COMENTÁRIOS

Educação Médica: três gerações de reformas

Ana Fonseca¹, Manuel Cardoso de Oliveira¹

 

¹Universidade Fernando Pessoa

 

As mudanças na Saúde obrigam a indispensáveis ajustamentos nos projetos educativos. E se é certo que as unidades de saúde devem estar sujeitas a processos de acreditação e certificação, também na área da educação é indispensável averiguar se os profissionais estão a ser adequadamente formados e são competentes para os seus desempenhos. Trata-se de um sector onde a acreditação das organizações apresenta muita variabilidade, podendo dizer-se que o modo como os profissionais são educados e procuram manter as competências que entretanto adquiriram está sujeito a uma miríade de estruturas e processos de supervisão, alguns voluntários e outros obrigatórios. Embora a sociedade e os profissionais concordem que a manutenção da competência é um objetivo desejável, há ainda grandes discordâncias e debate acerca do significado da evidência da competência, quem a deve assegurar e quantas vezes isso deve ser demonstrado.

Como medir a competência é ainda um desafio que só o tempo e a investigação poderão melhorar visivelmente. Se a definição de competência é difícil, previsivelmente a sua avaliação não poderá furtar-se a estas limitações. Dado que é uma área onde, apesar de tudo, se têm registado sensíveis avanços, dedicar-lhe-emos a atenção devida noutro documento, procurando sucintamente esclarecer as múltiplas alternativas de que vamos dispondo, com a noção clara de que não há um só método de avaliação que permita objetivamente medir a competência. Nesta altura referiremos apenas a questão dos diversos graus de competências desde noviço até expert, passando por fases intermédias, matéria a necessitar também de aprofundada reflexão.

Vivemos uma época em que os efeitos da globalização se fazem também sentir, como é natural, na área da saúde. Estamos, efetivamente, no limiar de uma nova era, tendo de enfrentar desafios cada vez mais complexos (novas infeções, subnutrição, aumento de doenças não comunicáveis, obesidade, tabagismo e alterações climáticas e sociais). Estas ameaças evoluem num contexto multifacetado e dinâmico, caracterizado por grande diversidade e desigualdades na distribuição de riscos e recursos¹.

Nestes novos cenários ressalta a necessidade de iniciativas conducentes ao atingimento de objectivos para que se registem avanços visíveis e, por isso, foi constituída uma comissão que elaborou um notável documento onde apontou uma série de recomendações²: necessidade de uma linguagem comum de modo a obter consensos mais fáceis, organização de meetings, medidas dos processos e de resultados através de diversos instrumentos e em momentos diversos das carreiras, e criação de estruturas que facilitem o atingimento de muitos desses objectivos, e permitam a criação de projetos de investigação que conduzam a ações de liderança essenciais. Deve ainda salientar-se que a enorme ambição de construir uma ponte na brecha da qualidade dos cuidados de Saúde não pode limitar-se a iniciativas avulsas, antes exige esforços concertados e de acordo com a índole holística do que estamos a tratar. Na parte final do documento a comissão tratou da visão e das estratégias e ações num conjunto selecionado de áreas: desenvolver uma linguagem comum e competências nucleares; integrar competências nucleares nos processos de supervisão; motivar e apoiar líderes e monitorizar os esforços para progredir nas reformas; desenvolver curricula baseados na evidência e iniciativas de formação; desenvolver corpos docentes com experts no ensino e na aprendizagem.

A íntima relação entre a saúde e a formação dos seus profissionais tem, pois, de acompanhar as complexas e profundas transformações a que no seu âmbito vamos assistindo. Podemos até dizer que os extraordinários avanços científicos e tecnológicos na área da saúde vieram criar o caos, obrigando a ajustamentos organizacionais imperiosos³. Não surpreende que se tenha constituído uma iniciativa abrangente e independente, apoiando-se em vinte líderes de diversas origens e afiliações institucionais que trabalharam em conjunto para definir uma nova visão e recomendar renovadas ações. Apesar dos constrangimentos orçamentais e de tempo, o grupo produziu um documento de notável qualidade, provocando o debate e apontando para a necessidade de novos sistemas de pensamento.

A reforma que Flexner implementou em 1910 constituiu um valioso contributo para demonstrar o poder da ciência na transformação da educação em saúde. A sua importância fez-se sentir durante dezenas de anos e espantosamente só em meados do século XX se começou a falar num ensino baseado na resolução de problemas. E mesmo esta reforma, cuja pertinência parecia evidente, entre nós tardou em ser implementada. E assim chegamos a um novo século em que foi necessário repensar as reformas para revitalizar a educação dos profissionais de saúde, melhorando os respetivos sistemas neste nosso mundo crescentemente interdependente. Estamos, então, a assistir, na área da educação, à emergência de uma outra geração de reformas, esta última baseada em conceitos e organizações para melhorar o desempenho dos sistemas de saúde, adaptando e/ ou criando competências profissionais de enorme importância para contextos diferentes, conforme se resume na Figura 1.

 

 

As novas tecnologias têm demonstrado enormes potencialidades para a desejável transformação do modo de ensinar e de aprender. A maneira diferente de encarar o mundo e as recentes perspectivas da vida do dia-a-dia criaram uma nova realidade que necessariamente exige uma interpretação adequada. Quando falamos numa 3ª geração de reformas na educação para a saúde não queremos significar que nada das anteriores gerações (a de Flexner e a da resolução de problemas) possa ser aproveitado. Bem pelo contrário, devemos ser todos mobilizados para uma gestão moderna dos conhecimentos, comprometendo-nos com o raciocínio crítico e as condutas éticas e assim sermos competentes para participar em sistemas de saúde, especialmente voltados para os doentes e para as populações. Esta visão² requer uma série de reformas instrucionais e institucionais que devem ser orientadas por dois outcomes: aprendizagem alternativa e interdependência da educação -Figura 2.

 

 

No fundo temos um processo global movendose do informativo para o formativo e finalmente o transformativo. O nível informativo tem como finalidade a aquisição de conhecimentos e de aptidões e a sua finalidade é produzir experts -Figura 3.

 

 

O nível formativo tende a concentrar os estudantes ao redor de valores e a sua finalidade é criar profissionais. E, finalmente, o nível transformativo tem a intenção de desenvolver atributos de liderança e como finalidade produzir agentes de mudança, esclarecidos e instruídos para que possam ganhar os importantes desafios com que se defrontam. Isto é, em linhas gerais, aquilo que vem consagrado no já referido documento. Nele se reconhece que os níveis estão interligados e que a aprendizagem transformativa envolve 3 mudanças – da memorização dos factos até à pesquisa, análise e síntese de informação para a tomada de decisões; do procurar competências profissionais essenciais a um profícuo trabalho de equipa nos sistemas de saúde; da adoção de modelos educacionais até à adaptação criativa de recursos globais para tratar as prioridades locais.

A aprendizagem transformativa implica pressupostos diferentes e é caracterizada por influências diversas. Segundo o modelo de aprendizagem transformativa, o indivíduo cria significados a partir de estruturas já existentes. Quando reconhecemos a inadequação dos nossos quadros de referência estamos a introduzir a necessidade de uma aprendizagem transformativa, o que envolve uma sequência de actividades de aprendizagem constituída por várias fases. Para o processo de transformação de perspectivas é muito importante o discurso racional, devendo destacarse que a autorreflexão crítica contribui para a emancipação do conhecimento. Em qualquer processo educativo, nomeadamente no dirigido especialmente aos adultos, a aprendizagem transformativa tem uma importância reconhecida, mas não pode ser entendida isoladamente nem significa que consiga só por si trazer a excelência.

Está identificada a importância da criação e aplicação do conhecimento médico para resolver os problemas dos doentes, sendo fundamental organizar planos mais efetivos e eficientes para a tarefa de criar um melhor sistema de prestação de cuidados. Como é sabido, um sistema de saúde integra vários componentes: conhecimentos, processos, profissionais e organizações, nos quais, nestes últimos anos, ocorreram importantes alterações, umas resultantes de decisões deliberadas, outras de acontecimentos fortuitos. A prática clínica é a operacionalização dos conhecimentos médicos, e a influência destes nos outros componentes do sistema é muito marcada.⁴ A criação de novos conhecimentos tem, pois, um papel central nos sistemas operativos. Na área da saúde cada vez mais se destaca a existência do conhecimento científico, do organizacional, e do ligado à experiência individual (este último encarado como tácito). A conversão do conhecimento tácito para conhecimento explícito ajuda a explicar a relação entre conhecimento científico, organizacional e experiencial e explica a conexão dinâmica entre processos iterativos e sequenciais. Nos processos iterativos aprende-se fazendo, testando múltiplos ciclos de hipóteses, cada ciclo apoiando-se num ciclo anterior. Em problemas altamente estruturados empregamos testes pré-especificados com clara sequência. Estes conceitos têm importantes implicações na gestão das unidades de saúde mas, para que tudo fique mais complexo, num mesmo doente pode ter de recorrer-se a processos iterativos e sequenciais. Digamos em linguagem simples que os processos iterativos são da área da arte da medicina, e os sequenciais da ciência da medicina. Subjacente a todos estes conceitos está a necessidade de investigação.

As reformas instrucionais devem adotar iniciativas que privilegiem as competências, adaptar estas às mudanças rápidas do sector, promover uma educação inter e transprofissional que ultrapasse os silos profissionais, fortalecer um relacionamento colaborativo e não hierárquico em equipas efetivas, explorar o poder das tecnologias de informação e incrementar os recursos educacionais enfatizando o desenvolvimento dos docentes, e promovendo um novo tipo de profissionalismo que use as competências como critério objetivo para classificar os profissionais e desenvolver um conjunto de valores sociais -Figura 4.

Por seu turno, as reformas institucionais estabelecem um planeamento em que juntam educação e saúde e atendem à origem social, distribuição etária, composição do género das forças de trabalho. Estas reformas passam ainda pela expansão dos centros académicos para sistemas académicos que englobem hospitais e unidades dos cuidados primários assim fortalecendo o funcionamento em rede e fusões, estimulando uma cultura de pensamento crítico. Como é compreensível, estas reformas encontram barreiras, pelo que a comissão acima referida² sugere o recurso a certos antídotos -o compromisso dos líderes a todos os níveis, investimentos adequados, acreditações, avaliação e investigação -para que as inovações se possam consolidar. A complacência só servirá para atrasar o encontro dos caminhos certos em processos de tão grande envergadura. A confiança ganha-se com uma conjugação de especial competência técnica, orientação de serviço, compromisso ético e accountability.

Vimos portanto que em termos de educação na saúde não há uma sucessão linear de reformas, antes existe um processo dinâmico e complexo de mudança. Esta dinâmica está a ser criada em alguns países, mas infelizmente muitos outros mantêm-se estacionários.

Nas reformas de terceira geração enfatizase a importância de centrar nos doentes e nas populações os cuidados prestados, os curricula são baseados nas competências, os processos educativos têm um forte cariz interprofissional e em grupos, tendo-se procurado o apoio das tecnologias de informação para a aprendizagem e destacado as aptidões de liderança na política e na gestão da saúde. As competências a ser desenvolvidas contemplam especialmente as áreas emergentes deque temos falado –gestão de conhecimento, cuidados centrados nos doentes, trabalho em equipa, prática baseada na evidência, melhoria contínua da qualidade, recurso à informática, integração de cuidados. Ganham natural importância as áreas de investigação relativas às competências em política, leis, gestão e liderança. Como pano de fundo a preocupação permanente para que os formandos mostrem capacidade e gosto para a prenderem ao longo da vida.

 

REFERÊNCIAS

1. Frenk J, Moon S. 2013. N. Engl J Med 368: 936-942.         [ Links ]

2. Frenk J, Chen L, et al. 2010.Health professionals for a new century: transforming education strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet 376: 1923-58.         [ Links ]

3. Lee, T.H.; Mongan, J.J. 2009. Chaos and Organization in Health Care. The MIT Press Cambridge, Massachusetts.         [ Links ]

4. Bohmer RMJ. 2009. Designing Care. Harvard Business Press.         [ Links ]