ARTIGO DE REVISÃO

 

Sibilância recorrente em idade pré-escolar: Abordagem terapêutica

Approach to treatment of recurrent wheezing in preschool Children

 

Cristiana Ferreira, Maria Arminda Guilherme

Serviço de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e Espinho

 

Correspondência para:

 

RESUMO

A sibilância em idade pré-escolar é uma entidade clínica heterogénea e multifatorial, muito comum, podendo o seu prognóstico variar da aparente resolução total em idade escolar na maior parte dos casos, ao diagnóstico de asma ou perturbação irreversível da função pulmonar. Apesar dos muitos estudos longitudinais que permitiram uma grande evolução de conhecimentos nesta área, a sua abordagem terapêutica permanece um desafio, uma vez que os mesmos sintomas podem corresponder a diferentes diagnósticos e prognósticos. Neste âmbito, o conhecimento dos diferentes fenótipos de sibilância recorrente e respetivos fatores de risco é importante para melhor definir o prognóstico destes doentes. O presente artigo tem por objetivo rever a informação disponível na literatura sobre o tratamento da sibilância recorrente em idade pré-escolar.

Palavras-chave: Abordagem terapêutica, asma, idade pré-escolar, sibilância recorrente.

 

ABSTRACT

Pre-school wheezing is a heterogeneous and multifactorial clinical entity, very prevalent; the prognosis varies from complete resolution by school-age in the majority of the situations, to persistence culminating in the diagnosis of asthma or irreversible changes in lung function. Despite the many longitudinal studies that have allowed a great evolution of knowledge in this area, its therapeutic approach remains a challenge, since the same symptoms may correspond to different diagnoses and prognoses. In this context, knowledge about the different wheezing phenotypes and risk factors is important to better define the prognosis of these patients. This article aims to review the information available in the literature about the therapeutic approach to recurrent preschool age wheezing.

Keywords: Asthma, preschool age, recurrent wheezing, therapeutic approach.

 

INTRODUÇÃO

A sibilância encontra‑se entre as patologias mais frequentes em idade pre‑escolar e causa elevada morbilidade e importantes custos económicos e sociais. Estima‑se que cerca de um terço das crianças apresenta pelo menos um episódio de sibilância nos primeiros três anos de vida, com uma prevalência cumulativa de quase 50% aos seis anos¹. Esta elevada prevalência deve‑se a um conjunto de características desta faixa etária, nomeadamente o reduzido calibre das suas vias aéreas e a sua elevada complacência, bem como a dimensão de tecido linfoide (anel linfático de Waldeyer). As patologias subjacentes a um episódio de sibilância são múltiplas e, quanto menor a idade da criança, maior o espetro de diagnóstico diferencial (Quadro 1)².

 

 

A sibilância recorrente é uma entidade heterogénea, cujo prognóstico a longo prazo varia da aparente recuperação total, na maior parte dos casos, ao diagnóstico de asma ou perturbação irreversível da função pulmonar.

A sibilância recorrente define‑se como a existência de ≥3 episódios de sibilância nos três primeiros anos de vida ou ≥3 episódios no último ano, com resposta a broncodilatadores e intervalos livres de sintomas³. Apesar de se tratar de uma patologia muito frequente, a abordagem terapêutica da sibilância em idade pre‑escolar continua controversa.

De acordo com a literatura, estão descritos vários fenótipos na criança com sibilância, os quais se associam a diferentes prognósticos. A classificação fenotípica, sugerida pela European> Respiratory Society (ERS), distingue a sibilância episódica viral nos casos em que é maioritariamente desencadeada por infeções virais e com remissão total entre os episódios da sibilância desencadeada por múltiplos estímulos quando apresentam sibilância durante as infeções respiratórias e entre as intercorrências, a qual pode ser desencadeada por vários estímulos, como os alergénios, o fumo do tabaco, o choro ou riso (Quadro 2)^4‑5.

 

 

Trata‑se de uma classificação pragmática para a prática clínica e suscetível de distinguir crianças com diferentes prognósticos, potencialmente distintas nas respostas à terapêutica. Um doente pertencente a um determinado fenótipo pode mudar para outro no decorrer do tempo.

O índice preditivo de asma (IPA) pretende prever a persistência da asma aos 6 anos, baseando‑se na presença de fatores de risco existentes até aos 3 anos. Considera‑se IPA positivo se à sibilância recorrente se associa pelo menos um dos dois critérios major (asma parental e/ou dermatite atópica) ou dois dos três critérios minor> (rinite alérgica e/ou sibilância sem infeção e/ou eosinofilia periférica ≥4%) (Quadro 3). Uma criança com IPA positivo tem 4 a 7 vezes maior risco de vir a ter asma. Este é, no entanto, um instrumento cuja validação e aplicabilidade estão ainda por consolidar^6‑7.

 

 

Estudos invasivos, como a avaliação do lavado bronco‑alveolar, demonstraram que lactentes com sibilância episódica apresentam na via aérea uma contagem menor de eosinófilos e maior de neutrófilos, comparativamente aos lactentes com sibilância desencadeada por múltiplos estímulos.

Por outro lado, constatou‑se que os sibilantes episódicos apresentam uma menor obstrução da via aérea e uma fracção de óxido nítrico exalado mais diminuída⁸. Observou‑se também que, enquanto a episódica é transitória, resolvendo com o crescimento, a sibilância desencadeada por múltiplos estímulos cursa normalmente com uma história familiar de asma ou alergia e tende a persistir durante a infância, associando‑se a asma no futuro^3,9. O conhecimento dos fatores de risco para episódios recorrentes de sibilância e asma é por isso fulcral, com o objetivo de melhor avaliar o prognóstico destes doentes (Quadro 4)^4,10,11.

 

 

O objetivo deste artigo é a revisão da informação disponível na literatura sobre o tratamento da sibilância recorrente em idade pre‑escolar.

DIAGNÓSTICO

Na criança em idade pre‑escolar, as características anatómicas e funcionais das vias aéreas fazem da sibilância um sintoma comum. As patologias subjacentes a um episódio de sibilância são múltiplas e quanto menor a idade da criança maior o espetro de diagnóstico diferencial, tornando o diagnóstico definitivo de asma em crianças pre‑escolares muito desafiante^3,5,12,13. O padrão e gravidade de sintomas, a presença de fatores de risco, características pessoais e familiares sugestivos de atopia e a resposta ao tratamento empírico com corticosteroides inalados são os aspetos orientadores do diagnóstico⁵.

Na anamnese do doente devem ser pesquisados antecedentes pessoais e familiares, como atopia, imunodeficiência, exposição ambiental ao fumo do tabaco, presença ou ausência de outros sinais ou sintomas acompanhantes, forma de apresentação e desencadeantes, idade de início da sibilância, coexistência com infeções, duração, existência de períodos assintomáticos, sensibilização a alergénios e resposta a tratamentos anteriores^3,5,12.

É fundamental assegurar que não existem comorbilidades ou sintomatologia que sugiram a possibilidade de diagnóstico alternativo. Outras causas frequentes de sibilância recorrente que devem ser consideradas são a doença do refluxo gastroesofágico, a hipertrofia do tecido linfoide e a aspiração do corpo estranho. Anomalias estruturais, nomeadamente laringomalacia, traqueomalacia, broncomalacia, anomalia vascular congénita, fístula traqueoesofágica e malformação pulmonar congénita, muitas vezes apresentam‑se com sibilância persistente nos primeiros meses de vida e sem resposta à terapêutica broncodilatadora. Outras causas possíveis são cardiopatia, massas mediastínicas, displasia broncopulmonar, tuberculose, síndromes de aspiração e patologias que cursam com infeções de repetição e bronquiectasias, nomeadamente fibrose quística, discinésia ciliar primária, imunodeficiência e bronquiolite obliterante (Quadro 1).

Nas crianças com sibilância recorrente desencadeada por vírus sem suspeita de patologia subjacente, geralmente não há necessidade de um estudo adicional. O recurso a exames complementares de diagnóstico deve ser individualizado, orientado pela anamnese, exame objetivo e suspeição diagnóstica. A radiografia torácica pode ser útil para excluir anomalias estruturais e está indicada no caso de sintomas persistentes associados a mudança de posição, com início súbito; ou presentes desde o período neonatal e ainda se houver assimetrias do murmúrio vesicular ou sibilância fixa. A pesquisa de antigénios virais nas secreções nasais não está recomendada por rotina.

Os testes cutâneos de avaliação da sensibilização a alergénios são os exames de primeira linha no estudo de alergias, podendo ser realizados de forma simples, rápida e segura em qualquer idade. A realização de provas de função respiratória pode ser considerada, não devendo, contudo a sua realização atrasar o início do tratamento.

Outros exames, como a pHmetria, prova de suor, estudo da imunidade, broncofibroscopia ou tomografia computorizada torácica podem também ser ponderados.

TRATAMENTO

A abordagem terapêutica da sibilância recorrente em idade pré‑escolar permanece um desafio, sobretudo na aplicação individual do conhecimento. Tal facto deve‑se à heterogeneidade da definição de sibilância, à caracterização imprecisa dos fenótipos, bem como à escassez de ensaios randomizados e revisões sistemáticas neste grupo etário^3,14. Estas indicações terapêuticas têm por base recentes evidências sobre esta temática.

O objetivo do tratamento reside no controlo da doença, prevenindo o agravamento clínico e o comprometimento irreversível da função pulmonar durante o período pré‑escolar.

O grau de controlo deve avaliar‑se com base na sintomatologia e no número de agudizações (redução do recurso ao serviço de urgência, dos internamentos e do impacto familiar)^15‑18.

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

Educação e parceria medico‑doente

O controlo adequado pode ser atingido na maioria das crianças a partir de uma estratégia farmacológica definida, com parceria estabelecida entre os pais/cuidadores e os profissionais de saúde. Família e criança devem ser adequadamente informadas sobre os sintomas, a evolução possível da doença e sua terapêutica^3,19‑22.

Os pais/cuidadores devem ser alvo de um programa educacional que deve incluir informações sobre a doença e a utilidade dos diferentes tratamento, e treino na administração terapêutica. Devem ser fornecidos planos terapêuticos escritos que incluam a explicação dos sinais e sintomas de alarme e de agravamento (tosse, aperto no peito, aumento da frequência respiratória, cianose, mudança do estado geral e recusa alimentar).

É também fundamental incentivar a administração da terapêutica broncodilatadora em crise, conforme plano de ação terapêutico e orientação dos cuidados iniciais da criança (manter a criança bem hidratada, lavagens nasais frequentes e administração de antipiréticos)^3,19‑22.

É fundamental o esclarecimento dos sinais de gravidade clínica que justificam avaliação em contexto de urgência hospitalar, nomeadamente: ausência de melhoria

imediata após utilização do broncodilatador, necessidade de mais de 6 inalações nas primeiras duas horas ou ausência de melhoria nas primeiras 24 horas; necessidade de inalações em intervalos progressivamente menores (<3h); crianças com menos de 1 ano com necessidade de múltiplas inalações; crianças com sinais de gravidade moderada de exacerbação: agitação, obnubilação ou exaustão;  sibilância intensa ou ausente³.

Medidas ambientais

Diversos estudos comprovaram que o tabagismo passivo, principalmente quando na vida intrauterina, contribui para uma diminuição da função pulmonar e, consequentemente, está associado a um maior risco de desenvolvimento de sibilância no primeiro ano de vida e de asma no futuro. O efeito do tabaco na circulação uteroplacentária prejudica o crescimento do feto e o seu desenvolvimento pulmonar^2,23‑25.

Uma recente meta‑analise conclui que a exposição ao tabagismo materno pós‑natal contribui para um maior risco de incidência de sibilância em crianças menores de 2 anos²⁶. O tabagismo passivo familiar deve ser rigorosamente desaconselhado^27‑28.

Ainda não foram realizados estudos sobre os efeitos da evicção alergénica em crianças em idade pre‑escolar com sibilância. A exposição precoce a aeroalergénios pode levar à sensibilização alérgica e, portanto, aumentar potencialmente o risco de sibilância, principalmente em crianças de alto risco (crianças com história familiar de asma ou atopia, particularmente com história parental).

A prevenção da exposição a alergénios é recomendada quando existe uma sensibilização identificada e uma clara associação entre esta e a sua contribuição nas agudizações.

Os alergénios domiciliares encontrados com maior frequência são os ácaros do pó doméstico, pelos/caspa de animais de estimação, fungos e pólenes²⁹. As principais medidas de evicção encontram‑se resumidas no Quadro 5. O ambiente da criança deverá ser limpo, arejado e com ventilação adequada, com o objetivo de reduzir a exposição aos fatores desencadeantes do meio ambiente.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Tratamento das agudizações

Os fármacos utilizados nas crises de sibilância neste grupo etário são os β2‑agonistas de curta ação, corticosteroide inalatório, corticosteroide sistémico, brometo de ipratrópio, sulfato de magnésio e azitromicina.

β2‑agonistas de curta ação

Os β2‑agonistas de curta ação são os broncodilatadores de primeira linha, com melhor eficácia comprovada e adequado perfil de segurança nesta idade.

Estudos duplamente cegos controlados por placebo demonstraram efeito broncodilatador significativo e efeito protetor contra agentes broncoconstritores em crianças em idade pre‑escolar tratadas com β2‑agonistas de curta ação inalados^30‑35.

Os β2‑agonistas de curta ação inalados são geralmente bem tolerados. Efeitos colaterais, como tremor muscular, dor de cabeça, palpitações, agitação e hipocaliemia estão descritos apenas com o uso de altas doses³⁶. Existem alguns relatos de caso com respostas paradoxais aos β2‑agonistas de curta ação inalados em lactentes³⁷.

Numa recente revisão sistemática, na qual foram avaliadas crianças com idade inferior a três anos, foi demonstrado que o β2‑agonista de curta ação teve benefício no score clínico, na frequência respiratória e saturação de oxigénio, sem aumento dos efeitos adversos, quando comparado com o grupo placebo³⁸.

O salbutamol é o fármaco mais estudado, e não há evidência de alternativas com vantagens clínicas significativas.

Preferencialmente devem ser administrados inaladores pressurizados com recurso a câmara expansora. Quando comparado a administração de inaladores pressurizados acoplados a câmara expansora com a nebulização, foi observada uma redução significativa da taxa de hospitalização com o primeiro. Obteve‑se uma melhor resposta nos doentes com agudizações moderadas ou graves³⁸. As doses recomendadas apresentam alguma variabilidade. A dose de salbutamol recomendada pelo GINA é de 2‑4 puffs a cada 20 minutos na primeira hora, seguidade repetições de 2‑4 puffs a cada 3‑4 horas, na crise ligeira, ou 6‑10 puffs a cada 1‑2 horas, na crise moderada³.

A British Thoracic Society (BTS) recomenda o uso de 2‑4 puffs a cada 20 min, até um máximo de 10 puffs por dose¹⁷.

Um esquema domiciliário pode iniciar‑se com 2 inalações (200 μg), avaliando‑se a resposta na hora seguinte, tendo em consideração os critérios de gravidade. Em ambiente hospitalar, a abordagem inicial pode incluir 2 a 4 inalações (200‑400 μg), se necessário repetidos cada 20 minutos durante a primeira hora³. A nebulização deve ficar reservada para situações de maior gravidade (0,025 ml/kg/dose, entre 0,25ml e 1ml). Ao usar um dispositivo MDI devem efetuar‑se intervalos de 5 ciclos respiratórios ou 10 segundos entre cada puff. Em crianças com idade inferior a 5 anos deve‑se optar preferencialmente pela câmara expansora com máscara adaptada à idade (<12‑18 meses máscara pequena, >12‑18 meses máscara média) e a partir dos 5 anos pela câmara expansora com peça bucal³⁹.

Corticosteroide inalado (CI)

O corticoide inalado em altas doses em esquema intermitente (fluticasona 750μg‑12/12h ou budesonida 1mg‑12/12h) representa uma nova opção nas agudizações associadas a infeções víricas em crianças em idade pre‑escolar, segundo a revisão da ERJ 2014 e pelo documento GINA se o β2‑agonistas de curta ação for insuficiente⁵. Esta estratégia terapêutica foi proposta em vários estudos recentes.

Bacharier et al. demonstraram que em crianças com IPA positivo o tratamento durante 7 dias com budesonida (1000μg duas vezes ao dia) com início no primeiro dia de infeção das vias respiratórias altas, proporcionou redução do recurso ao corticosteroide oral, redução significativa de episódios graves de sibilância e melhoria da função respiratória, quando comparados com as crianças com IPA negativo⁴⁰.

Uma meta‑analise de Ducharme et al. conclui-se que o uso de forma intermitente de CI em altas doses (fluticasona 1500μg/dia) reduz significativamente o recurso a corticosteroides sistémicos em episódios moderados ou graves⁴¹. No entanto, não registaram nenhum efeito benéfico aparente com o uso de CI em doses baixas e moderadas de forma intermitente, em crianças com episódios ligeiros de sibilância episódica viral.

Outro ensaio randomizado, embora com reduzido número de crianças menores de três anos, evidenciou equivalência clínica entre o uso de budesonida em alta dose nebulizada (2 000μg/dia) e prednisolona intravenosa (1,5mg/kg/dia) nas agudizações⁴².

Foi demonstrado, num estudo randomizado com crianças de um a quatro anos com sibilância recorrente uma redução significativa dos sintomas respiratórios, nomeadamente da tosse, com a utilização durante sete dias de beclometasona inalada (400μg/dia) associada ao salbutamol, comparativamente com placebo associadoao salbutamol⁴³.

Uma outra meta‑analise recente evidenciou que o uso de CI em altas doses de forma intermitente, em crianças com idade pre‑escolar com sibilância episódica viral (5 estudos, 422 participantes), resultou numa redução de 35% dos episódios de agudizações, em relação ao placebo⁴⁴.

CI em altas doses parece constituir uma boa opção na sibilância episódica viral. Estes estudos apoiam o “efeito não genómico” do corticosteroide inalado intermitente no tratamento da sibilância episódica em crianças em idade pré‑escolar.

De facto, enquanto o efeito anti‑inflamatorio do CI é baseado na ativação celular por vias genómicas, o efeito “não genómico” assenta na vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo das vias aéreas, relevante na sibilância pre‑escolar causado por infeções víricas^38,45,46.

Corticosteroide sistémico

O tratamento com corticosteroide sistémico ainda permanece muito controverso, sendo necessário maior número de estudos.

Uma revisão sistemática de ensaios randomizados com crianças em idade pre‑escolar demonstrou que o tratamento em ambulatório com corticosteroide sistémico é ineficaz. No entanto, parece ser vantajoso nas agudizações mais graves que motivam encaminhamento para um serviço de urgência ou internamento, devendo estar reservados para estas situações clínicas⁴⁷.

Na crise grave pode associar‑se um corticosteroide sistémico durante 3 a 5 dias, sem necessidade de redução progressiva. Recomenda‑se uma dose de prednisolona oral de 1‑2mg/kg/dia (máximo de 20 mg/dia em crianças <2 anos, 30 mg/dia dos 2 aos 5 anos e 40 mg//dia a partir dos 6 anos). Poderá ser considerada como alternativa uma dose de metilprednisolona 1 mg/kg de 6/6h por via endovenosa no primeiro dia de tratamento, existindo idêntica eficácia entre a via oral e a endovenosa.

Os tratamentos de curta duração não foram associados ao surgimento de efeitos secundários, nomeadamente alterações no metabolismo ósseo ou da função adrenal⁴⁸.

Anticolinérgicos

O brometo de ipratrópio demonstrou algum benefício na crise aguda de asma em idade escolar, embora permaneça pouco estudado neste grupo etário. Na crise moderada a grave, sem resposta eficaz ao salbutamol, pode considerar‑se associar com brometo de ipratrópio, visto que demonstrou alguma eficácia na redução de sintomas e diminuição da taxa de internamento. As doses recomendadas são: 1 inalação (20 μg) abaixo dos 3 anos, 1‑2 inalações (20 a 40 μg) acima dos 3 anos, em pMDI com câmara expansora, no máximo de 6‑6h; 125 μg abaixo dos 2 anos e 250 μg acima dos 2 anos em nebulização.

Um único ensaio que comparou a administração de agente β2‑agonista inalado, isolado ou em associação ao brometo de ipratrópio neste grupo etário, não demonstrou evidência quanto à redução da frequência respiratória ou melhoria da saturação de O₂⁴⁹.

Sulfato de magnésio

Não existem ensaios randomizados acerca deste fármaco na faixa etária pré‑escolar.

Um único ensaio randomizado com um número muito reduzido de doentes com idades entre os 3 a 18 anos não evidenciou nenhuma diferença do β2‑agonistas de curta ação inalado isolado em comparação com a sua associação com sulfato de magnésio⁴⁹.

Azitromicina

Recentemente começou a ser explorado o uso de antibióticos com ação imunomoduladora no tratamento das agudizações. O estudo APRIL avaliou a eficácia clínica da administração precoce de azitromicina em 607 crianças pre‑escolares com sibilância episódica significativa.

Foi comprovado existir benefício na prevenção da gravidade e na redução do número de dias do episódio agudo⁵⁰. A dose recomendada de azitromicina é de 10 mg/kg/dia durante 3 dias.

Considerações gerais

O tratamento deverá ser estabelecido o mais precocemente possível após efetuado o diagnóstico correto. Recomenda‑se que esteja baseado na frequência e gravidade dos episódios de sibilância. Os broncodilatadores β2‑agonistas de curta ação permanecem o tratamento de eleição na crise aguda. Preferencialmente devem ser usados inaladores pressurizados efetuados em câmara expansora, com máscara ou peça bucal, adaptadas à idade da criança. Deve ser dada a devida atenção ao ensino sobre o manuseio e cuidados associados. Os corticosteroides sistémicos devem ser reservados para crianças com agudizações moderadas a graves, sendo a via oral a preferencial. Um plano de tratamento terapêutico escrito deverá ser fornecido antes da alta domiciliar. O sulfato de magnésio, os corticosteroides inalados e a azitromicina exigem ainda maior estudo para que possam ser incluídos na prática clínica.

Tratamento de manutenção

Na sibilância recorrente desencadeada por múltiplos estímulos, o tratamento deve ser iniciado se o quadro não estiver controlado, em paralelismo com a atuação na asma (Quadro 6). No caso da sibilância recorrente desencadeada por vírus, o início da terapêutica de manutenção deve ser equacionado aquando da ocorrência de três ou mais episódios por época sazonal ou a partir de dois episódios moderados a graves (com necessidade de corticoterapia oral) nos últimos seis meses ou aquando da ocorrência de um único episódio de agudização recente com necessidade de internamento^3,5. Não existe evidência clara nesta área, pelo que as recomendações sugerem realizar uma prova terapêutica de três a seis meses, devendo ser acompanhada e ajustada de forma individualizada ou suspendida em caso de ausência de resposta. O tratamento deve ser iniciado na época sazonal de maior risco, alérgico ou infecioso, consoante a história individual.

Corticosteroide Inalado (CI)

Os corticosteroides inalados constituem a opção terapêutica de primeira linha, sendo particularmente eficazes em crianças com IPA positivo e/ou presença de características associadas a melhor resposta com CI, nomeadamente sexo masculino, caucasianos, presença de atopia e atividade significativa da doença. Permitem a redução do número e gravidade das agudizações, bem como da necessidade de recurso a β2‑agonistas de curta ação.

Uma recente meta‑analise de Castro‑Rodriguez e Rodrigo, que inclui 29 estudos randomizados, envolvendo 3 592 lactentes e crianças em idade pré‑escolar com sibilância recorrente, comparou os efeitos do corticosteroide inalado diário com o placebo durante um período mínimo de 6 meses.¹⁴ Conclui que o tratamento com corticosteroides inalados reduziu significativamente o número de episódios de agudização de sibilância, comparativamente ao grupo placebo (18 versus 32,1%), sendo por isso recomendado como tratamento preventivo¹⁴.

A literatura permanece escassa quanto ao uso de esquemas contínuos na sibilância episódica induzida por vírus. Um estudo randomizado realizado por Wilson et al., que incluiu 161 doentes com sibilância episódica induzida por vírus, comparou o efeito CI (budesonida 400 μg/dia) com o grupo placebo administrado ao longo de quatro meses⁵¹. Concluiu não haver evidência de benefício significativo do efeito de CI.

No estudo PEAK (prevention> of early asthma in kids), foi administrada fluticasona durante 2 anos (180 μg/dia) em crianças com fatores de risco de evoluir para asma, com alguma sobreposição de fenótipos mas com predomínio de sibilância episódica induzida por vírus, registando‑se uma ligeira redução da proporção de dias sem agudização (93 versus 88%) e recurso aos corticosteroides orais nas agudizações, bem como melhoria da função respiratória⁵².

Esta ligeira melhoria clínica não se manteve após a interrupção da terapêutica. A intervenção não pareceu mudar a história natural da doença, confirmando resultados de um estudo anterior⁵³. O esquema de manutenção com corticosteroides inalados na sibilância recorrente não altera a gravidade e a progressão da doença, mas têm benefício comprovado a nível da redução dos sintomas, do número de episódios de agudização e da melhoria da função respiratória³⁸. A evidência científica até ao momento não permite identificar de forma clara a dose com melhor relação beneficio‑risco, não parecendo existir vantagem em doses altas^40,53.

O esquema de manutenção com corticosteroides inalados pode ser iniciado com budesonida numa dose mínima diária de 200 μg ou em alternativa com fluticasona numa dose mínima diária de 100 μg, embora todos os fármacos atualmente existentes no mercado pareçam ter eficácia sobreponível⁵⁴.

Os dados do perfil de segurança dos corticosteroides inalados nesta faixa etária permanecem incompletos e heterogéneos.

Os efeitos adversos mais preocupantes incluem as alterações no crescimento, no metabolismo ósseo e no eixo hipotalamo‑hipofise‑supra‑renal.

No ensaio PEAK registou‑se uma redução significativa no crescimento estatural no grupo com corticoides inalados (‑1.1 cm), com recuperação parcial após a interrupção da terapêutica⁵². Os restantes dados provêm de estudos em idades superiores.

Doses equivalentes de corticoterapia inalada não parece alterarem a estatura‑alvo e o impacto na mineralização óssea é controverso, sem aparente risco significativo de osteopenia ou fraturas^48,55. A supressão sintomática da suprarrenal só tem sido observada para doses superiores a 400 μg/dia de beclometasona ou equivalente^3,56. Efeitos adversos locais (candidíase, rouquidão, cataratas) são raros nesta idade⁵. Estes resultados obrigam assim à ponderação adequada da utilização a longo prazo de corticoides inalados.

Em resumo, estes estudos confirmaram o papel do CI como terapêutica de primeira linha na sibilância recorrente nessa faixa etária. Assim sendo, a terapêutica diária com CI deve ser considerada na sibilância desencadeada por múltiplos estímulos, assim como episódica viral. Nesta última, a terapêutica reduz os sintomas, particularmente em crianças com fatores de risco para asma, mas não parece afetar a evolução da doença. É de extrema importância encontrar a dose mínima eficaz para controlo da doença, assim como vigiar e atuar perante efeitos adversos a longo prazo.

Antagonistas dos recetores dos leucotrienos (ARLT)

A utilização dos antagonistas de leucotrienos é sugerida, em monoterapia ou em associação, como alternativa aos esquemas de primeira linha com corticosteroides inalados^3,5. Escasseiam ensaios comparativos que esclareçam o seu papel em monoterapia, ou em associação, nesta faixa etária.

Uma recente revisão Cochrane, que incluiu 3741 doentes, investigou a eficácia de montelucaste tanto em modo de manutenção (mais de 2 meses) como em administração intermitente em crianças com idades pre‑escolar, concluindo não haver benefício claro em termos de redução significativa do número de agudizações com recurso a corticosteroides sistémicos ou evidência de benefício clínico significativo para outros resultados⁵⁷.

Num estudo multicêntrico randomizado, realizado em 1358 crianças (com idades compreendidas entre os 10 meses e os 5 anos), destacou a importância da medicina personalizada, sugerindo que a variabilidade genética na região promotora do gene do araquidonato 5‑lipoxigenase (ALOX5) pode levar a diferentes padrões de respostas ao tratamento com montelucaste em crianças pre‑escolares⁵⁸.

Portanto, até que mais dados científicos estejam disponíveis, o ARLT deve ser usado de forma personalizado em crianças. Dada a elevada heterogeneidade entre as crianças com sibilância recorrente, será legítimo presumir que apenas alguns subgrupos respondam ao tratamento com ARLT, dependendo de um dado genótipo e do mecanismo patofisiológico exato envolvidos.

O montelucaste é um antagonista dos recetores dos antileucotrienos, podendo ser considerado como alternativa em casos de intolerância aos corticosteroides ou como adjuvante, a partir dos 6 meses de idade ou de evidência de melhoria clínica após a realização de uma prova terapêutica, na dose de 4 mg até aos 5 anos e de 5 mg entre os 6 e os 14 anos.

CONCLUSÃO

A abordagem terapêutica da sibilância recorrente em idade pre‑escolar permanece um problema clínico desafiante.

Esta revisão da literatura demonstrou que apesar do grande avanço do conhecimento nesta área nos últimos anos se mantém a necessidade de realização de estudos científicos específicos neste grupo etário, com maior número de doentes e melhor qualidade.

Independentemente do fenótipo em causa, o CI diário permanece a estratégia mais eficaz para crianças em idade pre‑escolar com sibilância recorrente. No caso de episódios de sibilância induzida por vírus moderados ou graves, CI em altas doses em esquema intermitente reduzem significativamente a necessidade de recurso ao corticosteroide oral. Carecem de evidências científicas a utilização de CI em baixa a moderadas doses em esquema intermitente nos episódios ligeiros. Em doentes em idade pré‑escolar com sibilância desencadeada por múltiplos estímulos, não foram encontradas diferenças significativas entre o tratamento com CI diário versus intermitente no que respeita ao número de episódios de agudização. CI diário parece ser superior em termos de benefício clínico quando comparado com o montelucaste, quer em relação à redução dos sintomas e número de agudizações, quer na melhoria da função pulmonar.

Nenhum ensaio clínico randomizado baseado na utilização ARLT como adjuvante ao CI foi publicado nesta faixa etária. A administração de corticosteroide oral pelos pais no domicílio ao primeiro sinal de sintomas não parece ser eficaz em crianças em idade pré‑escolar com sibilância episódica viral.

Em termos de segurança do CI, é essencial monitorizar o crescimento linear, dado que existe uma grande variedade de suscetibilidades individuais a estes, sendo o objetivo final a redução de dose para a mínima efetiva.

As medidas ambientais têm importância reconhecida e os broncodilatadores permanecem basilares no tratamento da crise aguda.

Num futuro próximo, será de esperar uma evolução importante da investigação nesta área, com a identificação de marcadores biofisiológicos mais específicos, permitindo uma correta individualização terapêutica.

 

REFERÊNCIAS

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Contacto:

Cristiana Ferreira

E-mail: cristianascferreira@gmail.com

 

Conflito de interesses

Os autores declaram que não existem conflitos de interesses.

 

Data de receção / Received in: 20/11/2019

Data de aceitação / Accepted for publication in: 11/04/2020