INTRODUÇÃO

A asma é uma das doenças respiratórias crónicas mais prevalentes no mundo e uma causa frequente de incapacidade, má qualidade de vida e de utilização significativa dos recursos de saúde¹. O elevado

impacto da doença para os próprios e para a sociedade torna particularmente relevante a realização de uma monitorização contínua para avaliar o efeito de novas orientações clínicas e políticas de saúde.

O Inquérito Nacional sobre Asma (INAsma), realizado pela primeira vez em 2010, foi um estudo transversal baseado na população, que incluiu participantes de todas as idades e concelhos de Portugal e pretendeu estimar a prevalência e grau de controlo da asma. Os resultados deste estudo estimaram que na população portuguesa a prevalência de ‘asma atual’ era de 6,8%² e, com base no Teste do controlo da asma e rinite alérgica (CARAT)³, verificou-se que em quase metade (43%) dos doentes a asma não estava controlada⁴. Com dados deste estudo foi estimado que, em Portugal, a asma no adulto custa mais de 380 milhões de euros por ano, correspondendo a uma média de 700€ por doente⁵. Cerca de 93% destes custos foram atribuíveis a custos diretos, sendo os relacionados com a utilização em emergência de cuidados de saúde (30,7%) e com o tratamento (37,4%) os responsáveis pelas maiores percentagens dos custos totais. A asma não controlada associou-se a custos mais elevados⁵ e a pior qualidade de vida⁴.

Passaram-se mais de 10 anos desde o último INAsma. Desde então, as recomendações internacionais⁶ e nacionais^7,8sobre monitorização e tratamento da asma foram revistas e introduziram novas opções terapêuticas. Alguns exemplos são: 1) a recomendação de uso de corticoides inalados (ICS) sempre que for usado algum beta-agonista de curta duração (SABA); 2) o uso da combinação ICS-formoterol tanto como terapêutica de manutenção como de alívio; 3) novas combinações terapêuticas, como a vilanterol e furoato de fluticasona; 4) novos anticorpos monoclonais para o tratamento de asma grave; e 5) brometo de tiotrópio como opção terapêutica na asma moderada-grave. Estes avanços, com um potencial extraordinário na gestão da asma, tornam necessário atualizar a informação relacionada com o controlo e impacto da asma em Portugal.

Atualmente, com o predomínio do uso das redes móveis e da Internet como principais meios de comunicação, é inadequado repetir a metodologia usada no INAsma em 2010. Este baseou-se em entrevistas telefónicas através de telefones fixos, sendo necessária uma adaptação dos estudos futuros à nova realidade nacional. Em 2019, a ANACOM divulgou que 96,8% dos portugueses possuíam telemóvel, cerca de 75% acediam à Internet através dele⁹ e 81% dos agregados familiares possuíam ligação à Internet em casa¹⁰. Assim, o uso ubiquitário de internet apresenta-se como uma clara oportunidade para introdução de novos métodos de recolha de dados a nível nacional. A realização de estudos observacionais longitudinais é indicada para monitorizar a evolução de medidas de resultado e para explorar o impacto de alterações na gestão de doenças crónicas. No entanto, estes estudos são comummente conduzidos usando métodos tradicionais de recrutamento e seguimento, de difícil implementação e acarretando custos elevados. O uso de ferramentas digitais, como plataformas online, correio eletrónico e redes sociais para a realização destes estudos é cada vez mais frequente^11-16. Estas ferramentas permitem o recrutamento, a obtenção do consentimento informado e o preenchimento de questionários à distância, ultrapassando assim as barreiras de deslocação e minimizando o tempo despendido¹⁵. Apresentam, ainda, a vantagem de alcançar um grande número de pessoas de forma rápida e eficiente e de permitir o seu seguimento ao longo do tempo¹⁷, estabelecendo uma coorte dinâmica de doentes - e a constituição de um painel online de doentes.

A evolução das tecnologias de informação e comunicação potencia a utilização de novos métodos de recolha de dados e permite a disponibilização de ferramentas digitais para a referida recolha de forma continuada. Estas são facilmente acessíveis, fornecendo os meios para a realização de estudos observacionais longitudinais do ‘mundo-real’ e de implementação rápida que respondam eficientemente às evoluções contínuas do conhecimento.

Por outro lado, com os avanços relativamente ao conhecimento da asma em si, da sua classificação de gravidade, controlo e tratamentos disponíveis, torna-se necessário atualizar a informação relacionada com o controlo e impacto da asma em Portugal. Além disso, não temos conhecimento de estudos recentes que avaliem o controlo da asma de acordo com o degrau de tratamento nem que

explorem o efeito no controlo da asma das alterações das recomendações internacionais ao longo dos últimos anos.

OBJETIVOS

O objetivo principal do PASMA 20-30 é a constituição de um painel online nacional de pessoas com asma para monitorização de variações do controlo da doença ao longo dos próximos 10 anos (2020-2030). Para tal pretendemos desenvolver e implementar uma plataforma online para recolha continuada de dados relacionados com a asma em Portugal e realizar um estudo inicial a curto prazo.

A curto prazo, no estudo observacional inicial, pretendemos estimar a variação, entre 2010 e 2021, da proporção de pessoas com asma não controlada em Portugal. Adicionalmente, pretendemos:

1) Descrever o controlo da asma em diferentes níveis de tratamento estabelecidos com base na dose de ICS e terapêutica adicional, de acordo com as recomendações GINA;

2) Avaliar o impacto atual da asma não controlada na utilização de recursos de saúde;

3) Explorar o efeito das alterações das recomendações internacionais desde 2010 no controlo da asma.

MÉTODOS E ANÁLISES

Tipo de estudo

Este é um estudo observacional contínuo baseado na constituição de uma coorte dinâmica de pessoas com asma, usando uma plataforma online que irá incluir um questionário inicial (1.ª fase de recolha de dados) a ser complementado por questões adicionais de caracterização (2.ª fase de recolha de dados). O questionário será aplicado usando procedimentos estandardizados apoiados por Computer Assisted Web Interviews (CAWI).

Participantes e tamanho da amostra

Para o estudo inicial, transversal, a curto prazo, serão incluídos neste painel indivíduos com pelo menos 15 anos, residentes em Portugal, com acesso à Internet e identificados como tendo asma atual através da aplicação de um questionário de rastreio validado¹⁸, indicação de diagnóstico prévio de asma ou indicação de uso de medicação para a asma na fase 1.

A população residente em Portugal em 2019 era de 10 286 263 habitantes, 8 883 988 com idade igual ou superior a 15 anos¹⁹. Para o cálculo da amostra para o estudo observacional inicial, considerando uma proporção de 43% de pessoas com asma não controlada⁴, com margem de erro de 5% e intervalo de confiança de 95%, necessitamos de uma amostra de pelo menos 360 pessoas com asma, com idade igual ou superior a 15 anos da população geral; assumindo que 20% dos participantes podem estar classificados incorretamente como tendo asma²⁰; e tendo em conta uma perda de seguimento entre o questionário inicial e as questões complementares de 50%, precisamos de recrutar pelo menos 650 participantes da população geral.

O PASMA 20-30 desenvolve-se ao longo de quatro tarefas detalhadas a seguir. A organização temporal das tarefas e as suas interdependências são apresentadas na Figura 1. Foram ainda definidas cinco metas de realização do desenvolvimento do projeto e deteção de atrasos.

Figura 1 Cronograma das tarefas do PASMA 20-30. A vermelho no cronograma estão assinaladas as metas de realização (M) 

Desenvolvimento da plataforma online e de um questionário estruturado (Tarefa 1)

A plataforma online do PASMA 20-30 será desenvolvida e implementada de forma a possibilitar o recrutamento de participantes, o preenchimento do consentimento informado e o questionário online a usar nas duas fases de recolha de dados. Os questionários online serão apoiados por metodologia CAWI. Para minimizar o esforço de preenchimento pelo participante, o design do questionário será atrativo e funcional e será implementado um algoritmo para filtrar e reordenar as questões, de forma a que apenas as relevantes para cada participante sejam apresentadas. O sistema CAWI irá incluir a construção da base de dados seguindo todos os requisitos de segurança e proteção necessários pelo Regulamento Geral de Proteção de Dados. A base de dados CAWI ficará alojada num servidor da Universidade do Porto. A plataforma permitirá ainda apresentar os resultados preliminares de alguns indicadores de evolução do projeto, motivando a participação.

A estrutura do questionário permitirá acomodar os tópicos relevantes à investigação minimizando o esforço de preenchimento pelo participante, sendo feito um balanço entre os conteúdos do questionário nas duas fases de preenchimento. A primeira fase será para preenchimento por todos os participantes e serão incluídas questões relativas a 4 domínios: a) dados sociodemográficos; b) confirmação de presença de asma através de um questionário de rastreio validado¹⁸; c) avaliação do controlo da asma pelo doente (CARAT)^3,21; d) caracterização clínica e do uso de recursos de saúde devido à asma.

A segunda fase é complementar da primeira, sendo preenchida apenas por participantes com asma atual confirmada, e inclui questões sobre: a) medicação (organizadas em 3 domínios: nome e dosagem, duração do tratamento para cada uma das medicações para a asma e adesão à medicação); b) qualidade de vida; c) absentismo e presentiismo; d) comorbilidades.

A tarefa terá a duração de 6 meses e no final será obtido uma plataforma online do projeto e um questionário online em duas fases para recrutamento e recolha de dados.

Recolha de dados por questionário online e constituição do painel de doentes (Tarefa 2)

Será delineada uma estratégia de recrutamento estandardizada. A disseminação do questionário online será planeada com apoio de consultoria em marketing digital, sendo antecipado o uso de redes sociais e pedido de apoio para divulgação entre os seus membros a sociedades científicas, profissionais de saúde e associações de doentes (e.g., SPAIC, SPP, GRESP, APA). O plano de comunicação incluirá também ações de divulgação a longo prazo para garantir que a amostra de participantes se mantém ao longo dos dez anos. Estas ações incluirão o envolvimento das pessoas com asma que participarem em 2021.

Para mitigação de possíveis vieses de seleção poderá ser necessário enriquecer a amostra recorrendo a estratégias de recrutamento alternativas (ver limitações descritas na secção “Resultados esperados e possíveis limitações”).

O objetivo desta tarefa é recolher dados através de um questionário online estruturado em duas fases, implementado na Tarefa 1. Antes de avançar com qualquer recolha de dados será realizado um estudo de usabilidade com 9 indivíduos provenientes de diferentes regiões do país. O objetivo é avaliar a clareza do questionário nas suas duas fases e o tempo de administração. Baseado no feedback recebido, serão realizadas as alterações necessárias aos questionários (Tarefa 1).

A recolha de dados será realizada por questionário online aplicado através de procedimentos estandardizados (CAWI). Adolescentes (com 15 ou mais anos) e adultos com asma, residentes em Portugal, serão convidados a participar. Todos os participantes terão de fornecer o seu consentimento informado online no início de cada uma das fases - quando acederem ao link, os participantes irão ter acesso a uma breve apresentação dos objetivos do estudo, da sua duração e das garantias de anonimato e confidencialidade e serão convidados a selecionar um botão de concordância antes de prosseguirem com o questionário.

É também nesta fase que cada participante poderá escolher o grau de envolvimento com o projeto, podendo selecionar de acordo com a sua preferência participar apenas uma vez ou integrar o painel online e ser contactado para participar no PASMA a cada 12 ou 24 meses para ter um envolvimento mais ativo em várias fases do ciclo de investigação de estudos específicos.

No final do preenchimento do questionário da 1.ª fase, o participante poderá escolher, de acordo com a sua conveniência, quando pretende ser lembrado por notificação para responder às questões complementares (2.ª fase), podendo ser preenchidas imediatamente após o questionário inicial ou até 7 dias depois.

Para assegurar a qualidade dos dados, o seu registo será monitorizado continuamente e serão implementados lembretes automáticos, em caso de o preenchimento do questionário ter sido interrompido. Outras medidas de garantia de qualidade dos dados e minimização dos vieses serão implementadas nas duas fases nomeadamente verificação periódica da validade dos dados e algoritmos para

deteção de valores extremos, omissos ou não lógicos. A tarefa terá a duração de 8 meses e no final será obtido um painel dinâmico de pessoas com asma.

Análise de dados (Tarefa 3)

A privacidade dos participantes será assegurada por técnicas de pseudoanonimização, para que todas as análises sejam realizadas com a base de dados anonimizada. De forma a garantir a privacidade dos doentes, um código alfanumérico anónimo será atribuído a cada participante.

Esta base de dados será armazenada num servidor protegido da Universidade do Porto, que irá realizar cópias de segurança diárias e terá uma proteção firewall. Apenas os membros da equipa de investigação autorizados terão acesso à base de dados.

As características da amostra de participantes serão comparadas com as da população portuguesa, disponibilizadas publicamente. A partir desta análise poderá ser necessário recorrer a métodos analíticos com base em propensity-scores para mitigação de possíveis vieses de seleção (ver limitações descritas na secção “Resultados esperados e possíveis limitações”). Técnicas de estatística descritiva serão usadas para caracterizar as variáveis recolhidas em cada momento.

A normalidade de cada variável será avaliada com o teste de Shapiro-Wilk e por análise visual da sua distribuição. As frequências relativas e absolutas serão usadas para caracterizar as variáveis categóricas e a média, mediana, desvio-padrão, máximo, mínimo e intervalo interquartil, selecionados de acordo com a distribuição dos dados para caracterizar as variáveis contínuas. Recorrer-se-á também à estatística inferencial. Este estudo irá focar-se na análise do controlo da asma definido pela pontuação global no CARAT >24 ou pontuação das vias aéreas inferiores ≥163. Fatores associados ao controlo da asma, incluindo medicação para a asma, utilização de cuidados de saúde e alterações das recomendações para o controlo da asma, serão avaliadas. As informações relativas à medicação para a asma serão interpretadas de acordo com as diretivas GINA para determinação do degrau de tratamento⁶. A comparação de proporções de controlo/não controlo será realizada através de testes de qui-quadrado. Para uma maior compreensão dos fatores que afetam a distribuição do controlo e gravidade da asma serão também explorados modelos de regressão logística uni e multivariados. O nível de significância será definido como 0,05. Antecipa-se que as análises estatísticas serão realizadas com os softwares IBM SPSS Statistics (IBM Corporation, Armonk, NY, USA), RStudio (RStudio, Inc.) e os gráficos elaborados com o software GraphPad Prism versão 5.01 (GraphPad Software, Inc., La Jolla, CA, USA).

Gestão (Tarefa 4)

Ao longo de todo o projeto, desde o seu desenho até ao apoio financeiro e disseminação de resultados, ocorrerão tarefas de coordenação, incluindo: 1) preparação e submissão de pedidos de parecer junto de uma comissão de ética para a saúde; 2) gestão do apoio financeiro; 3) definição de revistas internacionais e congressos para submissão dos resultados, de acordo com o apoio financeiro; 4) definição de estratégias de disseminação do projeto (sociedades científicas, redes sociais); 5) estabelecimento de contactos e protocolos de colaboração com os fornecedores de serviços de marketing digital.

RESULTADOS ESPERADOS E POSSÍVEIS LIMITAÇÕES

Este projeto permitirá a constituição de um painel dinâmico de pessoas com asma obtido através de um questionário online. Por outro lado, a implementação de uma plataforma online para recolha de dados sobre asma de forma continuada permitirá a obtenção de informação atual e robusta sobre o controlo da asma baseada em dados do ‘mundo-real’, colhida usando um método de fácil implementação, de elevado alcance e com possibilidade de atualização frequente.

A curto prazo, usando os dados colhidos durante a execução deste projeto, obteremos uma estimativa atualizada da proporção de pessoas com asma não controlada em Portugal e o degrau de tratamento e classificação da gravidade da doença dos participantes.

Embora o uso de um painel online de doentes seja inovador no contexto nacional, é importante considerar que as estratégias de recrutamento escolhidas poderão introduzir potenciais vieses e afetar a representatividade da amostra. É expectável que, à semelhança de outros estudos, este método de recolha de dados privilegie os mais jovens e mais aptos ao uso de tecnologias da informação e comunicação¹⁵. Assim, poderá vir a ser necessário no futuro, e de acordo com a evolução do projeto, implementar estratégias de recrutamento alternativas englobando participantes com asma registados em painéis de consumidores que poderão assegurar uma maior representatividade populacional ou recorrer a métodos analíticos com base em propensity-scores que contribuam para mitigar as eventuais disparidades da amostra relativamente à população portuguesa (na informação pública de dados demográficos e de utilização de tecnologias).

Outra dificuldade a considerar num estudo longitudinal são as perdas de seguimento. Para melhorar a retenção serão implementados lembretes para conclusão de preenchimento das duas fases do questionário e convites para participação nos questionários de seguimento conforme a preferência de cada participante. Adicionalmente, a retenção poderá ser melhorada recorrendo às redes sociais, por exemplo pelo convite a juntar-se a um grupo do facebook e/ou seguir um twitter feed.

A constituição de um painel de pessoas com asma e a disponibilização de uma ferramenta online de apoio a estudos observacionais sobre asma têm o potencial de gerar conhecimento sobre a evolução da gestão da doença a nível nacional que irão informar políticas de saúde com vista a melhorar os resultados clínicos das pessoas com asma em Portugal.

ÉTICA E DIVULGAÇÃO

Este projeto será conduzido de acordo com a Declaração de Helsínquia e a Convenção de Oviedo. Os dados pessoais dos participantes serão recolhidos e tratados de acordo com a lei portuguesa de proteção de dados (Lei n.º 67/98, de 26 de outubro) e o Regulamento Geral Europeu de Proteção de Dados (GDPR-EU 2016/679), executado e aplicado em Portugal pelas Leis 58 e 59/2019.

Serão obtidas as aprovações junto de uma comissão de ética para a saúde. Os consentimentos informados por parte do participante e do seu representante legal (no caso de menores de 18 anos) serão obtidos antes de qualquer recolha de dados de participantes, de acordo com os requisitos do GDPR-EU. Os consentimentos informados incluirão informações claras aos participantes sobre os tipos de dados pessoais e sensíveis a recolher, como serão processados, para que finalidades e quais as medidas de segurança em vigor para garantir privacidade, bem como o período de conservação ou sua eliminação após o término do projeto. Neste projeto serão incluídos indivíduos com pelo menos 15 anos, residentes em Portugal, com acesso à Internet e identificados como tendo asma atual. Como não haverá alteração em nenhum medicamento prescrito, não se preveem riscos para os participantes relacionados com a participação neste estudo.

A participação será voluntária e os participantes terão a garantia de opção de autoexclusão a qualquer momento e por qualquer motivo, sem qualquer consequência. A privacidade dos participantes será garantida por técnicas de pseudoanonimização, que geram um código numérico unívoco anónimo para cada indivíduo, e a chave de codificação será encriptada e armazenada, gerida com segurança, separadamente dos dados pessoais e dos relacionados com a saúde. Todas as análises de dados serão realizadas nas versões pseudoanonimizadas das bases de dados originais. Os computadores que contêm dados pessoais dos doentes estarão sujeitos a proteção por senha conhecida apenas pelo investigador principal (IP).

O armazenamento dos dados do participante será gerido através de uma base de dados central estruturada de forma a garantir a privacidade e a proteção de dados pessoais. Apenas o IP terá acesso à base de dados original. Esta base de dados ficará guardada num servidor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), com backups diários e proteção firewall.

Os resultados do projeto PASMA 20-30 serão disseminados entre doentes, público geral, investigadores, profissionais de saúde e decisores de políticas de saúde. O projeto usará as redes sociais (p. ex. Youtube, Facebook, Instagram, Twitter) e outros canais digitais (p. ex. comunicados à Imprensa) para divulgar de forma atrativa os resultados do projeto ao público (por exemplo podcasts, vídeos, brochuras, notícias). As informações e atualizações do projeto também serão divulgadas em www.cintesis.eu, numa secção especial da newsletter mensal do CINTESIS (> 2000 assinantes) e nas redes sociais da unidade de pesquisa (Facebook, LinkedIn e Twitter). O gabinete de comunicações do CINTESIS/FMUP auxiliará na produção desses materiais. Os resultados serão apresentados à comunidade científica por meio da publicação de pelo menos um artigo científico original numa revista com revisão por pares e pela apresentação do projeto em pelo menos duas reuniões científicas.

PONTOS FORTES E POTENCIAIS LIMITAÇÕES DESTE ESTUDO

Pontos fortes:

• Constituição de um painel de pessoas com asma obtido por metodologia de coorte dinâmico prospetivo, através de um questionário online.

• Implementação de uma plataforma online para recolha de dados do ‘mundo-real’, de forma continuada, sobre asma. Potenciais limitações:

• Subrepresentatividade de doentes mais velhos e/ou menos aptos no uso de tecnologias da informação e comunicação - de acordo com a evolução do estudo serão consideradas metodologias para mitigar os efeitos das eventuais disparidades da amostra relativamente à população portuguesa, por exemplo pelo enriquecimento da amostra com participantes com asma registados em painéis de consumidores, ou métodos analíticos com base na informação pública de dados demográficos e de utilização de tecnologias.

• Perdas de seguimento inerentes ao desenho longitudinal do estudo, como por exemplo por perda do interesse do participante - de acordo com a taxa de perdas será implementado um plano de comunicação a longo prazo, incluindo lembretes e convites para participação recorrendo aos meios de comunicação digital.