Pólipos e Cancro do Cólon e Recto

 

A. Vasconcelos Teixeira

Unidade de Endoscopia Digestiva, Hospital da Prelada, Porto

 

Introdução: O cancro colo-rectal (CCR), em não fumadores, é o mais frequente, em ambos os sexos, nos Estados Unidos da América (EUA), Austrália, Nova Zelândia, Europa Ocidental. Em Portugal o CCR constitui actualmente à 1ª causa de morte por tumor maligno. Os sintomas iniciais mais frequentes são as rectorragias e alterações do trânsito intestinal. A taxa de sobrevida aos 5 anos, se o diagnóstico for estabelecido em fase inicial, pode ser superior a 90%. Neste sentido tem grande importância o rastreio, o qual deve assentar numa estratificação do risco. Uma vez que a quase totalidade dos cancros colo-rectais (95%) têm origem no adenoma - lesão precursora -, a exérese dos pólipos adenomatosos reduz o CCR em cerca de 76% a 90% dos casos. A colonoscopia desempenha pois um papel fundamental no diagnóstico dos pólipos e na sua exérese por polipectomia. Esta técnica tem contudo limitações e complicações, pelo que têm sido propostos novos métodos de diagnóstico e terapêutica. É importante o seguimento dos doentes com pólipos de acordo com “guidelines” relativamente consensuais. Métodos: Entre Junho de 2004 e Outubro de 2008 foram-nos referenciados 1114 casos para colonoscopia. Após preparação cólica adequada, realizamos a colonoscopia total (cego visualizado em 95% dos casos) sob analgesia com propofol. Resultados: Foram detectados pólipos em 32,3% dos casos e realizadas 205 polipectomias. Cerca de 54% dos pólipos eram adenomatosos. Displasia de alto grau foi diagnosticada em 5 casos e adenocarcinoma em 3 casos. O tratamento destes casos requer colaboração estreita com a cirurgia. Conclusão: O cancro colo-rectal constitui um importante problema de Saúde Pública. A colonoscopia é considerado o método “gold standard” no rastreio do cancro colo-rectal. Permite identificar a lesão pré-maligna – adenoma – e a sua exérese, em tempo útil, embora o nosso conhecimento sobre a biologia dos pólipos e do cancro colo-rectal seja ainda limitado. O conjunto dos resultados de diferentes autores mostra a importância da colonoscopia com polipectomia na prevenção do cancro colo-rectal.

Palavras-chave: cancro colo-rectal; pólipos; colonoscopia; polipectomia.

 

Polyps and Colorectal Cancer

Introduction: Colorectal cancer (CRC) in non-smoking patients of both genders is the most frequent in USA, Australia, New Zeland and Western Europe. In Portugal the CRC is the leading cause of death from malignant tumor.The most common initial symptoms are rectal hemorrhage and changes in the intestinal transit. The survival rate within the first five years can be superior to 90%, providing the diagnosis is made at an early stage. Therefore, screening is very important and should be based on risk grading. Since most CRC (95%) originate from adenoma - precursor lesion-, removing the adenomatous polyps reduces the cases of CRC in 76% to 96%. Consequently, colonoscopy plays an important role in polyps diagnosis and their removal by polypectomy. However, this tecnique has got some restrictions and complications, wich has led to new diagnosis and therapeutic methods. It is importantto follow the patients with polyps according to quite consensual guidelines. Methods: Between June 2004 and October 2008 1114 cases for colonoscopy were referred to us. After appropriate preparation, we have done the total colonoscopy (observed cecum in 95% of the cases), under anesthesia with propofol. Results: Polyps were diagnosed in 32.3% of the cases and 205 polypectomies were done. Approximately 54% of the polyps were adenomatous. High-grade dysplasia was diagnosed in 5 cases and adenocarcinoma in 3 cases. The treatment of these cases requires collaboration with surgery. Conclusions: The CRC is a serious public health problem. Colonoscopy is considered to be the gold standard method in screening the CRC. It provides the opportunity to detect the pre-malignant lesion - adenoma- and its removal in good time, in spite of the limits of our knowledge about the biology of the polyps and of the CRC. The results by different authors reveals the importance of the colonoscopy with polypectomy in CRC prevention.

Key-words: polyps; colorectal cancer; colonoscopy; polypectomy.

 

INTRODUÇÃO

O cancro colo-rectal (CCR), em não fumadores, é o mais frequente, em ambos os sexos, nos Estados Unidos da América (EUA), Austrália, Nova Zelândia, Europa Ocidental (1).

Nos EUA, em 2005, verificaram-se 145.290 novos casos com 56.290 mortos (2). Segundo a Organização Mundial de Saúde (International Agency for Research on Cancer), até 2010, 600.000 pessoas morrerão de CCR em todo o mundo.

Em Portugal (3) o CCR constitui actualmente à 1ª causa de morte por tumor maligno, tendo-se verificado em 2005 (Direcção Geral de Saúde), 3.319 óbitos por CCR, morrendo cerca de 10 portugueses por dia. É pois um grave problema de Saúde Pública.

Idade, história familiar, alterações genéticas, hábitos alimentares, sedentarismo, obesidade (4) álcoole tabaco constituem os principais factores de risco de CCR. A influência familiar é idêntica para o cancro do cólon e do recto e deve ser devidamente avaliada (5,6).

Alterações do trânsito intestinal e rectorragias são os sintomas iniciais mais frequentes.

Se o diagnóstico for estabelecido em fase inicial, a taxa de sobrevida aos 5 anos poderá ser superior a 90%. No entanto só em cerca de 35% dos casos o CCR é diagnosticado num estadio inicial.

Para que tal se verifique é imprescindível a realização de um rastreio (prevenção secundária), o qual reduz, de forma significativa e já demonstrada em múltiplas publicações, a taxa de incidência e mortalidade por CCR.

A prevenção primária, embora de resultados não completamente estabelecidos, é defendida por muitos autores e consiste, fundamentalmente, no recurso a determinados hábitos alimentares (ricos em produtos de origem vegetal e azeite e pobre em carne vermelha e ovos), eliminação de hábitos tabágicos, exercício físico e quimioprevenção (aspirina, anti-inflamatórios não-esteróides, terapêutica de substituição hormonal, carbonato de cálcio, ácido fólico).

O rastreio ou prevenção secundária,incompreensivel-mente limitado, mesmo em países como os EUA (6), deve assentar numa estratificação do risco, considerando-se três riscos fundamentais: risco padrão, risco moderado e alto risco.

No risco padrão estão incluídos os indivíduos com idade superior a 50 anos, assintomáticos, compreendendo 70-75% dos casos de CCR.

A história familiar de polipose e/ou CCR e a história pessoal de cancro do útero, ovário e mama, adenoma ou CCR, constituem risco aumentado e compreendem cerca de 15% a 20% dos casos de CCR (5,7). Neste grupo, o rastreio deverá iniciar-se aos 40 anos.

No grupo de alto risco estão incluídas as síndromes hereditárias de polipose (polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch) e a doença inflamatória intestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn).

O CCR é o resultado final de um processo em cascata, complexo, cujo conhecimento biológico é limitado (8), no qual o adenoma é o estadio intermédio (9). Uma vez que a quase totalidade dos CCR (95%) têm origem no adenoma (lesão precursora), a remoção dos pólipos adenomatosos reduz o CCR em cerca de 76% a 90% dos casos (10,11).

Os principais métodos de rastreio, na prática clínica, incluem a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) utilizando a resina de guaico (“Hemocult”), a sigmoidoscopia flexível (SF) e a colonoscopia total.

A PSOF, de baixo custo, tem especificidade e sensibilidade muito baixas, com redução na incidência da mortalidade não superior a 20% (12).

A SF tem revelado, em alguns estudos, taxas de redução de mortalidade de 60% a 80% (13).

Segundo Rex DK e Helbig CC (14) “polyp detection is usually the fundamental purpose and the goal of colonoscopy”, o que leva a considerar a colonoscopia o meio de rastreio“gold standard”(15). Permite diagnosticar 25% de lesões avançadas não detectadas pelos outros métodos de rastreio (16), podendo, segundo alguns estudos, ser melhorado este “score” com recurso à cromoendoscopia e à colonoscopia de alta resolução.

A ressecção de adenomas em casos de Hemoccult positivo e de SF preditiva de lesões no cólon proximal (idade > 65 anos, adenoma viloso, pólipo > 1 cm, adenomas múltiplos), permite reduzir a incidência de CCR em 80% dos casos.

Os métodos de rastreio deverão ser utilizados em função dos grupos de risco.

No grupo de risco padrão há quem defenda o recurso ao PSOF ou à SF. No entanto a colonoscopia tem-se revelado superior na detecção e tratamento dos adenomas. Será importante ter em consideração os recursos humanos e financeiros de cada país ou instituição.

No grupo de risco aumentado é indiscutível o recurso à colonoscopia.

Os indivíduos que integram o grupo de alto risco devem ser orientados para centros de referência, tendo em vista a complexidade e especificidade destes casos.

A introdução, na prática clínica, de novos métodos de diagnóstico (Tabela 1) (17) poderá vir a desempenhar, no futuro, papel significativo na prevenção de CCR.

 

Tabela 1 - Novos métodos de diagnóstico.

 

O “Scottish Bowel Screening Programme” (18) utiliza como teste inicial de despiste de CCR a PSOF (guaico). Nos casos fortemente positivos é realizada colonoscopia e nos fracamente positivos o teste imunoquímico fecal, seguido de colonoscopia em caso de positividade.

A frequência de pólipos em indivíduos assintomáticos é de aproximadamente 9% para idades inferiores a 50 anos e de 17% a 21% nos idosos. No entanto esta percentagem revelou-se muito superior (≥ 50%) em estudos de autópsia.

Características genéticas, cirurgia prévia, doenças associadas (ex: uretrossigmoidostomia, diabetes, acromegalia, E. de Barrett) e hábitos alimentares, constituem factores de risco dos pólipos do cólon e recto.

Cerca de 60% dos pólipos distribuem-se no recto e sigmóide tendo a maioria diâmetro ≤ 10 mm, podendo em 10%-20% dos casos ser ≥ 10 mm. Os pólipos com dimensões ≥ 35 mm (1%) são mais frequentes no cego e cólon direito.

Os pólipos que se distribuem no recto e cólon sigmóide são geralmente benignos (hiperplásicos, inflamatórios), sendo adenomas (60%-80%) no cólon restante.

A morfologia dos pólipos é variada e a superfície pode ser lisa, rugosa, bosselada, lobulada e ulcerada. A contextura pode ser mole, friável ou dura e a coloração é diversa. Podem ser sésseis ou pediculados, sendo o pedículo curto, longo, fino ou largo.

Os adenomas de alto risco ou adenomas avançados têm diâmetro ≥ 10 mm, displasia de alto grau e componente viloso > 20%. O número de pólipos constitui também factor de risco de malignidade.

Em 50% dos casos de adenomas no cólon esquerdo existem mais pólipos noutras localizações (síncronos) e em 30% dos casos virão a desenvolver-se outros pólipos (metácronos).

Histologicamente podemos considerar diversos tipos de pólipos (Tabela 2) e de neoplasia epitelial gastrointestinal (Tabela 3).

 

Tabela 2 - Histologia.

 

Tabela 3 - Classificação de Viena para neoplasia epitelial gastrointestinal.

 

A possibilidade de pequenos adenomas (≤ 9mm) apresentam alterações histológicas significativas, pode atingir 4% dos casos (19). A conversão de grandes adenomas em CCR é de cerca de 1% ao ano (20).

A exérese de pólipos – polipectomia – constitui, pois, o método de eleição na prevenção de CCR.

Na polipectomia é utilizado materialdiverso e a exérese depende da localização, características e dimensões dos pólipos. Pode ser efectuada de uma só vez ou fragmentada (“picemeal”) e pode requerer a injecção submucosa de soro fisiológico ou solução hipertónica (com ou sem adrenalina) em caso de adenomas sésseis (21,22).

Numa percentagem significativa de casos, embora muito variável em diferentes estudos (5% a 27%), os pólipos podem não ser detectados (“polyp miss rate”), mesmo com dimensões ≥ 10 mm (23-25).

Se a polipectomia for realizada segundo protocolo bem definido, é uma técnica com grande segurança, embora estejam descritas complicações: perfuração (0,04%-2,1%), hemorragiaimediata (1,5%) ou tardia (2%) e síndrome de coagulação pós-polipectomia (1%) (26). Este síndrome resulta de uma queimadura transmural, comirritação da serosa e respostainflamatórialocalizada. Apresenta-se como um quadro clínico idêntico ao da apendicite ou diverticulite, sem ar livre no abdómen. Os sintomas surgem 6 h a 5 dias após a polipectomia, com diversos graus de intensidade.

O seguimento após polipectomia (27-29) varia de acordo com diversos parâmetros (Tabela 4).

 

Tabela 4 -Seguimento (“surveillance”).

 

No seguimento de doentes submetidos a polipectomia, a possibilidade de recorrência de adenomas avançados é maior nos doentes com ≥ 3 adenomas ou em caso de adenomas com displasia de alto grau no exame inicial. Existe também risco avançado em caso de adenoma ≥ 10 mm e adenomas vilosos (30).

 

MÉTODOS

Entre Junho de 2004 e Outubro de 2008 foram referenciados ao autor deste trabalho, 1114 casos para colonoscopia.

Os motivos principais do pedido de colonoscopia foram: rectorragias, alteração do trânsito intestinal, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, pólipos recto-cólicos diagnosticados mas não removidos, controlo de polipectomia ou de cirurgia prévia e rastreio.

Os doentes foram submetidos a preparação prévia segundo protocolo habitual com recurso ao polietilenoglicol.

As colonoscopias foram realizadas (após obtenção de consentimento informado) com videocolonoscópio Pentax (EC3876FK2).

Todos os doentes receberam sedoanalgesia com propofol. O propofol é um anestésico útil na manutenção de uma sedação profunda e na redução da ansiedade do doente, do desconforto e dor durante a colonoscopia. As doses administradas variaram entre 100 e 300 mg/doente.

As “guidelines” sobre sedação com propofol foram publicadas pela American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e pela American Society of Anesthesiologists (ASA) (31,32).

Vários estudos demonstram a superioridade do propofol em relação aos sedativos tradicionais devido ao rápido início de acção e tempo de recuperação mais curto (33,34).

Tendo em conta a sua segurança, há quem proponha a sua administração por pessoal de enfermagem devidamente treinado (35).

Nalguns casos, especialmente em indivíduos jovens, indivíduos com ansiedade e exames prolongados, foram administrados midazolam e fentamina. Por vezes recor-reu-se à butilescopolamina e mais raramente (bradicardia) à atropina.

Em todos os casos foram registados o número de pólipos, dimensões, forma e localização (36).

 

RESULTADOS

Os 1114 doentes referenciados para colonoscopia estão caracterizados na Tabela 5.

 

Tabela 5 - Doentes referenciados para colonoscopia.

 

Nos 728 casos sem pólipos ou CCR os achados mais frequentes foram espasticidade cólica, diverticulose, angiodisplasia e melanose coli.

Dos 1114 casos estudados, 26 (2,3%) apresentavam CCR, sendo 14 do sexo masculino (53,8%) e 12 do sexo feminino (46,2%), com maior prevalência no grupo etário dos 65-75 anos. A maioria das lesões estava localizada no recto e sigmóide (87,8%). Todos os 26 casos foram referenciados para cirurgia.

Seleccionamos, para análise mais aprofundada, os últimos 100 casos submetidos a colonoscopia, em que foram detectados pólipos.

Registamos 62 casos no sexo masculino (62%) e 38 casos (38%) no sexo feminino, sendo a idade média nos homens de 61,6 anos (28-83 anos) e nas mulheres de 63,6 anos (43-79 anos).

Quanto à localização, 81% localizavam-se no recto (37%), sigmóide (32%) e cólon esquerdo (12%), sendo os restantes distribuídos pelo transverso (5%), ascendente (11%) e cego (3%).

Em 54 casos existia apenas 1 pólipo, em 16 casos 2 pólipos, em 13 casos 3 pólipos, em 10 casos 4 pólipos, em 7 casos 5 ou mais pólipos detectados no mesmo indivíduo, tendo-se efectuado 205 polipectomias.

Em 27 casos (27%) foram observados pólipos de risco (diâmetro ≥ 10 mm), sendo 19 no sexo masculino (70%) e 8 no sexo feminino (30%), com prevalência aumentada nos grupos etários dos 60-70 anos, sendo a idade mais jovem de 43 anos nos homens e 52 anos nas mulheres.

A histologia referente às 205 polipectomias está referenciada na Tabela 6.

 

Tabela 6 -Histologia dos pólipos (205 polipectomias).

 

Em relação aos casos de displasia de alto grau verifi-caram-se todos no sexo masculino, com idades entre os 43 e os 78 anos, variando a dimensão dos pólipos entre 10 e 20 mm (Tabela 7).

 

Tabela 7 - Displasia de alto grau.

 

Nos 3 casos em que foi diagnosticado um adenocarcinoma, a exérese foi cirúrgica em 2 casos (após tatuagem do pólipo com tinta da china) e endoscópica num caso (Tabela 8).

 

Tabela 8 -Adenocarcinoma.

 

É de salientar que em todos estes casos a zona de ressecção estava livre de lesão.

 

DISCUSSÃO

A colonoscopia desempenha um papel importante na prevenção do CCR, ao permitir a exérese dos pólipos adenomatosos responsáveis por cerca de 90%-95% dos casos de CCR (10).

É aceite actualmente que a população de risco padrão deve ser submetida a rastreio do CCR. Se existir história familiar de polipose ou CCR, o rastreio deve iniciar-se por volta dos 40 anos ou 10 anos antes da idade de diagnóstico no familiar mais novo (37).

A colonoscopia no rastreio do CCR tem-se revelado superior a outros métodos disponíveis, permitindo diagnosticar as lesões adenomatosas e proceder à sua exérese (37).

Em relação à colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computorizada – CTT), a sua posição relativamente à colonoscopia total tem sido avaliada nos últimos anos (38,39). O trabalho recente de Lin e col. (40) ao demonstrar uma “estratégia estratificada” com base num índice de risco (sexo, idade, história familiar de CCR), parece poder reduzir o número de colonoscopias totais, desde que a diferença de custo relativo dos dois exames seja significativa. Em Março de 2008, a American Cancer Society, juntamente com a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e o American College of Radiology, consideraram haver já evidência suficiente para considerar a CTT um teste de rastreio em indivíduos de risco padrão, com uma periodicidade de 5 anos e com indicação para colonoscopia em caso de pólipos únicos ou múltiplos com diâmetro ≥ 6 mm (41).

A colonoscopia, embora com limitações, é o meio de diagnóstico “gold standard”, ao permitir a visualização de todo o cólon (42).

Trabalhos recentes têm chamado a atenção para a possibilidade de percentagem significativa de pólipos poderem não ser detectados (“polyp miss rate”) no decorrer da colonoscopia (43). No entanto, a maior parte das técnicas alternativas encontram-se em fase experimental ou revelam-se de aplicação muito limitada (44).

Sabe-se que o índice de detecção dos pólipos depende de muitos factores, incluindo o cumprimento rigoroso do protocolo de preparação cólica, a localização, forma e dimensão dos pólipos e a experiência do observador (45).

É muito importante dispor de uma equipa experiente, como afirma JD Wayne (26):“Agood team ensures quality performance in endoscopic polypectomy endeavors”. É igualmente importante dispor de tempo suficiente para a realização dos exames, o que não se verifica quando há “obrigatoriedade” de efectuar múltiplos exames em tempo limitado e a equipa não se submete a critérios de qualidade (46).

Referimos os motivos principais quejustificam o pedido de colonoscopia, sendo de salientar que em primeiro lugar estará sempre a prevenção do CCR.

A intubação cecal foi atingida em 95% dos casos. Os factores principais responsáveis pela observação incompleta do cólon estão relacionados principalmente e de acordo com outros autores (47), com a idade, o sexo feminino (cirurgias prévias) e deficiente preparação.

A preparação cólica parece-nos da maior importância na redução dos casos de pólipos não visualizados, limitando a qualidade de exame em cerca de 23% das colonoscopias (48) ou obrigando à sua interrupção ou repetição (12,5% a 20%) (49), independentemente da experiência do endoscopista e da forma, dimensão e localização dos pólipos.

Sabe-se que, na experiência de diversos autores, os pólipos podem não ser detectados mesmo quando têm dimensões ≥ 10 mm (50).

No decurso das colonoscopias totais temos recorrido sistematicamente à analgesia com propofol, o que não é praticado por todos os autores e centros de diagnóstico. Esta atitude confere um conforto especial ao indivíduo, já perturbado pela preparação do cólon, ansioso em relação ao exame e seu eventual resultado e muitas vezes traumatizado por outras endoscopias anteriores.

Na nossa casuística, a distribuição dos pólipos por sexo e idade é idêntica à descrita por outros autores, assim como a sua localização topográfica.

A possibilidade de existirem vários pólipos no mesmo indivíduo e em localizações diversas justifica a realização da colonoscopia total.

Os pólipos adenomatosos com diâmetro entre 5 e 10 mm podem apresentar também alterações histológicas significativas(19,51).

Em 27% dos casos seleccionados para análise mais detalhada, encontramos pólipos de risco com diâmetro ≥ 10 mm, com predomínio evidente no sexo masculino e no grupo etário dos 60-70 anos.

Os pólipos de grande dimensões, muito particular-mente sésseis, exigem exame mais prolongado, mais equipamento, maior recurso à cirurgia e maior risco de complicações (52). É de salientar que os 5 casos com displasia de alto grau e os 3 casos com adenocarcinoma (Tabelas 7 e 8) estavam incluídos neste grupo de risco e histologicamente eram adenomas tubulo-vilosos (4 caso) e vilosos (1 caso).

Os 5 pólipos com displasia de alto grau foram detectados em indivíduos do sexo masculino, com idades entre os 43 e os 78 anos, sendo 4 pólipos pediculados e 1 pólipo séssil.

Os 3 casos em que foidiagnosticado adenocarcinoma, eram lesões polipóides, de limites mal diferenciados, sendo em 2 casos pediculados e 1 caso séssil, com dimensões entre 15 mm (2 casos) e os 20 mm (1 caso), em 2 mulheres (65 e 81 anos) e um homem (65 anos). Em 2 casos recorreu-se à cirurgia, após tatuagem das lesões. Na doente com 63 anos, o pólipo pediculado encontrava-se no sigmóide proximal, com 15 mm de diâmetro, evidenciando a peça operatória um adenoma viloso com adenocarcinoma intramucoso. As margens de ressecção estavam livres de lesão e dos 8 gânglios retirados nenhum evidenciou envolvimento neoplásico.

No doente com 65 anos, assintomático e que realizou o exame por “rotina”, tendo uma história familiar de CCR, tratava-se de uma lesão polipóide, com 15 mm de diâmetro, de limites mal definidos, localizada na ampola rectal. A peça operatória evidenciou um adenocarcinoma bem diferenciado, com invasão de submucosa, sem atingir a muscular própria. A revisão endoscópica aos 6 meses evidenciou uma anastomose permeável, sem sinais de recidiva.

Na doente com 81 anos, decidiu-se a exérese por polipectomia, realizada segundo a técnica “picemeal”, estando alesão polipóide (20 mm)localizada no sigmóide proximal. Tratava-se de um adenoma viloso com adenocarcinoma bem diferenciado, cominvasão da submucosa, estando a zona de ressecção livre de lesão.

A ressecção endoscópica como no caso da doente com 81 anos, pode ser uma técnica importante e eficaz em situações em que, por diversas razões (idade, doenças associadas) a cirurgia comporte riscos elevados. Como afirmou JD Wayne (26): “As in all medical therapeutic endeavors, the safety of the patients must be foremost at all times”.

 

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Correspondência:

Prof. A. Vasconcelos Teixeira

Unidade de Endoscopia Digestiva

Hospital da Prelada

Rua Sarmento de Beires, 153

4251-901 Porto

e-mail: consulta.externa@hospitalprelada.pt