Rígidas metálicas

A campânula metálica tem forma de cogumelo, com um diâmetro que varia entre 40 e 60 mm. As vantagens das ventosas com campânula metálica quando comparadas com as não rígidas incluem uma maior taxa de sucesso e uma mais fácil colocação em variedades occipitossagradas. No entanto, o facto de serem rígidas pode condicionar uma aplicação mais difícil e desconfortável e o seu uso está associado a um risco aumentado de lesões do escalpe fetal.³

Plásticas

São feitas a partir de um plástico flexível e ganharam popularidade, dado que têm uma me-nor incidência de lesão do escalpe fetal quando comparadas com as metálicas e têm uma maior taxa de sucesso quando comparadas com as não rígidas.^2-4

Não rígidas são fabricadas a partir de silicone. As campânulas caem em dois tipos de desenho: em forma de sino ou em forma de funil. Uma revisão da Cochrane acerca de campânulas rígidas ou não rígidas concluiu que as últimas estão associadas a uma taxa de falha maior no que diz respeito à taxa de partos vaginais e a maior taxa de descaptação (“popoff”) mas a menos lesões do escalpe fetal.^{4, 5}

Técnica

A aplicação da ventosa obstétrica requer um conhecimento perfeito da mecânica obstétrica. A técnica correcta de utilização da ventosa deveria replicar o mecanismo normal do parto e não deveria depender exclusivamente na tracção para a extracção fetal.⁴

A aplicação correcta da campânula sobre a apresentação fetal é garantia de sucesso da intervenção obstétrica. Assim, a aplicação ideal da campânula obtém-se quando o centro da campânula está localizado sobre

Esta aplicação mediana em flexão é um pré-requisito importante para a extracção fetal com sucesso. para se conseguir aplicações medianas em flexão em todas as posições do occipital, alguns conhecimentos sobre o tamanho das campânulas em relação às dimensões da apresentação fetal de vértice devem ser conhecidas. A maioria das campânulas tem diâmetros externos que variam entre 6 e 7 cm. para além disso, a distância entre as fontanelas anterior e posterior no recém-nascido de termo varia entre 9 e 10 cm, pelo que, por extrapolação, e dado que o ponto de flexão está situado 3 cm anteriormente à pequena fontanela, este vai estar localizado na sutura sagital 6 a 7 cm posteriormente à grande fontanela. Assim, na prática, dado que quando a campânula está correctamente posicionada na apresentação fetal a pequena fontanela vai estar totalmente ou parcialmente coberta pela campânula, o operador pode confirmar que a campânula está correctamente posicionada quando uma distância de pelo menos 3 cm pode ser palpada entre a grande fontanela e a parte mais anterior da campânula (distância de aplicação) equando a sutura sagital passa sob o centro da campânula.⁴

Se o centro da campânula está a mais de 1 cm para cada lado da sutura sagital, a aplicação é descrita como paramediana; e quando a distância de aplicação é inferior a 3cm a aplicação é chamada em deflexão.^4,8 As aplicações paramedianas e em deflexão promovem a extensão e o assinclitismo da apresentação e aumentam ou falham em diminuir os diâmetros e tamanho da área da apresentação.⁴ Estas aplicações estão associadas a maior taxa de falha de parto instrumentado e a maior taxa de complicações neonatais.

Pré-requisitos para a aplicação da ventosa

Tem de haver dilatação completa e membranas rotas. A apresentação tem de estar encravada na pelve materna, o que significa que o diâmetro biparietal terá passado o inlet pélvico. Isto pode ser avaliado quer através do exame pélvico, quer através das manobras de leopold. há situações, como a moldagem excessiva do crânio fetal, a macrossomia fetal, a deflexão da cabeça fetal ou o assinclitismo, em que a avaliação clínica sugere que a apresentação fetal está encravada, quando na realidade esta se encontra acima do nível das espinhas isquiáticas. Quando há dúvidas acerca da posição e variedade da apresentação mesmo após o exame clínico, pode ser realizada uma ecografia intra-parto para confirmação da posição fetal. tem igualmente que ser assegurada compatibilidade feto-pélvica.^{7, 8}

Indicações

Nenhuma destas indicações é absoluta, porque a opção da cesariana está sempre disponível.¹ dados mais antigos sugeriam que a morbilidade fetal era maior quando o segundo estádio do trabalho de parto excedia 2 horas, independentemente do estado fetal. Dados mais recentes, colhidos após a introdução da analgesia epidural, contrariam em parte esta asserção, e mostraram que a atitude expectante em mulheres com segundo estádio prolongado é uma opção segura e razoável desde que o estado fetal seja tranquilizador. Assim, um segundo estádio do trabalho de parto prolongado não deverá ser olhado como uma indicação absoluta para um parto instrumentado. Os riscos para a parturiente de um segundo estádio prolongado incluem lesão perineal grave (definida como laceração perineal de terceiro ou quarto grau) e hemorragia pós-parto, e parece estar mais fortemente associado à instrumentação do que à duração do segundo estádio do trabalho de parto.^1,4,8,10 A suspeita de sofrimento fetal na forma de estado fetal não tranquilizador é talvez a indicação mais comum e mais aceite para o parto instrumentado, embora a interpretação da cardiotocografia seja subjectiva e altamente variável.^1,4,8 As mulheres com contra-indicação para manobra de valsalva podem beneficiar de parto instrumentado electivo. isto inclui as mulheres com determinadas patologias cardíacas e neurológicas, tais como insuficiência cardíaca classe iii/iv ou malformações cerebrais não corrigidas. o parto instrumentado também pode ser necessário quando há esforços expulsivos inadequados, como se observa em mulheres com lesões da medula espinhal ou doenças neuromusculares. A exaustão materna é outra indicação, mas não está bem definida e é subjectiva.^1,2,4,8

Contra-indicações

Aplicação e técnica

Depois da aplicação da ventosa, enquanto uma mão segura a campânula, o indicador da outra mão ao fazer uma varredura em redor dos limites da campânula verifica que não há tecido materno interposto entre a campânula e o escalpe fetal.^4,8

Depois de colocada a campânula sobre o ponto de flexão, deve-se obter a pressão de vácuo recomendada (450-600 mmhg). Consegue-se assim criar um capput succedaneum artificial (conhecido como chignon).^4,8 De acordo com as recomendações tradicionais a pressão negativa gerada deve ser aumentada gradualmente, com incrementos de 0.2 kg/cm² cada 2 minutos, até atingir 0.8 Kg/cm² em 8-10 minutos. o princípio subjacente a esta recomendação baseia-se na ideia que o aumento gradual na pressão negativa permitiria a adaptação firme da campânula à apresentação fetal, diminuindo a probabilidade de descaptação da câmpanula e insucesso na instrumentação do parto. No entanto, não há evidência na literatura que suporte esta recomendação. Há um estudo randomizado multicêntrico de 2011 que comparou dois grupos, um em que foi aplicada a pressão negativa de forma gradual e outro em que a mesma foi aplicada de forma rápida, tendo concluído que não havia diferenças significativas nas taxas de descaptação, nas taxas de sucesso global e na morbilidade materno-fetal entre os dois grupos e que havia redução significativa no tempo entre a aplicação da ventosa e o nascimento e maior taxa de sutura do períneo no grupo da aplicação rápida de vácuo na ventosa. No entanto, o tamanho desta amostra era pequena, pelo que são necessários mais estudos para estabelecer as vantagens e desvantagens destes dois tipos de métodos.¹²

A quantidade de força de tracção transmitida ao escalpe fetal ao variar a quantidade de contrapressão no polegar; auxiliar a tracção no eixo ao empurrar a apresentação em sentido posterior (em direcção ao sacro) e servir de ponto de pivot para completar a auto-rotação no outlet pélvico. A tracção não deve ser continuada entre contracções ou quando a mãe cessa os esforços expulsivos. A prática de manter a tracção durante o intervalo entre as contracções de modo a manter a apresentação fetal ao mesmo nível e prevenir a retracção que algumas vezes ocorre quando a contracção passa deve ser desencorajada, porque é desnecessário e porque a força adicional exercida pode causar lesão do escalpe fetal ou do pavimento pélvico materno. A descida ao ponto mais baixo atingido no final da contracção prévia vai rapidamente ser re-atingida com a tracção no início da próxima contracção.^4,8

A orientação da tracção é função de 2 factores: a variedade e posição da apresentação fetal e a estação da apresentação fetal na escavação pélvica. Assim, num primeiro tempo (flexão), a tracção visa completar a flexão da apresentação e, num segundo tempo (descida), a tracção deve ser efectuada no eixo de progressão natural da apresentação fetal na escavação pélvica, mimetizando o mais correctamente possível a mecânica normal do parto.²

Assim, em função da variedade e posição da apresentação, são teoricamente possíveis seis direcções de tracção:

É importante relembrar que a pelve e o canal de parto são curvos, sendo que a parte superior faz um eixo de 90º com a parte inferior, e que esta curvatura deve ser seguida quando se instrumenta um parto.^4,11 A direcção de tracção deve então num segundo tempo ser dirigida para baixo de modo a conseguir tracção no eixo pélvico. à medida que a apresentação desce para níveis mais baixos na pelve, a direcção da tracção não necessita de ser tão angulada para baixo. Com descida adicional e correcção da deflexão e do assinclitismo, a campânula torna-se visível na vagina. O operador tem de resistir à tendência de mudar a direcção de tracção demasiado precocemente, porque o ponto médio da apresentação fetal ainda se encontra acima do arco púbico. A tracção dirigida superiormente prematuramente pode predispor ao garrar da campânula, porque o ponto de pivot da apresentação ainda não passou o arco púbico. Quando a campânula está situada no intróito, os maiores diâmetros da apresentação fetal (diâmetro biparietal) atingiram a parte mais estreita do canal de parto (pavimento pélvico) e a resistência ao parto vai ser aumentada. Quando a cabeça desce ao nível do pavimento pélvico, a campânula é visível e o operador deve dirigir a tracção horizontalmente ou até ligeiramente para baixo de modo a manter o eixo da apresentação fetal a apontar a linha axial correcta. Assim que a apresentação fetal tenha descido ao nível do outlet da pelve e a sutura sagital esteja dirigida anteroposteriormente, a tracção deve ser dirigida progressivamente para cima até ao parto.^2,4,11

No passado, a “regra dos3 puxos” tinha sido aceite e promovida como uma medida de segurança para limitar a quantidade de tracção exercida na apresentação fetal e reduzir as complicações. No entanto, desde que esta recomendação foi introduzida pela primeira vez, houve grandes alterações na prática obstétrica e que incluem o uso de analgesia epidural, a extensão da duração normal do 2º estádio do trabalho de parto e o uso decrescente de episiotomia para o parto. O’driscoll e colaboradores dividiram o segundo estádio do trabalho de parto em duas fases.¹⁵ A primeira é a fase de descida, na qual o feto percorre o canal de parto até ao pavimento pélvico. A segunda é a fase perineal, desde o pavimento pélvico até à expulsão do feto. Sabe-se que na maioria dos casos foram observadas maiores forças de tracção na fase perineal do que durante a fase de descida.⁴ à luz destes conhecimentos, Vacca sugere a regra dos 3+3, quando se procede a um parto auxiliado por ventosa: 3 manobras de valsalva para a fase de descida e 3 para a fase perineal são aceitáveis, desde que haja progressão com cada esforço expulsivo e que a força de tracção não seja excessiva.^4,11 Este método permite ao períneo acomodar-se à apresentação fetal e pode evitar lacerações perineais ou extensões da episiotomia.¹¹

Tal e qual como no parto normal e desde que a aplicação da campânula seja mediana em flexão e a tracção seja dirigida em linha com o eixo pélvico, a rotação da apresentação ocorre automaticamente à medida que há descida da apresentação fetal. os movimentos cardinais do parto que proporcionam a apresentação dos menores diâmetros da apresentação fetal à pelve materna são mimetizados com a aplicação da ventosa.

Quando abandonar O procedimento

Deve-se abandonar o procedimento quando não há descida da apresentação fetal depois de duas tracções ou não se consegue o parto depois da regra dos 3+3 descrita anteriormente. É importante ter em atenção que a ausência de descida raramente é devida a falta de força de tracção; na sua maioria é devida a colocação incorrecta da campânula (paramediana e/ou deflexão), a incorrecta direcção de tracção ou a desproporção feto-pélvica.^4,5,22

O garrar da campânula pode lesar o escalpe e não deve ser considerado como um mecanismo de segurança da ventosa. A perda súbita de pressão que ocorre durante o garrar da campânula é um factor de risco para muitas das complicações major, como as hemorragias subgaleal e intracraniana. para além disso, à medida que o número de descaptações da campânula aumenta, aumenta também a incidência de abrasões, lacerações e edema do escalpe.¹¹ Quando há mais que 2-3 descaptações da campânula o procedimento deve ser abandonado.⁸

A literatura recente demonstrou que a maioria das extracções consegue ser efectuada em 15 minutos. Quando se atinge os 20 minutos como tempo limite máximo, o procedimento deve ser abandonado, a menos que o parto seja iminente.^8,11

Complicações maternas

O parto auxiliado por ventosa pode ser causa de importante morbilidade para a parturiente.¹⁵

Os riscos a curto prazo do parto instrumentado incluem dor perineal no parto, dor perineal no pós parto imediato, lacerações e hematomas do tracto genital inferior, retenção e incontinência urinárias, anemia, incontinência anal e re-hospitalização.^15,17

Embora as complicações maternas possam ocorrer com o parto espontâneo, estão mais frequentemente associadas ao parto instrumentado. Morbilidade materna adicional ocorre quando se realiza episiotomia e inclui um aumento do risco de hemorragia pós parto e infecção perineal e uma maior necessidade de analgesia moderada a forte.¹⁵ A maioria dos estudos mostra que a realização de episiotomia (mediana ou mediolateral) parece aumentar (ao invés de diminuir) o risco de traumatismo perineal quando em associação com o parto instrumentado.^15,17,18,19 No entanto, um grande estudo de coorte demonstrou que a episiotomia mediolateral durante o parto instrumentado protegia o esfíncter anal de lesão.²⁰

As taxas de lacerações perineais de 3º e 4º graus têm diminuído nos últimos anos, o que é devido sobretudo à redução da utilização do fórceps.¹⁵ O risco de lacerações perineais de 3º e 4º graus é significativamente superior no parto instrumentado, quando comparado com o parto eutócico.²²

A posição fetal tem também impacto no risco de traumatismo materno durante o parto, sendo que a taxa de lesão do esfíncter anal é superior na posição occipito-posterior quando comparada com a occipito-anterior.^8,15,21,23

Os riscos a longo prazo do parto instrumentado estão sobretudo relacionados com as potenciais alterações na função urinária e anal, tal como incontinência urinária, incontinência fecal, prolapso dos órgãos pélvicos e, ocasionalmente, formação de fístulas.^8,17 Um estudo de 2003 mostra que as lesões do pavimento pélvico são idênticas num grupo com parto auxiliado por ventosa e num grupo com parto eutócico.²⁴ Já as recomendações do colégio Francês de ginecologia e obstetrícia referem, com nível de evidência B, que o parto instrumentado, sobretudo por fórceps, parece estar associado com um risco aumentado de incontinência anal no ano seguinte. o risco de lesão oculta do esfíncter anal não parece ser diferente entre o parto instrumentado por fórceps ou ventosa. A incontinência anal persistente tem uma prevalência idêntica independentemente da via de parto (cesariana ou parto vaginal instrumentado ou eutócico), sugerindo o envolvimento de outros facto-res. O parto instrumentado não parece estar associado com risco aumentado de incontinência urinária pós-parto persistente quando comparado com o parto vaginal (nível de evidência c).²²

Há também algumas complicações mais raras descritas, nomeadamente aderências labiais e vaginais com diagnóstico no puerpério. Há alguns casos descritos de aderências labiais pós-parto, mas as aderências vaginais e o hematometrocolpos são extremamente raros. Há um caso descrito em 2011 de um hematometrocolpos volumoso, diagnosticado no puerpério numa puérpera submetida a cesariana após tentativa frustre de aplicação de ventosa.²⁶

Complicações neonatais

Estima-se que o risco de complicações neonatais associadas seja de cerca de 5%.⁸ As complicações graves são raras. A realização de ecografia e radiografia sistemáticas levam ao diagnóstico de muitas complicações assintomáticas. Por que o significado clínico destas complicações não é conhecido,nãoérecomendadaasuautilizaçãoporrotina.²⁷

Efeitos no escalpe fetal

Quase todos os recém-nascidos vão ter efeitos visíveis em grau variável no escalpe fetal no local de adaptação da campânula. A maioria é transitória e sem importância clínica, mas pode causar ansiedade considerável aos pais.⁵ Estes efeitos incluem o caput succedaneum e a marca circular da campânula e as lacerações do escalpe fetal.

Capput succedaneum e marca da cam-pânula

Todos os recém-nascidos nascidos por parto auxiliado por ventosa têm, em maior ou menor grau, efeitos visíveis a nível do escalpe fetal no local de posicionamento da campânula. A maioria são cosméticos, transitórios e sem importância clínica para o recém-nascido.⁴

O chignon ou capput succedaneum artificial é causado por uma acumulação de fluido intersticial e micro-hemorragias que ocorrem sob o local de colocação da campânula. O chignon é mais óbvio imediatamente após a remoção da campânula do escalpe, mas tipicamente resolve em 12-18 horas, não tem repercussões a longo prazo e não tem necessidade de tratamento.^4,11,24

Abrasões e lacerações do escalpe fetal

A maioria dos estudos refere uma incidência de lacerações do escalpe fetal de cerca de 11%, mas que pode variar entre 1 e 82%. A maioria é superficial e pequena. Estão identificados alguns factores de risco para estas complicações, nomeadamente as extracções em variedades occipito-posteriores e transversas, aplicações na pelve média, a utilização de campânulas rígidas e o garrar da campânula. No entanto, a maioria pode ser evitada com a correcta colocação da campânula, a evicção da tracção prolongada e/ou não direccionada correctamente e a evicção do garrar da campânula.¹¹ Embora tenham sido descritas complicações relacionadas com abrasões do escalpe fetal, estas são raras e quase sempre cicatrizam em uma ou duas semanas, não deixando marcas no escalpe.^{4, 5}

Cefalo-hematoma

Hemorragia sub-galeal

A hemorragia sub-galeal é formada por ruptura de veias emissárias que sangram no espaço potencial entre a aponevrose do escalpe e o periósteo dos ossos do crânio.

A utilização de ventosa, fórceps ou a existência de patologia do sistema hemostático congénita ou adquirida são os principais factores de risco. A primiparidade, a raça africana, a macrossomia, a asfixia perinatal e o trabalho de parto arrastado são factores de risco com associação menos clara. O papel da ventosa tem sido reportado em mais estudos.^27,28,29 Ao contrário do cefalo-hematoma, as linhas de sutura não limitam este espaço potencial, podendo os recém-nascidos perder até 80% do seu volume sanguíneo para este espaço. Os recém-nascidos podem apresentar sinais de choque hipovolémico, para além do edema flutuante ou difuso sob o escalpe, que é indentado pela digito pressão. Esta complicação tem uma incidência de cerca de 1-4% nos partos instrumentados por ventosa mas uma taxa de mortalidade que pode atingir os 25% se não for tratada_.^4,9,11,25

Fracturas de crânio

As fracturas de crânio são geralmente lineares, afectando o osso parietal, ou deprimidas, formando as chamadas fracturas em bola de ping-pong. deve-se suspeitar de uma fractura de crânio quando existe um cefalo-hematoma ou uma hemorragia subaracnoideia. As fracturas lineares geralmente não têm significado clínico e não requerem tratamento específico; o tratamento das fracturas deprimidas permanece controverso.²⁵

Hemorragia intra-craniana

A hemorragia intra-craniana pode ser potencialmente fatal ou causar incapacidade a longo prazo.

Tem uma incidência de cerca de 5-6/10.000 nados vivos. Como factores de risco salientam-se o parto instrumentado, o parto precipitado, um segundo estádio do trabalho de parto prolongado e amacrossomia fetal.²⁵ A hemorragia intra-craniana deve ser sempre considerada se um recém-nascido apresenta comportamento anormal depois de um parto instrumentado de modo a que o diagnóstico precoce possa conduzir a um tratamento eficaz e precoce.^4,27

Hemorragia retiniana

Ocorre mais frequentemente nos partos auxiliados por ventosa quando comparado com o parto eutócico ou parto auxiliado por fórceps. o seu significado clínico não é claro, pois é transitória e não parece haver consequências a longo prazo quer de desenvolvimento, quer oftalmológicas.¹¹

Icterícia neonatal

É mais frequente nos partos auxiliados por ventosa quando comparado com o parto eutócico ou parto auxiliado por fórceps.¹¹ A evidência da cochrane library sugere que a icterícia é mais comum após parto instrumentado por ventosa, mas que não há diferença significativa no número de recém-nascidos a necessitar de fototerapia.⁴

Complicações raras

Encefalocelo

Há apenas cinco casos descritos de encefalocelo como complicação após parto instrumentado por ventosa. Não há descrição da incidência desta complicação na literatura. Dos casos descritos, três tiveram sequelas neurológicas graves, um caso não apresentava sequelas neurológicas aos nove meses de seguimento e um caso culminou com morte neonatal precoce. De acordo com os autores que reportaram o último caso descrito, deve ser considerado um exame de imagem em todos os recém-nascidos com capput succedaneum (grande) que não diminui em 48-72 horas após o nascimento, para além de situações em que ocorre aumento da tumefacção mais de 24 horas após o nascimento, alterações neurológicas ou alterações hemodinâmicas sem explicação após o exame físico.³⁰

Utilização de ventosa em cesariana

Não há informação relativamente à incidência de lesões neonatais aquando da utilização da ventosa para a extracção fetal no decurso de uma cesariana. o primeiro caso descrito na literatura de lesão grave associada a esta técnica data de 2008, e referese a um caso de uma cesariana electiva, em que a extracção fetal com ventosa foi difícil, tendo ocorrido duas descaptações. O RN nasceu com Índice de Apgar 6/8 ao 1º e 5º minutos, respectivamente.

Foram diagnosticados um cefalohematoma e uma hemorragia subgaleal, com deterioração do estado do recém-nascido. Os estudos de imagem revelaram hemorragias cerebelar, subaracnoideia e intra parenquimatosa com efeito de massa resultando em ventriculomegalia. Estudos de imagem subsequentes revelaram encefalomalacia secundária a enfarte de tecido cerebral.³¹

Conclusões

Há uma tendência crescente para o uso da ventosa, em detrimento do fórceps, no parto instrumentado. A selecção do tipo de ventosa a utilizar (rígida-me tálica/plástico, ou não rígida) depende quer da situação clínica quer do nível de experiência do operador com o instrumento específico. Para efectuar um parto instrumentado com ventosa de forma eficaz e segura é necessário conhecer as indicações e as contra-indicações para o procedimento. É importante ter em mente que não há nenhuma indicação absoluta, porque a opção de cesariana é sempre possível. Há uma série de critérios que têm que ser preenchidos na sua totalidade para se tentar um parto instrumentado por ventosa.

O sucesso de um parto auxiliado por ventosa está dependente de vários factores, incluindo a selecção de doentes e uma série de considerações técnicas.

A correcta colocação da campânula da ventosa no ponto de flexão é o ponto-chave para o sucesso da instrumentação e proporciona a apresentação dos diâmetros mais pequenos da apresentação fetal à pelve materna. Depois da colocação da campânula da ventosa no ponto de flexão, a criação de vácuo de modo a criar o chignon e a aplicação de uma força de tracção no eixo pélvico em simultâneo com as contracções uterinas e os esforços expulsivos mater-nos são necessários para proceder à expulsão fetal.

Deve-se ter em mente a possibilidade de abandonar o procedimento se algum dos limites referidos anteriormente for atingido. Os estudos mostram que o parto auxiliado por ventosa está menos frequentemente associado a lesões do tracto genital e do esfíncter anal maternos quando comparado com o fórceps. Por outro lado não há diferenças significativas entre os dois no que diz respeito à disfunção urinária ou intestinal a longo prazo. os partos instrumentados com ventosa podem causar não só morbilidade materna, mas também morbilidade fetal significativa, pelo que o pediatra deve ser sempre avisado quando este ocorre.

Referências