A síndrome hipereosinofílica (SHE) engloba um grupo heterogéneo e incomum de doenças, caracterizado por eosinofilia periférica e manifestação de orgão-alvo atribuíveis directamente à eosinofilia ou inexplicáveis no contexto clínico.²

De acordo com os critérios de chusid (1975), o diagnóstico de SHE exigia a presença simultânea de eosinofilia (> 1.5x10⁹/l) com duração não inferior a 6 meses, exclusão de causas secundárias e evidencia de disfunção de orgão atribuível à infiltraçao por eosinófilos.³ A reclassificação da SHE em 2005 passou a considerar apenas como critério de diagnóstico a presença de hipereosinofilia na ausência de causas secundárias, desvalorizando a comprovação do envolvimento de orgão, implícita como provável atendendo à definição de hipereosinofilia.^4,5 Neste consenso Internacional, foram descritas seis variantes clínicas: mieloproliferativa, linfocítica (com clonalidade de células T), eosinofilia familar, SHE indefinida, SHE de sobreposição (restrita a um órgão) e SHE associada (síndrome de Churg-Strauss, mastocitose sistémica, doença inflamatória intestinal, sarcoidose e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana).^2,6 A classificação de 2011 passou a considerar, de acordo com a avaliação inicial, somente quatro variantes como diagnósticos provisórios: SHE hereditária (familiar), SHE primária (clonal ou neoplásica), SHE secundária (reactiva) e SHE de significado indeterminado (sem infiltração de órgãos-alvo, por oposição à designação mais definitiva de SHE idiopática).¹ A variante mieloproliferativa pode ser definida não só a nível citogenético, como também a nível clínico pela presença de eosinófilos clonais ou pelo menos quatro das seguintes características: displasia de eosinófilos, vitamina B12 sérica elevada, triptase sérica elevada, anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, hipercelularidade medular, mastócitos fusiformes e/ou mielofibrose.⁶

A forma clínica de apresentação é variável de acordo com os diferentes graus de envolvimento cutâneo, cardíaco, pulmonar, gastrointestinal e/ou neurológico.^3,6 O tratamento de primeira linha na SHE é a corticoterapia excepto na variante mieloproliferativa, em que se preconiza o uso de imatinib.⁵ O prognóstico depende das alterações citogenéticas ou clonais subjacentes, sendo por isso fundamental a identificação da variante em causa e do dano tecidular, nomeadamente cardíaco e neurológico que se associam a pior prognóstico.⁶

Caso clínico

Uma mulher de 35 anos foi admitida no internamento de Medicina Interna por dor abdominal acompanhada de diarreia líquida (6-10 dejecções/ dia) sem sangue ou muco, e distensão abdominal progressiva, ambas com 3 semanas de evolução, bem como astenia, anorexia, dispneia moderada e pieira de predomínio matinal.

Como antecedentes pessoais referia rinite alérgica tendo realizado dessensibilização. Negava medicação ou viagens recentes. Tinha contacto regular com um gato e um canário.

Ao exame fisico, a doente apresentava-se prostrada, com pieira, sem febre, sem sopros cardíacos, com ensurdecimento dos sons respiratórios nas bases e alguns sibilos dispersos em ambos os campos pulmonares; o abdómen apresentava-se distendido, com empastamento doloroso na metade inferior; não apresentava alterações cutâneas ou neurológicas.

O hemograma revelou leucocitose de 20x10⁹/L, dos quais 7.02x10⁹ eram eosinófilos. Perante o quadro de eosinofilia grave foram excluídas causas secundárias de eosinofilia, nomeadamente autoimune, alérgica, infecciosa e endócrina.

Foram realizadas endoscopia digestiva alta e colonoscopia, revelando mucosa gastrointestinal sem alterações macroscópicas, pelo que foram realizadas biópsias aleatórias. estas evidenciaram infiltração do córion por eosinófilos, por vezes com migração transepitelial a nível do duodeno, íleo e cólon.

Pela presença de sintomas respiratórios, realizou tomografia torácica objectivando pequeno derrame pleural bilateral sem infiltrados pulmonares; as provas funcionais respiratórias (PFR) revelaram uma síndrome ventilatória restritiva e obstrutiva de pequenas vias aéreas sem insuficiência respiratória. efectuou lavado broncoalveolar que evidenciou eosinofilia ligeira (5.4%).

O ecocardiograma mostrou função sistólica ventricular esquerda no limite inferior da normalidade, acinésia apical e hipocinésia dos segmentos médio da parede anterior. A ressonância magnética cardíaca (rMc) confirmou a hipocinésia apical sem imagem de hipersinal (edema) ou realce tardio (fibrose).

O exame de medula óssea revelou acentuada eosinofilia (51.5%).O estudo genético excluiu a presença do gene de fusão FIP1L1-PDGFRA, BCR-ABL ou rearranjos PDGFRB. A prova de clonalidade linfocítica foi negativa.

A doente iniciou terapêutica com prednisolona (1 mg/kg/dia) com normalização da contagem periférica de eosinófilos nas primeiras horas após início de terapêutica e melhoria progressiva de sintomas. Foi realizada uma redução progressiva da dose mas verificou-se recidiva da hipereosinofilia e sintomas respiratórios (na altura, dose de manutenção equivalente a 5 mg em dias alternados), resolvida após aumento da dose.

Discussão

No caso clínico acima descrito foi efectuado o diagnóstico provisório de SHE idiopática baseado na presença de eosinofilia periférica grave (7.02x10⁹/l) após exclusão das causas reactivas ou neoplásicas e confirmação de lesão de órgaos-alvo.

O exame de medula óssea corroborou a presença de produção anormal de eosinófilos sem alteração da maturidade. O estudo citogenético excluiu a presença de mutação do gene de fusão FIP1L1-PDGFRA, BCR-ABL ou rearranjos PDGFRB e a prova de clonalidade das células T foi negativa, permitindo afastar as variantes mieloprofilerativa, linfocítica e familar.

As manifestações clinicas cutâneas, cardíacas, neurológicas são frequentes na SHE, o atingimento pulmonar ocorre em 63% dos casos e o gastrointestinal numa minoria e em apenas 14% à apresentação.³ No caso clínico apresentado, foi comprovada por biópsia endoscópica a infiltração gastrointestinal, sendo a diarreia, a dor abdominal e a ascite compatíveis com os achados clínicos descritos na SHE. O diagnóstico diferencial inclui também uma possível gastroenterite e o sinofílica do tipo subseroso, a qual pode cursar com eosinofilia marcada, derrame pleural e ascite.

Os sintomas de envolvimento pulmonar na SHE como dispneia (45%), tosse (39%) e pieira (24%) são frequentemente acompanhados de alterações imagiológicas como infiltrados em vidro despolido (37%), derrame pleural (14%), adenomegalias (12%) e trombos pulmonares (4%).⁷ A presença de sintomas pulmonares constitui um desafio diagnóstico na diferenciação da variante indefinida da SHE associada a síndrome de Churg-Strauss; na fase inicial desta síndrome (fase eosinofílica), esta cursa com eosinofilia acentuada e infiltração de orgãos sem sinais clínicos evidentes de vasculite (40%) e a presença de autoanticorpos anticitoplasma de neutrófilos ocorre em apenas 40 a 60% dos casos. A doente apresentava dispneia e pieira, rinite sem alterações tomográficas dos seios perinasais, e PFR evidenciando uma síndrome ventilatória obstrutiva compatível com asma. Atendendo aos critérios da American college of reumatology, a doente apresentava apenas três (rinite, asma e eosinofilia) dos quatro critérios exigidos para o diagnóstico da síndrome de churg-Strauss.⁸

O ecocardiograma e a RMC documentaram uma hipomotilidade apical compatível com a SHE. No entanto, as características ecocardiográficas típicas são o espessamento endocárdico, a obliteração fibrotrombótica dos ápices ventriculares e a regurgitaçao valvular mitral.⁹ Não foi por isso possível estabelecer uma correlação directa, sendo os achados ecocardiográficos encontrados considerados de carácter impreciso.

Uma vez excluídas excluídas as alterações citogenéticas supracitadas e clonais típicas (geralmente população de células T CD3^-CD4⁺), conclui-se assim tratar-se de uma variante provavelmente indefinida/idiopática com envolvimento multiorgânico, nomeadamente gastrointestinal e pulmonar comprovados e cardíaco possível.¹⁰

Em termos prognósticos, a ausência de envolvimento neurológico e a não comprovação do envolvimento cardíaco fazem prever uma boa evolução. A resposta eosinopénica profunda nas primeiras horas após instituição de corticoterapia fazia prever uma resposta sustentada à terapêutica.⁵

Agradecimentos

Prof. Doutor Paulo Bettencourt (pela supervisão do caso).

Referências