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EPIDEMIOLOGIA DA ALERGIA ALIMENTAR
A alergia alimentar é uma doença frequente, estimando- se que atinja atualmente até 10% das crianças e 5% dos adultos 1-4, incluindo estudos populacionais efetuados a nível nacional 5-8. As taxas de prevalência variam de acordo com a metodologia diagnóstica utilizada, sendo mais elevada quando o método utilizado é o autorreporte e reduzindo até 1% quando aumenta a exigência do diagnóstico, incluindo testes cutâneos por picada, avaliação analítica (determinação de IgE específicas séricas) e provas de provocação oral com alimentos 1,3,9. Nas últimas décadas, a alergia alimentar tem assumido uma prevalência e gravidade crescentes, particularmente em idade pediátrica 1,3,9,10,11.
Na Europa e nos Estados Unidos, os principais alimentos implicados na alergia alimentar na criança são o leite de vaca, o ovo, os frutos secos, o amendoim e os frutos frescos, variando o principal implicado consoante a região geográfica e os hábitos alimentares da população estudada 2,9,11-16.
Quanto à realidade portuguesa, existem poucos estudos sobre prevalência e caraterização da alergia alimentar na população geral 5-8, sendo que na última década apenas foram publicados dois trabalhos e ambos em populações da Beira Interior (7,8). Nestes trabalhos foi identificada uma prevalência autorreportada de 7% em crianças com idades compreendidas entre 3 e 11 anos, e de 11% em adolescentes, e uma alergia alimentar provável (incluindo estudo alergológico mais aprofundado) de 1,4% em ambos os grupos etários 7,8.
Em Portugal, tal como em outros países, a alergia alimentar é a primeira causa de anafilaxia em idade pediátrica11,17-19. Na anafilaxia de causa alimentar ocorre uma reação de hipersensibilidade sistémica grave, potencialmente fatal, resultante da ativação e desgranulação de mastócitos e basófilos, com consequente libertação explosiva de mediadores, após contacto com o alimento a que o doente é alérgico. Segundo os dados publicados do Registo Português de Anafilaxia, estudo nacional com 10 anos de duração incluindo 533 crianças e adolescentes com anafilaxia (18), os principais alimentos implicados são o leite (32%), os frutos secos (16%; com destaque para caju e noz), o marisco (13%; com destaque para camarão), o ovo (12%), os frutos frescos (11%; com destaque para kiwi e pêssego), o peixe (8%) e o amendoim (8%). A alergia alimentar é ainda motivo frequente de recorrência de anafilaxia em idade pediátrica 18,20. Em Portugal, o leite de vaca é a principal causa de recorrência de anafilaxia na criança 18.
Apesar de a maioria dos doentes em idade pediátrica resolver espontaneamente a alergia alimentar, alguns quadros clínicos continuam a manifestar-se durante muitos anos, sendo que para alguns alergénios alimentares pode ser uma alergia para toda a vida. A aquisição de tolerância parece ser dependente do alergénio causal, sendo que a maioria das crianças alérgicas ao leite de vaca e ao ovo torna-se tolerante durante os primeiros anos de vida, enquanto os alérgicos a amendoim, frutos secos, peixe e marisco tendem a manter a sua alergia durante a idade adulta. No entanto, mesmo na alergia às proteínas do leite de vaca e ao ovo, e especialmente para os quadros IgE mediados, o prognóstico relacionado com a duração da doença é cada vez menos favorável, com mais de um terço dos casos a persistirem para a adolescência 20-22.
Este facto é ainda mais preocupante quando a clínica é grave e a probabilidade de ocorrerem ingestões acidentais é elevada 16,18,20. No Registo Português de Anafilaxia em idade pediátrica, documenta-se que a maioria das reações acontece por exposição acidental, ocorrendo mais de metade no domicílio (57%) e cerca de um terço dos casos fora de casa, incluindo em ambiente exterior (14%, englobando praia, jardim, piscina e campo de futebol), escola (10%) e restaurantes (9%) 18.
IMPACTO DA ALERGIA ALIMENTAR
A alergia alimentar é uma entidade desafiante na prática clínica, relativamente à qual as opções terapêuticas específicas são limitadas. Classicamente, a abordagem terapêutica da alergia alimentar passa por efetuar dieta de evicção, tratar os episódios agudos e avaliar regularmente o estado de tolerância 20,23-25.
Com a enorme variedade de produtos alimentares processados, a dieta de evicção de alergénios ubiquitários, como é o caso das proteínas do leite de vaca, do ovo, do amendoim e dos frutos secos, torna-se difícil, podendo originar importantes distúrbios nutricionais, psicológicos e sociais 23,26,27. Está ainda associada a um elevado risco de ingestão inadvertida, nomeadamente na forma oculta, acidentes que ocorrem anualmente em até 42% dos casos 16, com consequentes reações adversas, que podem ser graves.
As dietas de evicção alergénica devem ser cuidadosas e precisas, pois podem resultar em deficiências nutricionais27. O aconselhamento nutricional e a monitorização do crescimento são recomendados em crianças com alergia alimentar, particularmente de causa múltipla.
As repercussões da alergia alimentar na qualidade de vida do doente e da família são muito importantes26. Trata-se de uma doença de elevado custo económico28, com redução da qualidade de vida, impacto psicológico e social e risco de vida 29-33. Em termos psicológicos e emocionais, é muitas vezes causa de problemas de ansiedade no doente e na família, decorrentes do impacto da dieta de evicção e do medo de nova reação alérgica eventualmente fatal 20,30-33. Em termos sociais, condiciona muitas vezes um impacto negativo decorrente das limitações dietéticas. Para além de, em situações extremas, terem sido descritos fenómenos de bullying a que as crianças e os adolescentes com alergia alimentar podem ser sujeitas pelos seus pares 34 e para os quais os educadores e a escola deverão ser alertados.
Os acidentes fatais relacionados com a ingestão de alergénios ocultos têm ocorrido em doentes com alergia alimentar, nomeadamente em adolescentes em que o risco de reações fatais aumenta como resultado da diminuição do controlo dos pais sobre a sua dieta 20,29,31, pelo que uma abordagem demasiado conservadora poderá ser contraproducente com a história natural de uma doença potencialmente fatal.
Estas situações levaram a que nos últimos anos tenha ocorrido uma alteração de paradigma, com mudança de uma atitude estática, observacional, baseada na dieta de evicção, para uma abordagem terapêutica interventiva baseada na imunomodulação específica de alergénio, como a imunoterapia oral e sublingual com alimentos20,23,25,35.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA ALERGIA ALIMENTAR
O tratamento da alergia alimentar é uma abordagem multifacetada e multidisciplinar, que engloba intervenções imediatas a curto prazo, incluindo a identificação dos doentes com risco de reações graves, o tratamento dos episódios agudos da doença e estratégias terapêuticas a longo prazo com o objetivo de minimizar o risco de recorrências e de melhorar a qualidade de vida do doente e da família, descritas na Tabela 1 23-25.
Os aspetos centrais na abordagem da alergia alimentar, com particular ênfase na educação do doente e dos prestadores de cuidados, são:
1. Diagnóstico etiológico precoce: Avaliação médica diferenciada para instituir medidas preventivas e terapêuticas adequadas e individualizadas;
2. Evicção alergénica: Identificar os alimentos que devem ser retirados da dieta, com ensino da leitura de rótulos, identificação de alergénios ocultos e conhecimento de reatividade cruzada entre alergénios;
3. Reconhecer a reação alérgica: Educar o doente e prestadores de cuidados para a identificação rápida da reação alérgica aguda e da sua potencial gravidade;
4. Tratar a reação alérgica: Plano de tratamento por escrito para o doente e prestadores de cuidados, para assegurar um tratamento rápido e eficaz dos sintomas perante uma ingestão acidental;
5. Avaliação regular do estado de tolerância alimentar: Em idade pediátrica a abordagem terapêutica clássica inclui a avaliação da aquisição de tolerância, adaptada de acordo com o alimento implicado e a gravidade do caso;
6. Tratamentos de imunoterapia com alimentos: Em casos selecionados e em centros médicos diferenciados.
Evicção alimentar
O tratamento da alergia alimentar assenta fundamentalmente na evicção dos alergénios identificados e responsabilizados pelo quadro de alergia. A educação do doente e prestadores de cuidados é fundamental. Na maioria das reações alérgicas o alimento é ingerido de forma acidental, o que reforça a importância do problema dos alergénios ocultos e da contaminação cruzada. O doente com alergia alimentar e seus cuidadores devem ser alertados para a necessidade de uma leitura atenta dos rótulos e de um cuidado acrescido na manipulação dos alimentos, quer no domicílio quer fora de casa, na escola e em restaurantes, de forma a evitar a contaminação das refeições do alérgico por utensílios que estiveram em contacto com o alimento a evitar. O ensino de princípios básicos de reatividade cruzada entre alergénios é também importante. Uma atenção especial deve ser dada aos adolescentes pelos seus comportamentos de risco.
Existe a necessidade de desenvolver uma abordagem multidisciplinar na comunidade que inclua, para além do médico, nutricionista e psicólogo, professores, profissionais de restauração, indústria alimentar, farmacêuticos e associações de doentes 24,25.
Tratamento de emergência
A terapêutica farmacológica não é habitualmente utilizada, a não ser no tratamento da reação alérgica aguda por exposição acidental ao alimento implicado (habitualmente por ingestão, mas podendo também ocorrer por contacto cutâneo, ou mesmo por via inalatória).
Deverá ser sempre elaborado um plano de tratamento por escrito, adaptado à idade e peso do doente, gravidade clínica das queixas e existência ou não de asma concomitante.
No tratamento de emergência, os planos de atuação devem incluir não só a administração de adrenalina, caso se trate de um doente em risco de anafilaxia, mas também a administração de broncodilatadores por via inalatória com técnica adaptada à idade e adesão do doente, para além do anti-histamínico e corticoide orais para controlo das queixas mucocutâneas. Deve ser fornecida informação que permita ao doente e prestadores de cuidados identificar os sintomas de alarme e saber quando e como utilizar os fármacos previstos pelo plano de atuação definido, nomeadamente o dispositivo autoinjetor de adrenalina36,37.
Os critérios para a prescrição do dispositivo autoinjetor de adrenalina estão descritos na Tabela 2 25,37.
Tabela 2 Indicações para prescrição de dispositivo autoinjetor de adrenalina na alergia alimentar 23,37
A destacar que uma das indicações é precisamente nos doentes a cumprir imunoterapia específica com alimentos.
Em idade pediátrica, toda a informação deve ser transmitida, não só aos pais, mas também aos outros prestadores de cuidados, nomeadamente educadores de infância e professores. Devem ser fornecidos planos de atuação por escrito. Existem planos de emergência disponíveis para impressão e entrega aos doentes e escolas no site da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC) 36. O tratamento em caso de reação acidental passa pelo uso de antialérgicos (anti-histamínicos e corticoides) orais, broncodilatadores beta2-agonistas de curta ação inalados, idealmente acoplados a câmara expansora, e adrenalina autoinjectável por via intramuscular37,38. O broncodilatador de curta ação por via inalatória brônquica deve ser sempre incluído no tratamento do doente com asma e deve ser administrado, para a resolução do broncospasmo, após injeção intramuscular da adrenalina, que é a terapêutica de primeira linha de atuação em caso de anafilaxia. Nos casos em que seja prescrito dispositivo autoinjetor de adrenalina (Tabela 2), as pessoas que contactam mais de perto com o doente devem ser informadas e treinadas na sua utilização. A referir que as instruções de uso variam de acordo com a marca comercial, pelo que o treino deve ser direcionado especificamente à marca comercial prescrita. Em Portugal, existem disponíveis duas doses fixas do dispositivo autoinjetor de adrenalina: 0,15mg e 0,3mg. Em adultos ou crianças com ≥25-30kg deve ser prescrito 0,3mg, nas crianças com <25kg deve ser prescrito 0,15mg 37. Recomenda-se a prescrição de dois dispositivos autoinjetores de adrenalina por doente37; na criança por forma a garantir a sua disponibilidade na escola, e pela possibilidade de ocorrência de reação bifásica.
Intervenção a longo prazo
A abordagem terapêutica convencional da alergia alimentar (dieta de exclusão do alimento e tratamento das reações alérgicas agudas acidentais) torna-se por vezes insuficiente na alergia grave e persistente, associando-se a elevado risco de reações graves por ingestão inadvertida do alimento. Nesta perspectiva, têm sido exploradas terapêuticas alternativas na abordagem da alergia alimentar, desde a imunoterapia com alimentos, particularmente para o leite de vaca, o ovo, o amendoim e o pêssego, até à utilização de terapêutica com anticorpos monoclonais, particularmente com o omalizumab 24,25,39-42 em monoterapia 42 ou em associação com a imunoterapia oral com alimentos24,25,39-41. A utilização do anticorpo monoclonal anti-IgE encontra-se associada a redução do risco de anafilaxia, permitindo aumento do limiar de reatividade clínica e consequente redução da suscetibilidade de reação alérgica em caso de ingestão acidental40,42-44. Refira-se, no entanto, que escasseiam evidências sobre a eficácia a longo prazo do omalizumab quando utilizado em monoterapia, ou seja, sem associação com a imunoterapia oral com alimentos, sendo expectável que o efeito seja perdido após a cessação da terapêutica com o omalizumab 25. Mesmo quando usado como terapêutica adjuvante da imunoterapia com alimentos, alguns estudos têm descrito a ocorrência de reações adversas, inclusive anafilaxia, após a interrupção do omalizumab, particularmente nos casos em que a cessação foi feita de forma abrupta e não gradual 39-41.
A terapêutica adjuvante com omalizumab permite a dessensibilização de doentes com formas mais graves de alergia alimentar, nomeadamente em situações em que uma prévia tentativa de imunoterapia com o alimento se tenha verificado ineficaz 39,40; recomenda-se que o omalizumab seja iniciado quatro a nove semanas antes do começo da imunoterapia oral com o alimento e que a cessação do omalizumab seja feita de forma gradual e cuidadosamente monitorizada.
