MÉTODOS

Artigos foram encontrados através dos motores de busca electrónicos ISI Web of Knowledge e pubmed. As referências pertinentes para os objectivos estabelecidos foram analisadas e incluídas na revisão da literatura. Foram considerados todos os artigos desde o ano de 1950 até ao tempo presente e a busca foi limitada a artigos escritos em inglês. Os termos usados na busca foram: ((Wernicke-Korsakoff Syndrome) Or (Wernicke Encephalopathy) Or (Korsakoff Syndrome)) and ((imaging) Or (neuroimaging) Or (anatomical) Or (pathology) Or (neuropathology) Or (biochemical)).

De um total de 824 artigos foram considerados relevantes 36 artigos que foram, ultimamente, usados nesta revisão. a leitura de alguns dos artigos encontrados suscitou a consulta de outras obras referenciadas nos primeiros que os autores deste artigo consideraram relevantes para a exploração do tema.

EPIDEMIOLOGIA

A tríade característica da fase aguda só é constatada em cerca de 16% dos doentes², facto este que acrescenta dificuldades no diagnóstico do síndrome. de facto, este é realizada com sucesso numa pequena fração dos pacientes(20%).³ Por outro lado, os sinais e sintomas poderão ser confundidos com os efeitos da intoxicação alcoólica aguda, o que poderá explicar que a proporção de casos confirmados, em autópsia, de encefalopatia de Wernicke (0.8% – 2.8%) seja superior à estimada no diagnóstico clínico (0.04% – 0.13%).^4,5 Esta constatação é merecedora de uma reflexão já que, segundo a Organização mundial da Saúde (OMS), Portugal é dos países onde se verifica um maior consumo de álcool per capita.⁴⁰ Em boa verdade, os valores referidos acima foram obtidos, em grande parte, a partir de indivíduos alcoólicos, no entanto, é curioso que não existe uma correlação entre a prevalência da encefalopatia e o consumo de álcool per capita em vários países ocidentais.⁵ O síndrome apresenta uma mortalidade de 17%, sendo mais prevalente em homens do que em mulheres. Dos indivíduos com encefalopatia que sobrevivem (valor estimado em 80%) acabam por desenvolver o síndrome de Korsakoff.^6,7 Esta conclusão é infeliz dado que a progressão da patologia pode ser travada com a administração de tiamina parenteral. Em seguida, encontram-se alguns factores que podem precipitar o surgimento deste síndrome.

ACHADOS BIOQUÍMICOS

O conceito de deficiência nutricional não pode ser apenas circunscrito à carência de um ou mais nutrientes essenciais na dieta, mas também abranger qualquer factor que condicione um aumento das necessidades do nutriente em questão.

A tiamina (vitamina B1) é uma das vitaminas essenciais do complexo B, possuindo um papel central no catabolismo de hidratos de carbono e formação de neurotransmissores.²² Apesar deste cofactor e respectivas enzimas estarem presentes em todas as células, as cardíacas e nervosas parecem particularmente sensíveis aos efeitos da deficiência de tiamina.³⁰ a utilização desta vitamina depende da taxa metabólica do indivíduo, aumentando com uma maior necessidade energética.²² No tubo digestivo, este nutriente é absorvido activamente ao nível do duodeno, sendo posteriormente transportado através da barreira hemato-encefálica por processos passivos e activos.²³ na sua forma biologicamente activa (tiamina pirofosfato), é uma coenzima essencial para várias enzimas do catabolismo da glicose-6-fosfato, tais como a transcetolase, a desidrogénase do piruvato e a desidrogénase do a-cetogluratato.^23,28,30 A primeira enzima participa na via das pentoses-fosfato e da sua actividade catalítica resultam as moléculas ribose-5-fosfato e nicotinamida adenosina dinucleótido reduzida (NADPH). Ambas são fulcrais na síntese de vários outros compostos (ex: ácidos nucleicos e glutationa) e qualquer célula requer níveis óptimos destas enzimas. As outras duas enzimas catalizam reacções da glicólise e do ciclo de Krebs, respectivamente. Destas vias metabólicas resultam a formação de moléculas de adenosina trifosfato (ATP), essenciais no fornecimento de energia para o metabolismo celular. Níveis reduzidos das referidas enzimas conduzem a uma menor síntese energética e morte celular.³⁰ O ser humano possui cerca de 30-50mg em reservas de tiamina, que se estima poder terminar em 2 a 3 semanas.²⁸ por outro lado, as necessidades de tiamina aumentam com o abuso do álcool e aumento da ingestão de hidratos de carbono, dado que o primeiro é catabolizado de forma análoga a um glícido. Assim, entende-se que a combinação de uma dieta desequilibrada, assim como uma absorção gastrointestinal, armazenamento hepático e utilização cerebral de tiamina comprometidas, como se verifica no alcoolismo crónico, potencie o desenvolvimento do síndrome.

Num contexto de défice de tiamina, os sistemas bioquímicos dependentes desta e, por extensão, o metabolismo energético, estão comprometidos.²⁹ Os mecanismos conducentes ao desenvolvimento de lesões no sistema nervoso ainda não estão inteiramente clarificados, no entanto, tem sido proposto que os mecanismos celulares da encefalopatia de Wernicke envolvem principalmente a perda localizada da barreira hemato-encefálica^28,30 e a incapacidade da regiões encefálicas metabolicamente mais activas (ou seja, com um turnover de tiamina mais elevado) de manterem os gradientes osmóticos e, por conseguinte, a homeostasia de fluído intersticial.^28,30 Em peças de autópsia, verifica-se nestas regiões (explicitadas na próxima secção): hemorragias petequiais, gliose, hipertrofia do endotélio e morte celular. Outros mecanismos, como o aumento da produção de espécies reactivas de oxigénio e excitotoxicidade, também já foram implicados com a deficiência em tiamina.^28,30

NEUROPATOLOGIA

Em termos macroscópicos, as lesões mais frequentes encontram-se no núcleo talâmico dorso medial (bilateralmente), nos corpos mamilares, na substância cinzenta peri-aquedutal e no verme superior do cerebelo.^7,24 Observa-se também um alargamento da fissura inter-hemisférica dos lobos frontais.²⁵ No entanto, também podem existir outros locais afectados como o tegmento pôntico, a formação reticular do mesencéfalo e o córtex cerebral.⁷

Uma análise histopatológica releva a existência de variações, conforme se trate de uma lesão aguda ou de uma lesão crónica. no primeiro caso, observa-se uma distribuição simétrica de pequenas hemorragias no tronco cerebral e tálamo, sem infiltração de macrófagos e sem proliferação capilar relevante.²⁶ por outro lado, numa lesão crónica observam-se edema citotóxico com balonização astrocitária, diminuição das fibras mielinizadas, activação da microglia, astrogliose reactiva e proliferação e engorgitamento microvascular, apesar de a perda de neurónios ser pouco relevante.^7,27

No entanto, torna-se necessário realçar que as alterações macro e microscópicas dependem do estado e da severidade da encefalopatia de Wernicke.²⁷

FISIOPATOLOGIA

As lesões da encefalopatia de Wernicke são tipicamente simétricas e localizam-se na proximidade do plano mediano.^31,35 Relativamente às possíveis manisfestações do síndrome temos:

Amnésia anterógrada e confabulação (síndrome de korsakoff)

Uma lesão nos corpos mamilares terá como consequência a interrupção deste circuito. Como este circuito serve como substrato anatómico para a formação de novas memórias, uma interrupção deste causará uma amnésia anterógrada (incapacidade de formar novas memórias). Para além disto, os danos nos corpos mamilares poderão contribuir para o estado confusional que estes doentes apresentam no início da doença.

Alteração do estado de consciência, coma e síndrome confusional

A porção medial de ambos tálamos (grupos nucleares mediais e da linha média) apresentam ligação com o sistema reticular activador ascendente, cuja origem se localiza na transição pontomesencefálica do tegmento do tronco cerebral. Este último, é responsável pela regulação do estado de vigília. Assim, as lesões talámicas mediais bilaterais típicas desta encefalopatia, resultam em alterações no estado de consciência e atenção que podem apresentar-se desde a sonolência até ao coma e/ou estado confusional agudo.

Para além desta observação, a lesão neste local, assim como no hipotálamo e substância periaqueductal, que formam uma parte integrante do sistema de controlo central do sistema nervoso autónomo, pode precipitar um quadro de disautonomia com hipotermia, taquicardia e labilidade tensional arterial que surgem nalguns dos casos.²⁸

Ataxia axial e de Marcha

O cerebelo recebe informação proprioceptiva inconsciente dos músculos do tronco veiculada pelos tratos espinhocerebelosos e projeta as suas eferências tanto para o núcleo vestibular e formação reticular através do núcleo fastigial como também, de forma directa, para os núcleos vestibulares. Os tratos reticuloespinal e vestibuloespinal que surgem dos núcleos referidos, por sua vez, têm a capacidade de influenciar os neurónios motores espinais. Sendo assim, faz sentido inferir que este tem um papel principal na regulação da postura e dos movimentos estereotipados que são programados pelo tronco cerebral e medula espinal.

A deficiência prolongada de tiamina provoca degeneração do córtex cerebeloso que começa nas porções mais anteriores do cerebelo e progride para regiões mais posteriores.³² O verme cerebeloso superior é, portanto, uma das estruturas commumente afectadas, sendo que os membros inferiores estão representados mais anteriormente no córtex cerebeloso. por conseguinte, as lesões no verme visíveis neste doentes poderão justificar a presença destes sinais. Ainda mais, as ligações do sistema vestibular também se encontram afectadas (vide infra) pelo que podem também contribuir para o desequilíbrio observado nestes casos.

Oftalmoparésia e nistagmo

O núcleo do nervo oculomotor localiza-se próximo do plano mediano, ventralmente na substância cinzenta periaquedutal. Consiste numa série de colunas longitudinais (subnúcleos), cada um deles responsável pela enervação de um músculo específico (recto superior, recto inferior e recto medial), enervando também o elevador da pálpebra superior e o oblíquo inferior. a oftalmoparésia resultante da lesão destes núcleos é variada e determinada pelos subnúcleos atingidos. O núcleo oculomotor acessório (Edinger-Westphal) contribui com fibras parassimpáticas para os músculos esfíncter da pupila e o músculo ciliar. A parésia do primeiro gera uma reposta fotomotora diminuída e lenta e a do ultimo um defeito da acomodação. Contudo, estes doentes apresentam mais frequentemente lesões periaqueductais que atingem de modo preferencial as áreas pré-tectais.^28,33 Estas são áreas que estabelecem importantes ligações no circuito do reflexo fotomotor direto e consensual. Dado que o circuito do reflexo da acomodação se encontrasse parado do fotomotor, pode surgir no mesmo doente uma dissociação da resposta à luz (ausente) e na acomodação-convergência (preservado).^28,33

O núcleo do nervo abducente localiza-se na parte caudal da protuberância, próximo do pavimento do quarto ventrículo, sendo que o colículo facial marca a sua localização. Este enerva somente o recto lateral. Na porção mais mediana de cada hemiprotuberância existe uma área designada por formação reticular paramediana pôntica que contem os programas motores para a execução dos movimentos conjugados horizontais ipsilaterais. Dado que o tegmento pôntico e os núcleos abducentes são os mais afectados, a alteração da oculomotricidade mais frequentes são o estrabismo medial bilateral em consequência da paralisia de ambos os rectos laterais e também da parésia do olhar conjugado horizontal.

O complexo nuclear vestibular localiza-se junto do pavimento do 4º ventrículo e recebe fibras aferentes do nervo vestibular provenientes do utrículo e do sáculo, assim como dos canais semicirculares. As fibras das duas primeiras estruturas conduzem informação sobre movimentos lineares da cabeça enquanto que os últimos informam sobre movimentos angulares da cabeça. Este complexo projecta eferências para vários locais no encéfalo, comunica nomeadamente com os núcleos dos nervos oculomotor, troclear e abducente (responsáveis pela totalidade dos movimentos do globo ocular) através do fascículo longitudinal medial. As ligações referidas permitem que os movimentos da cabeça e dos olhos sejam coordenados por forma a que a fixação visual num objecto possa ser mantida.

As lesões do complexo nuclear vestibular, cerebelo, tegmento pôntico e o fascículo longitudinal medial justificam o surgimento de nistagmo.^28,33 Este pode apresentar fenomologia variada mas cuja base fisiopatológica se explica pela perda do reflexo, designado por vestíbulo-ocular, cuja função é de coordenação entre os movimentos oculares e da cabeça.

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

A administração imediata de tiamina parenteral intravenosa ou intramuscular (500mg, 2 a 3 vezes por dia, durante 3 dias), seguida de uma suplementação oral diária – quando este iniciar a alimentação oral³⁹ – pode permitir uma reversão gradual dos sinais da encefalopatia de Wernicke. No entanto, uma deficiência em tiamina demasiado prolongada leva a que esta terapêutica se revele ineficaz na resolução dos sinais da síndrome de Korsakoff, podendo até levar à morte do doente.³⁹ Não é recomendada a administração de soro glicosado sem infusão de tiamina concomitante, já que pode precipitar um uma encefalopatia de Wernicke.³⁹ A mensagem mais importante é de que não se deve esperar pela confirmação do diagnóstica para dar início ao tratamento.

CONCLUSÃO

Como já foi discutido, Portugal consta na lista de países onde se regista um maior consumo de álcool.⁴⁰ Apesar deste não estar necessariamente implicado no surgimento do síndrome, o seu papel na desregulação da homeostasia da tiamina não são passíveis de serem ignorados.

Por outro lado, apesar de o síndrome encontrar-se mais associado ao alcoolismo crónico, pode surgir noutros contextos (vide supra) pelo que, nestas situações, deve ser considerado no diagnóstico diferencial do clínico.

AGRADECIMENTOS