. E., & Tremblay, T. (2001). Fidelity of supported employment programs and employments outcomes. Psychiatric Services, 52, 834-836.

Bellamy, C. D., & Mowbray, C. T. (1998). Supported education as an empowerment intervention for people with mental illness. Journal of Community Psychology, 26(5), 401-413.

Benites, C., Correia, R. M., Duarte, T., Marques, A. M., & Mendonça, F. (2008). Manual de formação “Diversidade, marketing social e inserção nas empresas”. Lisboa: APEA.

Bilby, R. (1992). A response to the criticism of transitional employment. Psychosocial Rehabilitation Journal, 18(2), 69-82.

Bissonnette, D. (1994). Beyond Traditional job development: The art of creating opportunity. Chatsworth, CA: Milt Wright & Associates.

Black, B. J. (1992). A kind word for sheltered work. Psychosocial Réhabilitation Journal, 15(4), 87-89.

Bond, G. R. (2004). Supported employment: Evidence for an evidence-based practice. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 345-359.

Bond, G. R., Drake, R. E., & Becker, D. R. (2008). An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31, 280-290.

Bond, G., Dietzen, L., McGrew, J., & Miller, L. (1995). Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehabilitation Psychology, 40(2), 75-94.

Carling, P. J. (1995). Return to community: Building support systems for people with psychiatric disabilities. New York: The Guilford Press.

Carlson, L., & Rapp, C. A. (2007). Consumer job preference and individualized job search. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 10, 123-130.

Cimera, R. (2006). The monetary benefits and costs of hiring supported employees: Revisited. Journal of Vocational Rehabilitation, 24, 137-144.

Coelho, V. (2009). Como aumentar os empregos especializados e de longa duração das pessoas com doença mental grave? Tese de Mestrado Integrado em Psicologia. ISPA (não publicado).

Cook, J. A., Razzano, L. A., Burke-Miller, J. K., Blyer, C. R., Leff, H. S., Mueser, K. T. (2007). Effects of co-occurring disorders on employment outcomes in a multi-site randomized study of supported employment for people with severe mental illness. Journal of Rehabilitation Research and Development, 44, 837-849.

Collins, M. E., Bybee, D., & Mowbray, C. T. (1998). Effectiveness of supported education for individuals with psychiatric disabilities: Results from an experimental study. Community Mental Health Journal, 34(6), 595-613.

Crowther, R. E. Marshall, M., Bond, G. R., & Huxley, P. (2001). Helping people with severe mental illness to obtain work: Systematic review: British Medical Journal, 332, 204-208.

Deegan, P. E. (2007). The lives experience of using psychiatric medication in the recovery process and a shared decision-making program to support it. Psychiatric Rehabilitation Journal, 32, 62-69.

Doose, S. (1996). Supported employment in Germany. Hamburg: BAG UB, German Association of Supported Employment.

Drake, R., & Bond, G. (2008). The future of supported employment for people with severe mental illness. Psychiatric Rehabilitation Journal, 31(4), 367-376.

Drake, R. E., Bond, G. R., & Rapp, C. (2006). Explaining the variance within supported employment programs. Community Mental Health Journal, 42, 315-318.

Drake, R. E., Becker, D. R. Biesanz, J. C., Wyzik, P. F, & Torrey, W. C. (1996). Day treatment versus supported employment for persons with severe mental illness: A replication study. Psychiatric Services, 47, 1125-1127.

Duarte, T., & Coelho, V. (2000). Emprego apoiado: Estratégias de negociação e suporte. In J. Ornelas (Ed.), Actas da Conferência Internacional Novos Desafios na Reabilitação das Pessoas com Doença Mental. Lisboa: AEIPS.

Ford, L. H. (1995). Quality indicators in employment programs. Providing employment support for people with long-term mental illness. Choices, resources, and practical strategies (pp. 89-99). Brooks, Baltimore.

Graffam, J., Shinkfield, A., Smith, K., & Polzin, U. (2002). Factores that influence employer decisions in hiring and retaining an employee with a disability. Journal of Vocational Rehabilitation, 17(3), 175-182.

Gunderson, J. G., Frank, A. F., Katz, H. M., Vannicelli, M.-L., Frosh, J. P., & Knapp, P. H. (1984). Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of treatment. Schizophrenia Bulletin, 10, 564-596.

Hagner, D., Butterworth, J., & Keith, G. (1995). Strategies and barriers in facilitating natural supports for employment of adults with severe disabilities. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 20(2), 110-120.

Hoffman, F. L., & Mastrianni, X. (1993). The role of supported education in the impatient treatment of young adults: A two-site comparison. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17, 109-119.

Hughes, C., Rush, F. R., Wilson, P., & Heal, L. (1995). Interaction of persons with severe mental retardation and their nondisabled co workers in integrated work setting. Behaviour Modification, 19(1), 59-77.

Inge, K. J., & Wilson, G. (1999). Ensuring support systems that work: Getting beyond the job coach controversy. Journal of Vocational Rehabilitation, 9, 133-142.

Isenwater, W., Lanhan, W., & Thornhill, H. (2002). The college link program: Evaluation of supported education initiative in Great Britain. Psychiatric Rehabilitation Journal, 26, 43-50.

Jacobs, H. E. (1991). The job finding club dissemination module. Los Angeles, Ca: UCLA Medical Center.

Jenaro, C. (1998). Transición de la Escuela al trabajo y a la vida independiente. Juventud Y Discapacidad, 43, 31-45.

Jenaro, C., Mank, D., Bottomley, J., Doose, S., & Tuckerman, P. (2002). Supported employment in the international context: An analysis of processes and outcomes. Journal of Vocational Rehabilitation, 17, 5-21.

Kelly, J. G. (2006). Becoming ecological: An expedition into community psychology. New York: Oxford University Press.

Kessler, R. C., Foster, C. L., Sauders, W. B., & Stang, P. E. (1995). Social consequences of psychiatric disorders, I: Educational attainment. The American Journal of Psychiatry, 152, 1026-1032.

Kober, R. (1999). The impact of employment on the quality of life of people with an intellectual disability. Journal of Vocational Rehabilitation, 13, 95-107.

Kregel, J., Wehman, P., Revell, G., Hill, J., & Cimera, R. (2000). Supported employment benefit-cost analysis: Preliminary findings. Journal of Vocational Rehabilitation, 14, 153-161.

Krupa, T. (1998). The consumer-run business: People with psychiatric disabilities as entrepreneurs. Work, 11, 3-10.

Lieberman, J. A., Alvir, J. M., Woerner, M., et al. (1992). Prospective study of psychobiology in first-episode schizophrenia at Hillside Hospital. Schizophrenia Bulletin, 18(3), 351-371.

MacDonald-Wilson, K. L., Mancuso, L. L., Danley, K. S., & Anthony, W. S. (1989). Supported employment for people with psychiatric disability. Journal of Applied Rehabilitation Counseling, 20(3), 50-57.

Macias, C. (2001). Employment intervention demonstration project: An experimental comparison of PACT and clubhouse. New York: International Center for Clubhouse Development (consulted on-line www.fountain-house.org/pdfs/samhsa_final.pdf).

Mank, D., Cioffi, A.R., & Yovanoff, P. (1998). Employment outcomes for people with severe disabilities, Mental Retardation, 36(3), 205-216.

Mank, D., Cioffi, A. R., & Yovanoff, P. (1999). The impact of coworker involvement with supported employees on wage and integration outcomes. Mental Retardation, 37(5), 383-394.

Mank, D., Cioffi, A. R., & Yovanoff, P. (2000). “Direct support in supported employment and its relation to job typicalness, coworker involvement, and employment outcomes”. Mental Retardation, 38(6), 506-516.

Mank, D., O’Neill, T., & Jensen, R. (2000). Quality in supported employment: A new demonstration of the capabilities of people with severe disabilities. Journal of Autism and Developmental Disabilities, 14, 173-178.

Mitchell, R. E., & Trickett, E. J. (1980). Social-network research and psychological adaptations: Implications for community mental-health practice. In P. M. Insel (Ed.), Environmental variables and the prevention of mental illness (pp. 43-68). Lexington, MA: D.C. Health & Co.

Mowbray, C. T. Bybee, D., & Collins, M. E. (2001). Follow up client satisfaction in a supported education program. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24(3), 237-247.

Mueser, K. T., Clark, R. E, Haines, M., Drake, R. E., McHugo, G. J., Bond, G. R., Essock, S. M., Becker, D. R., Wolfe R., & Swain, K. (2004). The Hartford study of supported employment for persons with severe mental illness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 479-490.

Murphy, S. T., & Rogan, P. M. (1995). Closing the shop. Conversion from sheltered to integrated work. Brookes, Baltimore.

Nisbet, J., & Hagner, D. (1988). Natural supports in the work place. A reexamination of supported employment. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 13(4), 260-267.

Nuechterlein, K. H., Subotnik, K. L., Turner, L. R., Ventura, J., Becker, D. R., & Drake, R. E. (2008). Individual placement and support for individuals with a recent-onset schizophrenia: Integrating supported education to supported employment. Psychiatry Rehabilitation Journal, 31, 340-349.

Ornelas, J. H. (2008). Psicologia comunitária. Lisboa: Fim de Século.

Parent, W. (1996). Consumer choice and satisfaction in supported employment. Journal of Vocational Rehabilitation, 6(1), 23-30.

Revell, G., Inge, K., Mank, D., & Wehman, P. (1999). The impact of supported employment for people with significant disabilities: Preliminary findings from the national supported employment consortium. Richmond: Virginia Commonwealth University.

Revell, G., Kregel, J., Wehman, P., & Bond, G. (2000). Cost-effectiveness of supported employment programs: What we need to do to improve outcomes. Journal of Vocational Rehabilitation, 14(3), 173-178.

Revell, G., Wehman, P., Kregel, J., & West, M. (1994). Supported employment for persons with severe disabilities: positive trends in wages, models, and funding. Education and Training in mental retardation and developmental disabilities, 29(4), 256-264.

Rogan, P., Banks, B., & Howard, M. (2000). Workplace supports in practice: As little as possible, as much as necessary. Focus on Autism and Other developmental disabilities, 15(1), Spring 2000.

Rogan, P., Hagner, D., & Murphy, S. (1993). Natural supports: Reconceptualising job coach roles, Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 18(4), 275-281.

Salyers, M. P., Becker, D. R., Drake, R. E., Torrey, W. C., & Wyzik, P. F. (2004). Ten year follow-up of clients in a supported employment program. Psychiatric Services, 53, 302-308.

Shimon, S. M., & Forman, J. D. (1991). A business solution to a rehabilitation problem. Psychosocial Rehabilitation Journal, 14(4), 19-24.

Skelley, T. J. (1980). National developments in rehabilitation. Rehabilitation services perspective. Rehabilitation Counseling Bulletin, 24, 22-33.

Sousa, A., Benites, C., Nascimento, C., Relha, C., Mendonça, F., Madeira, T., Duarte, T., & Coelho, V. (2008). Estudo custo-benefício do emprego apoiado para as empresas. Lisboa: Associação Portuguesa de Emprego Apoiado.

Spaniol, L., Gagne, C., & Koehler, M. (1997). Recovery from mental illness: What it is and how to assist people in their recovery. Continuum, 4(4), 3-15.

Starks, R. D., Zahniser, J. H., Maas, D., & McGuirk, F. (2000). The Denver approach to rehabilitation services. Psychiatric Rehabilitation Journal, 24, 59-64.

Stodden, R.A., & Dowrick, P. W. (2000). Postsecondary education and employment of adults’ disabilities. American Rehabilitation, 24, 19-23.

Storey, K. (2003). A review of research on natural supports interventions in the workplace for people with disabilities. International Journal of Rehabilitation Research, 26, 79-84.

Swanson, S., Becker, D. R., Drake, R. E., & Merrens, M. (2008). Supported employment: A practical guide for practitioners and supervisors. Lebanon, NH: Dartmouth Psychiatric Research Center.

Sylvestre, J. C., & Gottlieb, B. H. (1992). A critical appraisal of supported employment strategies and social skills instruction on the integration of a worker in supported employment, Journal of Vocational Rehabilitation, 9(2), 143-152.

Unger, K. V. (1990). Supported postsecondary education for people with mental illness. American Rehabilitation, 16, 10-14.

Unger, K. V. (1994). Access to educational programs and its effects on employability. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17, 117-126.

Unger, K., & Anthony, W. A. (1984). A university-based treatment setting for young chronic patient. In B. Pepper & H. Ryglewicz (Eds.), The Young Adult Chronic Patient Revised. San Francisco: Jossey-Bass.

Verdugo, M. A., & Ramis, C. V. (2004). Evaluation de la calidad de vida en empleo com apoyo. Proyecto AlSOI. Universidad de Salamanca: Publicaciones del Inico.

Verdugo, M. A., Jordán de Urríes, & Bellver, F. (1998). Situación actual del empleo com apoyo en España, Siglo Cero, 29(1), 23-31.         [ Links ]

Wallace, C. J., & Tauber, R. (2004). Supplementing supported employment with workplace skills training. Psychiatric Services, 55, 513-515.

Wellman, B. (1981). Applying network analysis to the study of support. In. B.H. Gotlieb (Ed.), Social networks and social support (pp. 171-200). Beverly Hills, CA: Sage.

Wehman, P. (2001). Supported employment in business: expanding the capacity of workers with disabilities. St. Augustine, FL: TRIN Publishing.

Wellman, B., & Berkowitz, S. D. (1988). Social structures: A network approach. NY: Cambridge University Press.

West, M. D., Kregel, J., Hernandez, A., & Hock, T. (1997). Everybody’s doing it: A national study of the use of natural supports in supported employment. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 12(3), 175-181.

Will, M. (1986). Bringing research into effective focus: Supported employment. Rehabilitation Brief. 10 (1). National Institute on Disability and Rehabilitation Research. Washington, DC: OSERS.

Wittenburg, D. C., & Magg, E. (2002). School to where? A literature review on economic outcomes of youth with disabilities. Journal of Vocational Rehabilitation, 17(4), 265-280.

Wolf, J., & Dipietro, S. (1992). From patient to patient: Supported education programs in southwest Connecticut. Psychosocial Rehabilitation Journal, 15, 61-68.

Yan, X., Mank, D., Sandow, D., Rhodes, L., & Olson, D. (1993). Coworkers’ perceptions of an employee with severe disabilities: An analysis of social interactions in a work setting, Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 18(4), 282-291.