ARTIGO ORIGINAL

 

Translation with cultural adaptation to Portuguese and assessment of the repeatability of the Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children

Tradução para português com adaptação cultural e determinação da reprodutibilidade do Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children

 

Susana Carvalho¹, Marta Alves², Nuno Neuparth^1,3

¹ Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central

² Gabinete de Análise Epidemiológica e Estatística do Centro de Investigação do Centro Hospitalar de Lisboa Central

³ Departamento de Fisiopatologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa

 

Contacto

 

RESUMO

Introdução: A asma é uma entidade frequente em idade pediátrica. Reconhece-se a necessidade de questionários sobre sintomas respiratórios em língua portuguesa, validados para menores de 3 anos, que permitam caracterizar adequadamente esta patologia e desenvolver estratégias preventivas nacionais. Objectivos: Seleccionar um questionário de sintomas respiratórios para menores de 3 anos previamente desenvolvido noutro idioma, efectuar a sua tradução com adaptação cultural e determinar a reprodutibilidade. Métodos: Após a selecção do Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children, de Strippoli e colaboradores (2007), procedeu-se à tradução, com adaptação cultural, utilizando a tradução-retroversão. Determinou-se a reprodutibilidade da versão portuguesa através do teste-reteste, aplicando-se o questionário a pais de crianças entre os 12 e os 36 meses e repetindo-se a aplicação após 2 a 4 semanas.

Resultados: Na primeira fase distribuíram-se 180 questionários, com uma taxa de reposta de 41%. Na segunda fase distribuíram-se 70 questionários, obtendo-se uma taxa de resposta de 66%. Na análise de reprodutibilidade incluíram-se os questionários preenchidos sempre pelo mesmo indivíduo (n=41). A idade média foi de 22,5 meses, com um predomínio de meninas (F:M = 1:0,6). A mediana do intervalo entre os dois preenchimentos foi de 26 dias. Obtiveram-se valores de concordância globalmente excelentes a bons, muito semelhantes aos verificados no questionário original: concordância excelente em 46 itens, boa em 25, moderada em 8 e baixa em apenas 2. Conclusões: Seleccionou-se o Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children, um questionário de autopreenchimento para pais de crianças menores de 3 anos e destinado a estudos epidemiológicos na comunidade. Efectuou-se a tradução com adaptação cultural para português e determinou-se a reprodutibilidade, obtendo-se valores de concordância globalmente bons a excelentes, muito semelhantes aos do questionário original. As perguntas com valores baixos de kappa terão de ser reformuladas ou excluídas numa revisão futura.

Palavras-chave: Asma, pediatria, questionário, reprodutibilidade, sibilância, tradução.

 

ABSTRACT

Background: Asthma is a very common feature in childhood. The development of questionnaires on respiratory symptoms in Portuguese for children under 3 years old will allow not only a more accurate knowledge of infantile asthma and recurrent wheezing but also the standardization of methodologies to develop nationwide strategies. Objectives: The aim of this study was to select a questionnaire on respiratory symptoms for children under 3 years old, translate it and adapt to the Portuguese culture and determine its repeatability. Methods: The selected questionnaire was the ‘Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children’ by Strippoli et al (2007). The translation was done using the translation and back-translation method, with cultural adaptation. The repeatability of the Portuguese version was assessed with the testretest analyses, by applying the questionnaires to the parents of children between 12 and 36 months old in two phases with an interval of two to four weeks. Results: The response rates were 41% (180/74) in the first phase and 66% (70/46) in the second phase. For test–retest analyses, were included the 41 children with the same respondent (mother, father or legal representative) in both occasions. The median age of the children was 22,5 months, with a predominance of girls (F:M = 1:0,6). The median time between the fillings of both questionnaires was 26 days. Globally, agreement values were good to excellent, similarly to the original work: excellent agreement in 46 items, good agreement in 25 items, moderate agreement in 8 items and low agreement in 2 items. Conclusion: The ‘Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children’ is a questionnaire for self-administration by parents of children under 3 years old, for epidemiological studies and community-based screening programs. It was translated to Portuguese with cultural adaptation, and its repeatability was assessed, with agreement values globally good to excellent, similarly to the original work. The questions that had low agreement have to be either reformulated or excluded.

Keywords: Asthma, pediatrics, questionnaire, reproducibility, translation, wheezing.

 

INTRODUÇÃO

A asma brônquica é uma das doenças crónicas mais frequentes em idade pediátrica nos países industrializados^1,2.

Merece particular destaque o grupo etário pré-escolar, nomeadamente entre os 0-4 anos, no qual a sibilância é um sintoma comum e as taxas de consumo de cuidados de saúde são mais elevadas^3,4. No entanto, persiste o desafio da criação de ferramentas específicas para a identificação da asma neste grupo etário, bem como a identificação de factores de risco e de prognóstico.

Os dados nacionais referentes a taxas de prevalência de asma e sibilância recorrente infantil são escassos, incidem sobretudo nos grupos etários superiores a 3 anos^5-12 e a maioria refere-se a prevalências locais^5,7-11(Quadro 1). Além da necessidade do conhecimento da prevalência real destas patologias neste grupo etário, é fundamental perceber se os casos estão devidamente identificados e adequadamente tratados, possíveis factores desencadeantes/agravantes e a história natural da doença. Torna-se pois premente colmatar a ausência de questionários sobre sintomas respiratórios em língua portuguesa, devidamente validados, que tenham como população-alvo crianças menores de 3 anos.

Neste sentido, podem desenvolver-se questionários de novo ou utilizar-se questionários previamente desenvolvidos noutros idiomas, esta ultima opção mais vantajosa em termos económicos e permitindo a realização de estudos multicêntricos a nível internacional. Para tal, deve proceder-se à sua tradução e à demonstração das características da versão final: a validade (capacidade de medir o que se pretende medir, em comparação com um padrão gold standard) e a reprodutibilidade (a medida do grau de concordância entre várias observações feitas nas mesmas circunstâncias).

Relativamente a este ultimo parâmetro, a maioria dos estudos publicados nas últimas décadas utilizou a metodologia teste-reteste^13-18, como recomendado por Chinn e colaboradores¹⁹, aplicando o questionário em dois momentos distintos, preferencialmente ao mesmo indivíduo.

Em relação ao processo de tradução, as normas orientadoras publicadas em 1993 por Hambleton²⁰ permanecem actuais passadas duas décadas. Quanto à metodologia a adoptar para o estabelecimento da equivalência entre os textos traduzidos, a tradução-retroversão é a mais comummente utilizada^20-23. Consiste na elaboração de uma primeira tradução para o idioma-alvo seguida da tradução desta nova versão para o idioma-base, efectuada por outro tradutor. De seguida, ambas as versões são comparadas para avaliar a qualidade da tradução^20,22.

Relativamente à adaptação cultural, a metodologia descrita por Wild e colaboradores²² e adoptada pela Organização Mundial de Saúde prevê a aplicação do questionário a um pequeno grupo de indivíduos, no sentido de testar vocabulário alternativo e de verificar a sua interpretação e compreensão.

 

OBJECTIVOS

Pretendeu-se seleccionar um questionário previamente desenvolvido noutro idioma e que permita uma boa caracterização de aspectos referentes a sintomas respiratórios, cuidados médicos, terapêutica, características ambientais, história familiar e situação social no grupo etário inferior a 3 anos.

Após a selecção do questionário, pretendeu-se efectuar a sua tradução para português, com adaptação cultural, e determinar a reprodutibilidade.

 

MÉTODOS

Selecção do instrumento

Procedeu-se a uma pesquisa sistemática de questionários sobre sintomas respiratórios, através de motores de busca on-line (MEDLINE/Pubmed, Science Direct e B -On) e de referências bibliográficas.

Esta pesquisa foi feita recorrendo a palavras–chave como “asthma”, “wheezing”, “pediatrics”, “preschool”, “questionnaire”,“translation”, “repeatability”, “validity”, “equivalence”.

Foi utilizado um limite temporal de publicações entre Janeiro de inglês que disponibilizavam a versão completa do questionário e a metodologia utilizada no seu desenvolvimento.

Ao longo das últimas décadas, têm sido desenvolvidos e publicados na literatura internacional numerosos questionários sobre sintomas respiratórios, a maioria dos quais para utilização em estudos epidemiológicos^{4,13 -18}.

Pesquisou-se sobretudo os desenvolvidos para crianças em idade pré-escolar (Quadro 2).

Para a selecção do instrumento a validar utilizaram-se os seguintes critérios: grupo etário (inferior a 3 anos), tipo de perguntas (sintomas respiratórios, cuidados médicos, terapêutica, características ambientais, história familiar e situação social) e número de perguntas (máximo 50) (Quadro 2).

A escolha do questionário Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children de Strippoli e colaboradores¹⁸, surgiu após uma ponderação dos factores referidos.

Para o desenvolvimento da versão original, os autores basearam-se em questionários previamente utilizados noutros estudos epidemiológicos, como o estudo ISAAC²³.

Tradução (com adaptação cultural e linguística) para Portugal

Utilizou-se a metodologia de tradução / retroversão e adaptação cultural conforme descrito na literatura^20,22.

Foi criado um grupo de trabalho constituído por dois investigadores médicos, um tradutor de inglês para português e de português para inglês e um linguísta português, todos com experiência na tradução e interpretação de documentos na área da saúde. Consultaram-se questionários utilizados em estudos nacionais, de modo a uniformizar a terminologia^6,8. Esta primeira versão em português foi traduzida para inglês. Compararam-se ambas as versões em inglês (a original e a resultante da retroversão), com ênfase para a equivalência conceptual e não literária, sendo introduzidas na tradução para português as alterações consideradas necessárias. A nova versão em português foi avaliada por um linguista, que reviu a terminologia e procedeu aos ajustes pertinentes. Esta versão preliminar foi testada com um grupo de seis pais, individualmente, para avaliação da inteligibilidade, na sequência do qual alguns itens foram substituídos (correspondendo apenas a substituição de vocabulário, num total de 8 palavras), garantindo a equivalência do construto das versões portuguesa e inglesa. Por fim, foi redigida a versão final em língua portuguesa – Questionário de sintomas respiratórios em idade pré-escolar (Figura 1).

Amostragem

Incluíram-se crianças entre os 12 e os 36 meses de idade que se deslocaram ao Centro de Saúde de Sete Rios para administração de vacina ou que frequentam as creches de Arroios ou de Santa Quitéria (pertencentes à Fundação D. Pedro IV), em Lisboa.

Estimou-se a distribuição inicial de 180 questionários, com o objectivo de obter pelo menos 40 questionários para a análise da reprodutibilidade. Na literatura internacional encontram-se publicados múltiplos estudos de desenvolvimento de questionários, nos quais foi calculada a reprodutibilidade com amostras entre 19 e 800 indivíduos^13-18.

Aplicação dos questionários

A aplicação dos questionários decorreu em duas fases: Fase de teste: Distribuição da documentação in loco aos pais ou representantes legais, solicitando-se a colaboração da equipa de enfermagem ou do educador de infância no sentido da sua recolha nos envelopes devidamente fechados.

Fase de reteste: Respeitando um período mínimo de 2 semanas e máximo de 4 semanas após o primeiro preenchimento, enviou -se por correio para o domicílio das famílias um envelope contendo uma carta explicativa e o questionário, solicitando a sua devolução no envelope selado que se juntou no sobrescrito. Nesta fase incluíram-se apenas as crianças cujos pais ou representantes legais devolveram os questionários na fase de teste e preencheram adequadamente todos os documentos.

Determinação da reprodutibilidade

Aplicou-se a metodologia de teste-reteste descrita no estudo original18. Por limitações de calendário, optou-se por intervalos menores entre a aplicação de ambos os questionários (que no estudo original foi de 3 meses) e definiu-se um intervalo de 2 a 4 semanas, como descrito na literatura^13-16. Consideraram-se para a análise apenas os questionários preenchidos em ambos os momentos pelo mesmo indivíduo.

Calculou-se o coeficiente de concordância kappade Cohen (coeficiente k) para as variáveis binárias. Para interpretar os resultados, consideraram-se os seguintes graus de concordância indicados pela estatística kappa: ≤0,40 baixo, 0,41-0,60 moderado, 0,61-0,80 bom, >0,80 excelente²⁴.

Uma vez que o coeficiente k é sensível à prevalência de respostas na população, calculou-se quer o coeficiente k (medida de concordância que permite que a possibilidade da concordância seja devida ao acaso e que é afectada pela prevalência de respostas positivas) quer o coeficiente k ponderado (medida de concordância relativa à prevalência das respostas)24. Os dados apresentados reportam-se a este último parâmetro. Também são apresentadas as percentagens da concordância total observada (número de respostas concordantes positivas ou negativas entre ambos os questionários dividida pelo total de respostas) e as proporções de concordância positiva ou negativa (número de respostas com concordância positiva dividido pelo número de pares de respostas positivas; número de respostas com concordância negativa dividido pelo número de pares de respostas negativas). Para variáveis quantitativas ou ordinais, a concordância foi determinada pelo coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Consideraram-se os seguintes graus de concordância indicados pelo ICC: ≤0,40 baixo, 0,41-0,60 moderado, 0,61-0,80 bom, >0,80 excelente²⁵. Tanto para a estatística kappa, como para o ICC, calcularam-se intervalos de confiança de 95% (IC95).

Para explorar os factores que poderiam influenciar a concordância, foram efectuadas análises de sub-grupos, às quais se aplicaram os métodos de Donner e colaboradores^26,27 para aferir a sua equitabilidade. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

A análise estatística foi realizada pelo Gabinete de Análise Epidemiológica e Estatística do Centro de Investigação do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, utilizando o programa SPSS versão 17 (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos da América).

 

RESULTADOS

Dados demográficos e taxa de resposta

A aplicação dos questionários na fase de teste decorreu entre os meses de Outubro e Novembro de 2010 (Centro de Saúde de Sete Rios) e de Dezembro de 2010 a Março de 2011 (Fundação D. Pedro IV) e teve uma taxa de reposta de 41% (180 questionários entregues e 74 respondidos). Esta reduzida taxa de resposta reflecte a baixa adesão por parte dos pais / representantes legais abordados no Centro de Saúde de Sete Rios (62 questionários entregues e 5 respondidos – 8% de taxa de resposta), tendo motivado a mudança de local de recrutamento da amostra do estudo para a Fundação D. Pedro IV (118 questionários entregues e 69 respondidos – 58% de taxa de resposta). Do total de 74 questionários respondidos, excluíram-se 4 por não reunirem todos os critérios de inclusão. Houve um predomínio de crianças do sexo feminino (F:M = 1:0,6).

A fase de reteste decorreu entre os meses de Dezembro de 2010 e Janeiro de 2011 (Centro de Saúde de Sete Rios) e Janeiro a Abril de 2011 (Fundação D. Pedro IV); foram enviados para o domicílio 70 questionários e receberam-se 46 (taxa de resposta de 66%). Destes 46 questionários, 41 (89%) foram preenchidos em ambas as fases pelo mesmo indivíduo, na sua maioria a mãe (n=33; 80%). Os dados referentes à análise de reprodutibilidade reportam apenas às 41 crianças que cumprem este requisito.

A idade das 41 crianças foi, na fase de teste, de 22,5 ± 7,2 meses (média ± desvio-padrão) e, na fase de reteste, de 23,7 ± 7,1 meses. A mediana do tempo decorrido entre os dois momentos de preenchimento dos questionários foi de 26 dias (1.º quartil 17 dias; 3.º quartil 40 dias). Nas 24 crianças que participaram apenas na fase de teste, a idade foi de 25 ± 7,3 meses; com o mesmo predomínio do sexo feminino.

 

Prevalência de sintomas respiratórios

No total de 70 crianças que participaram correctamente na fase de teste, encontrou-se uma elevada prevalência de sintomas respiratórios, reflectida no número de crianças com episódios de sibilância nos últimos 12 meses: 44,3% (IC95% = 33% – 56%). O mesmo se verificou nas 41 crianças que participaram em ambas as fases (Quadro 3).

Na análise comparativa da prevalência de sintomas respiratórios entre as crianças cujos pais não responderam à segunda aplicação do questionário (n=24) e as incluídas na análise de reprodutibilidade (n=41), a prevalência de sintomas respiratórios foi globalmente superior neste segundo grupo. Contudo, estas diferenças apenas têm significado estatístico (p < 0,05) para as questões referentes a rinite (Quadro 3).

 

Reprodutibilidade

Observou-se uma concordância excelente (k ou ICC > 0,80) para a maioria das questões sobre sibilância (sibilância com ou sem constipações, sibilância desencadeada por gargalhada / choro ou por animais domésticos, frequência global dos episódios de sibilância, frequência de episódios de sibilância causadores de dispneia, frequência de consultas com médico-assistente por tosse ou sibilância, internamento hospitalar por sibilância, recurso a serviço de urgência por sibilância, toma de corticoide inalado), outros sintomas respiratórios (tosse desencadeada por animais domésticos, frequência de episódios de vómito / bolsar, de pneumonia, tosse convulsa, bronquiolite, laringite, constipação e infecções nos ouvidos, interferência da rinite nas diárias), história familiar de doença atópica (número de irmãos, número de irmãos com asma ou com eczema, pai com asma, rinite ou eczema, mãe com asma ou bronquite) e exposição ambiental (creche / jardim-escola / ama, amamentação, animais domésticos, tabagismo materno, número de cigarros/dia fumados pela mãe, tabagismo de co-habitantes, ambiente onde se localiza a casa, número de quartos, número de habitantes menores de 16 anos, número de habitantes adultos, modo de aquecimento da casa – aquecimento central, lareira ou outro) (Quadro 4 e Quadro 5).

A concordância foi boa (k ou ICC: 0,61 -0,80) para algumas das questões sobre sibilância (sibilância desde o nascimento ou nos últimos 12 meses, sibilância desencadeada por refeição, caracterização da sibilância, perturbação do sono ou das actividades do dia a dia pela sibilância, consulta hospitalar por sibilância, medicação com broncodilatador inalado ou corticóide oral), asma, rinite sem constipação ou eczema nos últimos 12 meses, tosse com constipações ou desencadeada por gargalhada / choro, frequência de tosse sem constipações, frequência de farfalheira, duração das constipações, frequência de ressonar durante a noite e perturbação do ressonar, pai com bronquite, mãe com rinite ou eczema, utilização de aquecimento nos quartos, tipo de energia usada para cozinhar e número de cigarros/dia fumados pelos residentes da casa.

Para as questões sobre sibilância desencadeada por exercício físico, tosse desencadeada por exercício físico ou por refeição, ressonar de noite nos últimos 12 meses, manchas pruriginosas na pele e número de irmãos com rinite obtiveram -se valores moderados de concordância (k ou ICC: 0,41 -0,60).

A concordância foi baixa (k ou ICC ≤ 0,40) para algumas das questões relacionadas com tosse (“tosse mais vezes que outras crianças”, “tosse seca à noite nos últimos 12 meses”).

Em relação à análise de sub-grupos, a dimensão da amostra do presente estudo permitiu apenas a estratificação das respostas em função do intervalo de tempo entre o preenchimento de ambos os questionários (≤ 28 dias e > 28 dias). Os valores de concordância foram globalmente inferiores para o intervalo superior a 28 dias.

Contudo, estas diferenças não são significativas, provavelmente devido à reduzida dimensão da amostra.

DISCUSSÃO

No sentido de colmatar a ausência de questionários sobre sintomas respiratórios em língua portuguesa, devidamente validados, que tenham como população-alvo crianças menores de 3 anos, podem desenvolver-se questionários de novo ou utilizar-se questionários previamente criados noutro idioma. Qualquer das opções obedece a uma série de procedimentos padronizados.

Tendo em conta factores económicos e a limitação temporal e de recursos humanos inerentes ao presente estudo, optou-se pela tradução de um questionário previamente existente.

Na escolha do questionário a utilizar foram considerados vários parâmetros, de modo a permitir uma boa caracterização clínica, demográfica, social e ambiental e assim permitir a exploração de distintos padrões sintomatológicos.

De entre os vários questionários desenvolvidos e publicados à data da selecção para o presente estudo, o construído por Strippoli e colaboradores¹⁸, apesar de ainda não ter sido validado, reuniu a maior parte dos critérios considerados importantes (Quadro 2). Os autores publicaram em 2007 os resultados do seu trabalho de desenvolvimento de um questionário sobre sintomas respiratórios em crianças com idades compreendidas entre os 12 e os 24 meses, tendo por base questionários previamente utilizados em estudos epidemiológicos, como o estudo ISAAC23. Trata-se de um questionário de autopreenchimento vocacionado para estudos populacionais transversais e longitudinais no grupo etário entre 1 e 2 anos.

A metodologia de tradução–retroversão, escolhida para o processo de tradução, é a mais utilizada, sendo seguidas as recomendações preconizadas em várias publicações^20-23,28. Dado pretender-se que a versão final do questionário fosse adaptada do ponto de vista cultural e linguístico e não se limitasse apenas à tradução literária, o recurso a um linguísta constituiu uma mais-valia.

A amostra de crianças do presente estudo tem idades semelhantes às do estudo original18, no qual a mediana de idades foi de 17,7 meses na fase de teste e de 20,5 meses na fase de reteste. No presente estudo, a idade média foi de 22,5 meses na fase de teste e de 23,7 meses na fase de reteste.

Apesar das taxas de resposta durante a primeira aplicação dos questionários terem sido inferiores às da maior parte dos estudos publicados a nível internacional, as taxas de resposta alcançadas para a análise da reprodutibilidade(66%) encontram-se dentro dos resultados descritos para estudos semelhantes: o estudo original obteve uma taxa de resposta de 58% na segunda aplicação e outros grupos obtiveram taxas de resposta entre 67% e 100%15,16 (Quadro 2). No presente estudo, teria sido pertinente tentar perceber as razões da baixa adesão, sobretudo nos pais abordados no centro de saúde, uma vez que permitiria adequar o desenho de futuros projectos nesta área, de modo a aumentar a taxa de participação. No entanto, esse não era o objectivo do estudo.

A metodologia de teste-reteste utilizada para a análise de reprodutibilidade foi a adoptada pelos autores do instrumento original¹⁸ e recomendada por Chinn e colaboradores¹⁹ para questionários sobre sintomas respiratórios.

São múltiplas as contingências frequentemente encontradas nos estudos de reprodutibilidade publicados, algumas das quais também presentes no presente estudo. Destacam-se a dificuldade da escolha do intervalo de tempo para aplicação dos questionários, a multiplicidade de factores que podem influenciar a capacidade dos pais / cuidadores em reportar correctamente os sintomas, o modo de aplicação dos questionários (entrevista vs. autopreenchimento) e a existência de questões classicamente mais reprodutíveis que outras. Tal como noutras séries^14,18, constatou -se que as questões relacionadas com situações que tenham ocorrido mais próximo do momento de preenchimento do questionário ou relacionadas com situações de maior gravidade (como internamentos ou terapêutica diária) têm menor probabilidade de ser esquecidas ou não valorizadas. Globalmente, os resultados de reprodutibilidade obtidos foram muito semelhantes aos de Strippoli e colaboradores¹⁸.

A dimensão efectiva da amostra do presente estudo é significativamente inferior à do estudo original¹⁸; no entanto, outros estudos de reprodutibilidade de questionários aplicados a crianças em idade pré-escolar usaram amostras de dimensão semelhante^14,16. A adequação da dimensão da amostra do presente estudo para a determinação da reprodutibilidade reflecte-se na pequena amplitude de quase todos os intervalos de confiança para o kappa e para o ICC. De salientar também, como já referido, que o valor de kappadepende da prevalência da situação na população em estudo, sendo o kappa aumentado com prevalências de 0,5 e diminuído com prevalências que se aproximem de 0 ou de 129. Deste modo, dado que a dimensão da amostra não foi concebida para estimar com confiança as verdadeiras taxas de prevalência na população visada, pode especular-se que se se assumirem prevalências reais mais próximas do 0,5 do que as encontradas em alguns parâmetros (Quadro 3), o kappa será superior ao obtido. Por outro lado, o kappa pode estar sobrevalorizado devido aos pais respondedores em ambas as fases poderem estar mais motivados para participar do que os não responde dores. Deste modo, tal como referido por Strippoli e colaboradores¹⁸, o eventual viés no kappa decorrente das diferenças de prevalência obtidas seria provavelmente reduzido. No caso das questões referentes a sintomas com prevalências muito reduzidas (como é o caso de algumas das questões sobre tosse), seria necessária uma amostra maior para determinar a reprodutibilidade com mais confiança. Relativamente às perguntas em que se obtiveram valores baixos de kappa, terá de ser considerada a sua reformulação num subsequente processo de reavaliação do instrumento. A análise da consistência interna permitirá identificar se as referidas questões são fundamentais para a capacidade preditiva desta ferramenta, podendo eventualmente ser eliminadas numa versão revista do questionário.

Uma vez que a análise da prevalência dos sintomas não constituiu um dos objectivos do presente estudo, não é possível extrapolar para a população em geral as prevalências encontradas.

A terminologia e construção frásica utilizadas no presente questionário foram muito semelhantes às do estudo de Pegas e colaboradores¹⁰, permitindo-nos comparar alguns dos resultados obtidos na análise de regressão logística e deste modo aferir a sua aplicabilidade prática no estudo da patologia respiratória na criança. Assim, segundo os autores, as perguntas “Quantos ataques de pieira o(a) seu (sua) filho(a) teve durante o ano passado?” (Pergunta 6 no nosso questionário: Quantas crises de pieira no peito teve o seu filho(a) nos últimos 12 meses?) e “O(a) seu (sua) filho(a) teve tosse seca à noite, não associada a constipação comum ou gripe nos últimos 12 meses?” (Pergunta 31 no nosso questionário: Nos últimos 12 meses, o seu filho teve tosse seca à noite, sem estar constipado(a) ou sem infecção respiratória?) foram estatisticamente significativas na previsão da asma.

Com o presente questionário é possível caracterizar factores relacionados com a exposição ambiental, um aspecto importante em qualquer ferramenta vocacionada para estudos epidemiológicos onde se pretenda obter informação acerca de desencadeantes / agravantes. Muitos grupos têm vindo a debruçar-se sobre esta potencial relação de causalidade^10,11,30, desenvolvendo estudos para identificar

O presente estudo apresenta algumas limitações, destacando-se a reduzida dimensão da amostra (que como referido não parece ter comprometido a interpretação dos resultados). A dimensão do questionário pode ter influenciado a taxa de resposta. Vários autores^13-15 demonstraram a utilidade de questionários de dimensão reduzida em programas de rastreio na comunidade. Seria interessante identificar no presente questionário as perguntas com maior capacidade preditiva para cada sintoma ou grupo de sintomas e procurar construir uma versão mais reduzida.

Contingências de ordem temporal também não permitiram a realização prévia de um estudo-piloto formal para garantir que a terminologia e o formato utilizados foram os mais adequados.

Considera-se que seria necessário explorar em mais detalhe os factores que podem influenciar as respostas, bem como acrescentar algumas questões que permitam uma melhor caracterização da classe social e do índice de aglomeração, atendendo ao papel da classe socioeconómica como indicador de risco de asma31 e ao seu impacto no grau de controlo da asma³², bem como na percepção/valorização e capacidade de caracterização da doença por parte dos pais³³. O tipo de dieta e o índice de massa corporal poderiam também merecer melhor atenção, uma vez que está bem documentada a influência dos hábitos alimentares³⁴ e da obesidade³⁵ no desenvolvimento da asma pediátrica. Contudo, como referido, a dimensão do questionário tem implicações directas na taxa de resposta, pelo que se deverá adequar o tipo de perguntas e a respetiva metodologia de aplicação dos questionários aos objectivos que se pretendam alcançar.

Para que o presente questionário possa constituir uma ferramenta útil, será ainda necessário proceder à sua validação.

CONCLUSÕES

Procedeu-se à selecção de um questionário previamente desenvolvido noutro idioma que incide no grupo etário inferior a 3 anos e que permite uma boa caracterização de aspectos referentes a sintomas respiratórios, cuidados médicos, terapêutica, características ambientais, história familiar e situação social.

Seleccionou-se o Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children, de Strippoli e colaboradores¹⁸, um questionário de autopreenchimento dirigido aos pais de crianças menores de 3 anos e destinado a estudos epidemiológicos na comunidade.

Após a selecção do questionário, efectuou-se a sua tradução para português com adaptação cultural e linguística utilizando o método da tradução-retroversão.

Por fim, determinou-se a reprodutibilidade do Questionário de sintomas respiratórios em idade pré-escolar através do método teste-reteste.

Globalmente, os resultados de reprodutibilidade obtidos foram muito semelhantes aos do questionário original.

Observou-se uma concordância boa ou excelente para a maioria das questões sobre sibilância, outros sintomas respiratórios, história familiar de doença atópica e exposição ambiental. Para as questões sobre sibilância desencadeada por exercício físico, tosse desencadeada por exercício físico ou por refeição, ressonar de noite nos últimos 12 meses, manchas pruriginosas na pele e número de irmãos com rinite obtiveram-se valores moderados de concordância. A concordância foi baixa para algumas das questões relacionadas com tosse.

As perguntas com valores baixos de kappa terão de ser reavaliadas num subsequente processo de revisão do instrumento, no sentido da sua reformulação ou eventualmente da sua eliminação, caso uma análise de consistência interna não as considere fundamentais para a capacidade preditiva desta ferramenta.

 

REFERÊNCIAS

1. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34.         [ Links ]

2. Relatório do Observatório Nacional das Doenças Respiratórias, 2008.         [ Links ]

3. Akinbami LJ, Moorman JE, Garbe PL, ondik EJ. Status of Childhood Asthma in the United States, 1980–2007. Pediatrics 2009; 123 (Suppl 3): s131-45.         [ Links ]

4. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007;42:723-8.         [ Links ]

5. Nunes C, Ladeira S, Rosado Pinto JE. Definição, epidemiologia e classificação da asma na criança. In: A criança asmática no mundo da alergia. Rosado-Pinto JE, Morais de Almeida M (eds.). Euromédice 2003: 35-55.         [ Links ]

6. Morais-Almeida M, Nunes C, Gaspar A, Falcão H, Branco Ferreira M, Todo-Bom A, et al. Rinite em idade pré-escolar: Prevalência e caracterização. Estudo ARPA Kids. Port Imunoalergologia 2007;15:387-410.         [ Links ]

7. Rosado-Pinto J, Gaspar A, Morais de Almeida M. Epidemiology of asthma and allergic diseases in Portuguese speaking regions. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006;46:305-8.         [ Links ]

8. Falcão H, Ramos E, Marques A, Barros H. Prevalence of asthma and rhinits in 13 year old adolescents in Porto, Portugal. Rev Port Pneumol 2008;14:747-68.         [ Links ]

9. Borrego LM, César M, Leiria-Pinto P, Rosado-Pinto JE. Prevalence of asthma in a Portuguese countryside town: repercussions on absenteeism and self -concept. Allergol Immunopathol 2005;33:93-9.         [ Links ]

10. Pegas PN, Alves CA, Scotto MG, Evtyugina MG, Pio CA, Freitas MC. Factores de risco e prevalência de asma e rinite em crianças em idade escolar em Lisboa. Port Pneumol 2011;17:109-16.         [ Links ]

11. Martins PC, Valente J, Papoila AL, Caires I, Araújo-Martins J, Mata P, et al. Airways changes related to air pollution exposure in wheezing children. Eur Respir J. 2012;39:246-53.         [ Links ]

12. Sa-Sousa A, Morais-Almeida M, Azevedo LF, Carvalho R, Jacinto T, Todo-Bom A, et al. Prevalence of asthma in Portugal – The Portuguese National Asthma Survey. Clin Transl Allergy 2012; 2:15.         [ Links ]

13. Busi LE, Sly PD, Restuccia S, Llancamán L. Validation of a School-Based Written Questionnaire for Asthma Case Identification in Argentina. Pediatr Pulmonol 2012; 47:1-7.         [ Links ]

14. Dela Bianca AC, Wandalsen GF, Miyagi K, Camargo L, Cezarin D, Mallol J, et al. International Study of Wheezing in Infants (EISL): Validation of written Questionnaire for Children Aged Below 3 Years. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:35-42.         [ Links ]

15. Redline S, Larkin EK, Kercsmar C, Berger M, Siminoff LA. Development and validation of school-based asthma and allergy screening instruments for parents and students. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:516–28.         [ Links ]

16. Powell CV, McNamara P, Solis A, Shaw NJ. A parent completed questionnaire to describe the patterns of wheezing and other respiratory symptoms in infants and preschool children. Arch Dis Child 2002; 87:376–9.         [ Links ]

17. Luyt DK, Burton PR, Simpson H. Epidemiological study of wheeze, doctor diagnosed asthma, and cough in preschool children in Leicestershire. BMJ 1993; 306:1386-90.         [ Links ]

18. Strippoli MP, Silverman M, Michel G, Kuehni CE. A parent-completed respiratory questionnaire for 1-year-old children: repeatability. Arch Dis Child 2007; 92:861-5.         [ Links ]

19. Chinn S, Burney PG. On Measuring Repeatability of Data from Self -Administered Questionnaires. Int J Epidemiol 1987;16:121-7.         [ Links ]

20. Hambleton RK. Translating Achievement Tests for Use in Cross-National Studies. International Association for the Evaluation of Educational Achievement, New York. National Center for Education Statistics, Washington DC, 1992.         [ Links ]

21. Ribeiro M, Angelini L, Robles-Ribeiro PG, Stelmach R, Santos Ude P, et al. Validation of the Brazilian-Portuguese Version of the European Community Respiratory Health Survey in Asthma Patients. J Asthma 2007;44:371-5.         [ Links ]

22. Wild D, Grove A, Martin M, Eremenco S, McElroy S, Verjee –Lorenz A, et al. Principles of Good Practice for the Translation and Cultural Adaptation Process for Patient -Reported Outcomes (PRO) Measures: report of the ISPOR Task Force for Translation and Cultural Adaptation. Value Health 2005; 8:94-104.         [ Links ]

23. Ellwood P, Asher MI, Beasley R, Clayton TO, Stewart AW, on behalf of the ISAAC Steering Committee and the ISAAC Phase Three Study Group. ISAAC Phase Three Manual. Auckland, 2000.         [ Links ]

24. McGinn T, Wyer PC, Newman TB, Keitz S, Leipzig R, For GG. Evidence-Based Medicine Teaching Tips Working Group. Tips for learners of evidence-based medicine: 3. Measures of observer variability (kappa statistic). CMAJ 2004;171:1369-73.         [ Links ]

25. de Vet HCW, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epidemiol 2006; 59:1033-9.         [ Links ]

26. Donner A, Eliasziw M, Klar N. Testing the homogeneity of kappa statistics. Biometrics 1996; 52:176-83.         [ Links ]

27. Donner A. Sample size requirements for the comparison of two or more coefficients of inter -observer agreement. Stat Med 1998; 17:1157-68.         [ Links ]

28. Bullinger M, Alonso J, Apolone G, Leplège A, Sullivan M, Wood-Dauphinee S, et al. Translating health status questionnaires and evaluating their quality: the IQOLA Project approach. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998; 51:913-23.         [ Links ]

29. Vach W. The dependence of Cohen’s kappa on the prevalence does not matter. J Clin Epidemiol 2005;58:655-61.         [ Links ]

30. Morais de Almeida M, Lopes I, Nunes C. Caracterização da qualidade do ar interior em Portugal – Estudo HabitAR. Rev Port Imunoalergologia 2010; 18:21-38.         [ Links ]

31. Lopes I, Delgado L, Lopes Ferreira P. Asma brônquica pediátrica. Conhecimentos do doente e família. Port Imunoalergologia 2008; 16:241-62.         [ Links ]

32. Sumário do Inquérito Nacional de Controlo da Asma (30/12/2010).www.dgs.pt        [ Links ]

33. Michel G, Silverman M, Strippoli MP, Zwahlen M, Brooke AM, Grigg J, et al. Parental understanding of wheeze and its impact on asthma prevalence estimates. Eur Respir J 2006; 28:1124-30.         [ Links ]

34. Nagel G, Weinmayr G, Kleiner A, Garcia -Marcos L, Strachan DP and the ISAAC Phase Two Study Group. Effect of diet on asthma and allergic sensitization in the International Study on Allergies and Asthma in Childhood: Phase Two. Thorax 2010; 65: 516-22.         [ Links ]

35. Moreira P, Moreira A, Padrão P, Delgado L. Obesity and asthma in the Portuguese National Health Survey. Allergy 2006; 61:1488-9.         [ Links ]

 

Contacto:

Susana Carvalho

Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia

Centro Hospitalar de Lisboa Central

Rua Jacinta Marto

1169 -045 Lisboa

E-mail: susanamrcarvalho@sapo.pt

 

AGRADECIMENTOS

A todos os que colaboraram na realização deste projecto, particularmente à Prof.ª Doutora Luísa Papoila e ao Dr. Daniel Virella (Gabinete de Análise Epidemiológica e Estatística do Centro de Investigação do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE), à Dra. Dulce Barreto (Biblioteca do Hospital de Dona Estefânia), à Dra. Isabella Dodd Gueiros (University College of Dublin, Instituto Superior Técnico), à Prof.ª Doutora Madalena Contente e à Prof.ª Doutora Patrícia Rosado Pinto (Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa).

À equipa que desenvolveu a versão original do Questionnaire on respiratory symptoms in preschool children.

À direcção clínica do Centro de Saúde de Sete Rios, à equipa de enfermagem da Consulta de Saúde Infantil deste centro de saúde, à direcção da Fundação D. Pedro IV e a todos os profissionais desta instituição (directores de creches, educadores de infância, auxiliares de acção educativa).

Aos pais e prestadores de cuidados das crianças envolvidas, que deram o seu consentimento à participação neste estudo.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O presente projecto foi desenvolvido após a obtenção do consentimento por parte dos autores do instrumento original e foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa e autorizado pelo Conselho de Administração do Centro de Saúde de Sete Rios e pela direcção da Fundação D. Pedro IV.

Todos os questionários foram aplicados após a obtenção do consentimento informado por escrito dos pais ou representantes legais das crianças intervenientes no estudo.

 

Declaração de apoio financeiro: Bolsa de Estudo da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica – GlaxoSmithKline 2010.

 

Data de recepção / Received in: 21/01/2013

Data de aceitação / for publication in: 16/06/2013

 

Nota: Prémio SPAIC – GSK 2010 (Prémio ex-aequo)