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INTRODUÇÃO
Estima-se que a rinossinusite crónica afeta 5-12% da população e está associada a diversas comorbilidades1. Recentemente, a sua etiopatogenia tem vindo a ser esclarecida em torno do enfoque da inflamação T2 e não T2. No entanto, a patologia nasossinusal apresenta uma complexidade mais abrangente, sendo que o papel das infeções e dos defeitos do sistema imunológico motivam uma revisão da literatura focando o seu enquadramento na etiopatogenia da doença.
AS IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
As imunodeficiências primárias (IDP), mais recentemente designadas erros inatos da imunidade (EII), compreendem um grande grupo de doenças resultantes de variantes genéticas que comprometem a imunidade inata e adaptativa (imunidade humoral e celular) 2. Dependendo do comprometimento mais ou menos precoce na linhagem celular linfoide e/ou mieloide, as IDP manifestam-se com gravidade variável, desde fenótipos assintomáticos a condições fatais se não tratadas. Muitos doentes com IDP não estão diagnosticados, estão subdiagnosticados ou mal diagnosticados 3.
As IDPs são atualmente categorizadas pela União Internacional das Sociedades de Imunologia (IUIS) - Comité de Peritos (CE) - em erros inatos da imunidade, em: (i) Imunodeficiências que afetam a imunidade celular e humoral; (ii) Imunodeficiências combinadas com síndromes ou características associadas; (iii) Deficiências predominantemente de anticorpos; (iv) Doenças de desregulação imune; (v) Defeitos congénitos do número e/ou função dos fagócitos; (vi) Defeitos da imunidade inata e intrínseca; (vii) Doenças autoinflamatórias; (viii) Deficiências do complemento; (ix) Síndromes de falência medular; (x) Fenocópias de EII 2,4,5.
A incidência e prevalência das IDP são desconhecidas, embora se estime que este grupo de doenças, afetem globalmente 1:10 000 indivíduos, com o registo da Sociedade Europeia de Imunodeficiências (ESID) a incluir atualmente informações sobre mais de 30 000 doentes com IDP 6. As deficiências de anticorpos são o subtipo mais comum, respondendo a aproximadamente 50% de todos os casos de IDP7.
Estas patologias são geralmente diagnosticadas na infância, ainda que a IDCV possa apenas manifestar-se mais tarde, em idade de adulto jovem. O tratamento adequado, permite atualmente prolongar a sobrevida à idade adulta 3,8,9.
É fundamental excluir a presença de imunodeficiência secundária decorrente de condições médicas muito mais frequentes, compreendendo doenças primárias, como doenças hematológicas, autoimunes, renais, entre outras, vírus da imunodeficiência humana e desnutrição, ou causas iatrogénicas, como quimioterapia e imunossupressores10.
Clinicamente, e de um modo geral as IDP são dominadas por uma maior suscetibilidade a infeções e/ou de maior gravidade, bem como outros distúrbios de desregulação imunológica, como autoimunidade, doenças auto-inflamatórias, alergias e neoplasias2,11. Infeções respiratórias recorrentes frequentemente são o primeiro sinal de alerta e contribuem significativamente para a morbimortalidade.
A Sociedade Europeia de Imunodeficiências (ESID) recomenda um rastreio para IDP em adultos com quatro ou mais infeções com necessidade de antibioterapia num ano, infeções recorrentes ou persistentes exigindo antibioterapia prolongada, duas ou mais infeções bacterianas graves, duas ou mais pneumonias confirmadas por imagem em três anos, infeções por microrganismos atípicos ou
em localizações incomuns e principalmente história familiar de IDP 12. Além das infeções recorrentes, a imunodeficiência na idade pediátrica pode manifestar-se com atraso de crescimento ou baixo peso8, mas o principal fator de risco é a presença de antecedentes familiares de IDP.
A abordagem e prognóstico de um doente com IDP podem e frequentemente são alterados pela presença de comorbilidades. As complicações do trato respiratório superior associadas às IDP incluem infeções agudas e crónicas, alterações anatómicas do trato respiratório superior, manifestações atópicas e doenças linfoproliferativas13.
RINOSSINUSITE CRÓNICA E IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
A rinossinusite crónica (RSC) é uma das comorbilidades mais comuns em doentes com IDP11,13, embora a sua frequência varie consoante o tipo de estudo e a IDP.
De acordo com uma revisão sistemática, estima-se que 10% a 54% dos doentes com RSC tinham IDP14. Karadeniz et al. verificaram recentemente uma taxa de RSC de 31,8% num total de 44 doentes com IDP, incluindo doentes com défice de anticorpos, com imunodeficiência combinada, doença dos fagócitos e doença de desregulação imune, sem diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes tipos de IDP. A prevalência de RSC foi maior quando comparado com a reportada na população em geral de 11-12,5%11. A maior prevalência de RSC em doentes com IDP, comparada com a população geral, sugere que a RSC recorrente constitui um potencial indiciador de IDP15, particularmente as deficiências predominantemente de anticorpos.
ETIOPATOGENIA
A etiologia da RSC na IDP é complexa e inclui fatores externos ao hospedeiro (por exemplo, poluição, fumo de tabaco), fatores gerais do hospedeiro (por exemplo, genética, alergia, doenças sistémicas que afetem a mucosa nasossinusal como a granulomatose com poliangeíte anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener) e fatores locais do hospedeiro (por exemplo, alterações anatómicas, transporte mucociliar deficiente) que podem estar presentes no doente com compromisso da função imunológica16-18.
Há evidência da presença de atopia nos doentes com IDP. Um estudo realizado em 2018 em doentes pediátricos e adultos com IDP mostrou que 90,3% relatavam sintomas alérgicos, mas apenas 22% tinham testes cutâneos positivos11. Também Agondi et al. relatou que embora 43,1% dos doentes com IDCV tivessem história de atopia, apenas em 5% foi possível objetivar alergia.
Recentemente, num estudo de Karadeniz, 35% dos doentes com RSC e IDP apresentavam testes cutâneos positivos11. Outro fator de risco descrito para RSC são as alterações anatómicas. No entanto, os dados disponíveis são heterogéneos, com a taxa de desvio do septo nasal em doentes com RSC e IDP a alcançar os 50%, mas estabelecer uma relação de causalidade é discutível11.
Correntemente são prevalentes as evidências mostrando que as IDP estão na base da etiologia da RSC. As imunoglobulinas presentes nas secreções nasais fornecem uma das primeiras linhas de defesa contra potenciais microrganismos e irritantes ambientais. Os anticorpos são fundamentais na proteção da mucosa, particularmente da mucosa respiratória, presente nas vias respiratórias superiores e inferiores, designadamente o défice de IgG ou de subclasses de IgG (IgG2 e IgG4), pois têm papel fulcral na resposta imune face a agentes bacterianos capsulados.
Consequentemente, os indivíduos com défices predominantemente de anticorpos desenvolvem, com frequência, rinossinusites agudas e crónicas, otites e pneumonias9. O comprometimento de um dos mecanismos de defesa do hospedeiro predispõe a infeções que por sua vez causam danos mais graves da mucosa do que seria expectável em doentes imunologicamente saudáveis.
Neste contexto, é recomendado que os doentes com RSC difícil de tratar ou refratária - persistência das infeções nasossinusais após cirurgia, resposta inadequada à antibioterapia, microrganismos atípicos isolados em cultura sinunasal - sejam avaliados quanto à presença de uma IDP subjacente1,9. Karadeniz et al. avaliaram 44 doentes com IDP. Foram questionados sobre sintomatologia nasossinusal e foi realizada avaliação por endoscopia nasal. Verificou que, após exame otorrinolaringológico, 24 dos 44 (54,5%) doentes com IDP avaliados tinham rinossinusite e 25 deles tinham alterações anatómicas (desvio do septo nasal, hipertrofia de cornetos, polipose nasal, hipertrofia das vegetações adenoides, hipertrofia de amígdalas). Após englobar sintomas e exame físico, 31,8% dos doentes cumpriam diagnóstico de RSC11.
Em síntese, a disfunção imunológica tem sido considerada como um fator de risco para RSC e RSC refratária; no entanto, há poucos dados sobre os benefícios do tratamento da disfunção imunológica no outcome da RSC19.
EPIDEMIOLOGIA
As IDP mais frequente associadas à RSC são as deficiências predominantemente de anticorpos, que inclui desde o défice seletivo de IgA, o défice de subclasses de IgG, a imunodeficiência comum variável (IDCV), a agamaglobulinemia ligada ao X (ALX) e a deficiência específica de anticorpos (DEA) com níveis normais de imunoglobulinas 13. Uma incidência de 21,8% de imunodeficiência humoral foi observada por Vanlerberghe et al. em doentes com RSC refratária 20 e uma meta-análise de Schwitzguebel et al., que incluiu 1418 doentes com RSC num total de 13 estudos, verificou que 23% dos doentes com RSC de difícil tratamento e 13% dos indivíduos com RSC recorrente apresentavam défice de anticorpos16. No entanto, estão publicados estudos em que não se verificou diferença significativa na prevalência de RSC entre os diferentes grupos de IDPs11.
O défice seletivo de IgA, a IDP mais comum na população geral, é na maioria dos casos clinicamente assintomática e sem gravidade. No entanto, sabe-se que há um maior risco de infeções do foro otorrinolaringológico e a sua prevalência é significativamente maior em indivíduos com RSC. Dos vários estudos publicados em doentes com RSC refratária, o diagnóstico de défice seletivo de IgA variou de 1,3% a 6,58% 13,20. Num estudo realizado em doentes com IDP em idade pediátrica, em 25% dos doentes com défice de IgA foram reconhecidos sinais e sintomas clínicos de RSC21. Também Chee et al. relataram que 16,7% dos doentes com RSC estudados tinham níveis baixos de IgA e 6,2% preenchiam os critérios do diagnóstico de défice seletivo de IgA22.
O défice de subclasses de IgG é frequentemente um diagnóstico laboratorial, embora possa resultar em infeções sinopulmonares recorrentes, atopias, défice concomitante de IgA e uma resposta inadequada à vacinação9. O défice de subclasses de IgG foi observado em doentes com RSC refratária (5-50%), embora não se saiba ao certo o seu impacto clínico, uma vez que 2% a 20% dos indivíduos saudáveis apresentam níveis reduzidos de uma ou mais subclasses de IgG 16,19. Alguns estudos mostraram que baixo nível de IgG1 e/ou IgG2 com IgG4 baixo está associado à sinusite crónica ou recorrente, enquanto outros descrevem que a deficiência relativa de subclasse de IgG3 foi a anormalidade mais comum em doentes com RSC (17,9%) 20. A aparente associação de IgG3 e atopia pode explicar a alta incidência de RSC nesse grupo de doentes, colocando a hipótese de a RSC estar mais relacionada à inflamação alérgica do que ao defeito imunológico humoral 21. Por outro lado, num estudo em idade pediátrica, a RSC foi observada em 65,5% dos doentes com défice de subclasse de IgG, nomeadamente de IgG2 e IgG4 face a agentes bacterianos capsulados 21.
A imunodeficiência comum variável (IDCV) é, por outro lado, a imunodeficiência primária sintomática mais comum. As infeções recorrentes do trato respiratório são a característica clínica primordial destes doentes, mas uma ampla multiplicidade de manifestações clínicas podem ocorrer, incluindo autoimunidade, alterações gastrointestinais e risco aumentado de doença neoplásica.
A RSC é uma característica comum da IDCV, inclusive os sintomas nasossinusais foram identificados por Oksenhendler como o sintoma inaugural em 36% os doentes com IDCV 23. Kashani et al. verificaram que 52% dos doentes com IDCV apresentavam RSC, reafirmando a associação entre patologias (24). Do mesmo modo, a investigação imunológica de doentes com RSC refratária efetuada por vários autores culminou em 2,0-10,3% de diagnósticos de IDCV, ainda que alguns estudos não tenham permitido identificar IDCV numa amostra de doentes com RSC refratária 13,20,22. A reposição de imunoglobulina é o tratamento padrão da IDCV e tem demonstrado reduzir a incidência de infeções pulmonares e diminuir significativamente as hospitalizações, embora pareça ser menos eficaz na redução das infeções sinusais ou melhoria da RSC 23. Infeções sinusais bacterianas agudas em doentes com IDCV são commumente causadas por Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis, semelhante à população em geral 8. A abordagem da rinossinusite em doentes com IDCV é semelhante ao de doentes sem imunodeficiência, embora a decisão de iniciar antibioterapia deva ser antecipada e a duração do tratamento possa ser prolongada.
A agamaglobulinemia ligada ao X (ALX), tem frequentemente apresentação clínica no primeiro ano de vida 9. Estudos demonstraram uma maior prevalência de 40-86% de RSC em doentes com ALX 19,21. Na revisão de Mazza et al., as IDP foram encontradas em 10-54% na RSC resistente ao tratamento, mais comummente a IDCV e a ALX 14.
A deficiência específica de anticorpos (DEA) caracteriza-se por uma resposta comprometida à vacinação com antígenos de polissacarídeos (como na vacinação contra Streptococcus pneumoniae) na presença de infeções sinopulmonares recorrentes ou crónicas. Apesar de ainda não ter sido estabelecido um consenso quanto ao número de serotipos e ao grau de deficiência necessário para o diagnóstico, consideram-se hoje que doseamentos de anticorpos superiores ou iguais ao valor de referência para, pelo menos, 50% dos serotipos ou um aumento de duas vezes ou mais no doseamento de anticorpos para, pelo menos, 50% dos serótipos, quando se comparam os resultados pré e pós-vacinação são geralmente considerados como uma resposta normal à vacinação contra S. pneumoniae 25. Num estudo realizado por Kashani et al., do total de 239 doentes com RSC e níveis normais de IgG avaliados, 23,4% tinham DEA 24. Tem-se verificado uma maior prevalência em doentes com RSC refratária, variando de 12% a 67%, consoante o estudo e critérios de diagnóstico utilizados 26,27. De acordo com Boyle et al., a incidência de DEA em crianças com infeções recorrentes é de 14,9%, embora a prevalência na população em geral não seja conhecida. Num estudo realizado por Keswani, 24% dos doentes com RSC avaliados para imunodeficiência tinham DEA, enquanto 11% de uma população normal apresentavam uma resposta imune deficiente à vacinação 28.
Apesar de a RSC ser uma das manifestações mais comuns de défices predominantemente de anticorpos e a disfunção dos anticorpos pareça desempenhar um papel mais importante na patogénese da RSC, outros componentes do sistema imunológico, nomeadamente disfunção de linfócitos T, parecem desempenhar também um papel na sua etiopatogenia 11.
Nas imunodeficiências combinadas, tanto as células T quanto as células B podem estar comprometidas, direta ou indiretamente. Indivíduos infetados com vírus geralmente benignos, como citomegalovírus ou vírus Epstein-Barr, fungos ou bactérias oportunistas, devem ser avaliados quanto a defeitos nas células T, pois essas infeções sugerem uma anormalidade na imunidade celular 9.
Num estudo realizado por Chee et al. em doentes com RSC refratária foram detetados defeitos combinados na função de anticorpos e células T. Curiosamente, anormalidades na função das células T foram os defeitos mais frequentemente detetados. Embora a contribuição desse achado para a patogénese da RSC refratária seja desconhecida, a função intacta das células T desempenha um papel fundamental no desenvolvimento de uma resposta imunológica humoral normal, bem como na resposta celular contra vírus e fungos 22. Portanto, é sugerido que testes de imunidade celular também sejam contemplados na avaliação diagnóstica da função do sistema imunológico destes doentes.
A imunodeficiência combinada grave (SCID) é a forma mais grave de deficiência combinada de células B e células T, condicionando diagnóstico no primeiro ano de vida. Caracteriza-se por infeções bacterianas, virais e fúngicas graves e recorrentes a agentes atípicos e geralmente oportunistas, alterações gastrointestinais recorrentes e comprometimento do crescimento. A reconstituição imunológica com transplante de células-tronco hematopoéticas é curativa em 90% dos casos, mas sem intervenção é expectável ocorrência de mortalidade até aos 2 anos de idade 8,9. Dada a sua raridade e variabilidade, à data, não são divulgados na literatura estudos de prevalência que detalhem a ocorrência de RSC em doentes com SCID.
A síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) é uma causa rara de imunodeficiência. Estes doentes apresentam um sistema imunitário comprometido, o que os torna suscetíveis a diversas infeções, incluindo infeções sinopulmonares, cutâneas, gastrointestinais, geniturinárias e neurológicas8. No entanto, as taxas específicas de prevalência da RSC nestes doentes não se encontram detalhadas.
A doença granulomatosa crónica (DGC) é uma IDP rara caracterizada pela formação de granulomas e por uma resposta inflamatória crónica. A sinusite afeta 15% dos doentes com DGC com infeções fúngicas sinusais frequentes. O tratamento envolve antibióticos e antifúngicos profiláticos ao longo da vida, com tratamento agressivo de complicações infeciosas 8,9.
As deficiências de complemento são IDP clinicamente heterogéneas. As deficiências dos componentes iniciais da via clássica do complemento estão associadas a infeções bacterianas encapsuladas, enquanto a deficiência de C3 e de lectina de ligação ao manano está mais associada a infeções piogénicas recorrentes graves e as deficiências da via comum tardia e de properdina na via alternativa estão associadas a um aumento das infeções por Neisseria. Os doentes com infeções recorrentes do trato respiratório sem a presença de outros fatores de risco, bem como as infeções recorrentes de organismos encapsulados, devem ser avaliados para pesquisa de deficiência do complemento. Nesses casos, é indicado um doseamento de complemento, incluindo testes para a via clássica do complemento (CH50), a via alternativa (AH50) e a via da lectina de ligação à manose 9,29.
Um estudo realizado por Gaunsbaek et al. verificou que a frequência de deficiência do complemento era significativamente mais elevada nos doentes com RSC do que nos indivíduos saudáveis, na maioria défices de lectina de ligação ao manano 30.
Dentro das doenças raras que devem fazer parte do diagnóstico diferencial de uma RSC refratária é imprescindível excluir patologia como a discinesia ciliar primária (DCP) e fibrose quística (FQ). A DCP, previamente designada doença dos cílios imóveis, associada a anomalias estruturais e funcionais dos cílios, provoca a persistência de bactérias potencialmente patogénicas na mucosa, contribuindo para a infeção 18. Clinicamente caracteriza-se comummente por otite média, RSC, bronquite crónica e infertilidade devido a uma motilidade ciliar diminuída 31. Um estudo que incluiu 384 doentes com DCP revelou que afeções nasais crónicas foram a clínica mais commumente relatada (89%) e a avaliação otorrinolaringológica revelou a presença de pólipos nasais em 15% 32. Frija-Masson et al. reportou que 95% dos doentes com DCP tinham RSC 33. A FQ é uma doença autossómica recessiva decorrente de mutações no gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) que conduzem a um transporte inadequado de iões através das superfícies epiteliais, causando compromisso da depuração mucociliar e a disfunção de vários órgãos. A RSC é a manifestação respiratória mais comum na FQ devido à hiperviscosidade do muco e à deficiente depuração mucocilicar. Com base na avaliação radiológica, a prevalência de RSC em pacientes com FQ atinge os 100%, adicionalmente a presença de pólipos nasais na idade pediátrica deve levantar a suspeita de FQ 34.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
É importante destacar que episódios graves recorrentes de sinusite constituem um dos 10 sinais gerais de alerta de IDP propostos pela Fundação Jeffrey Modell, tendo sido posteriormente subdivididos em sinais de alerta de IDP no primeiro ano de vida - mais de 2 episódios de sinusite por ano - e na idade adulta - mais de 4 episódios de sinusite por ano 3,13. Perante a presença de dois ou mais dos sinais de alerta, deve-se considerar a possibilidade de estar perante uma IDP.
O diagnóstico precoce de IDP em indivíduos com RSC possibilita uma abordagem terapêutica mais imediata e criteriosa, englobando a gestão das agudizações e, se indicado, profilaxia antibiótica, vacinação antipneumocócica e terapêutica de reposição de imunoglobulina 9.
Contudo, a escassa evidência científica relativamente à caracterização clínica, imagiológica e laboratorial da afeção nasossinusal em doentes com IDP, traduz-se na ausência de diretrizes específicas no tratamento e abordagem de doentes com RSC e IDP.
As guidelines atuais alertam que a função imunológica deve ser avaliada em indivíduos com RSC ou rinossinusite aguda recorrente no caso de falência terapêutica ou RSC em associação a otite média, bronquiectasia ou pneumonia9. Várias têm sido as propostas de avaliação destes doentes sem que se tenha chegado a um documento de consenso internacional. Huwyler et al. consideram que a avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma completo com contagem diferencial para quantificar linfócitos, doseamento de imunoglobulinas séricas (IgM, IgG, IgA e IgE) e avaliação da resposta específica de anticorpos a antígenos de vacinas polissacarídicas, incluindo S. pneumoniae9,27. Alguns autores acrescentam ainda o doseamento de subclasses de IgG20. Também nas guidelines da European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS) é recomendada a medição dos níveis séricos de imunoglobulinas e, se os níveis forem normais, mas perante uma forte suspeita clínica, avaliação da resposta à imunização com antigénios proteicos e antigénios polissacarídeos (níveis de anticorpos pré e pós-imunização)1.
Uma revisão sistemática de Mandava et al. verificou que a maioria dos artigos incluídos recomendava a realização de rastreio para imunodeficiências após infeções sinusais recorrentes (quatro ou mais episódios por ano) ou refratárias, através da quantificação de imunoglobulinas e dos títulos de anticorpos pós-vacinação. Adicionalmente, a avaliação de atopia também é frequentemente recomendada 35.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A abordagem da rinossinusite em doentes com IDCV é semelhante à abordagem dos doentes sem imunodeficiência, embora a decisão de iniciar antibioterapia deva ser antecipada e a duração do tratamento possa ser prolongada. Salienta-se a relevância da terapêutica ajustada ao isolamento cultural. Os objetivos do tratamento incluem melhorar a qualidade de vida e o controlo sintomático
através da diminuição da inflamação da mucosa, antibioterapia, manutenção de vias de drenagem sinusais e limitação da gravidade e frequência das agudizações.
Opções de tratamento específicas para doentes com RSC e IDP incluem antibioterapia profilática, antibioterapia dirigida por cultura, cirurgia endoscópica dos seios paranasais e terapia de reposição com imunoglobulina, em particular nos défices humorais. No entanto, atualmente, não há consenso e faltam diretrizes clínicas estabelecidas sobre o tratamento apropriado dessa população 16.
De modo geral, as lavagens nasais com solução salina e os glicocorticoides tópicos são os pilares do tratamento da RSC, com antibioterapia reservada para as agudizações1. O reconhecimento da IDP em indivíduos com RSC possibilita o tratamento precoce e agressivo das agudizações, antibioterapia profilática e início de reposição de imunoglobulina humana (IG) endovenosa (IGEV) ou subcutânea (IGSC), se indicado.
Apesar de Ocampo et al. recomendar antibioterapia profilática na abordagem da RSC em doentes com défice de anticorpos 4, alguns estudos não permitiram verificar diferenças com significado estatístico, nomeadamente clínicas, radiológicas ou endoscópicas, com esta abordagem11.
Vários estudos investigaram o papel da IG em doentes com IDP e RSC, mas os resultados têm-se mostrado controversos. Num estudo realizado em doentes com IDCV ou DEA, Walsh et al. verificaram uma diminuição significativa nas agudizações e a interrupção do uso de antibióticos profiláticos em 56% dos indivíduos36. Também Garvey et al. reportou benefícios no uso de IGEV em doentes com IDP e RSC, com diminuição da utilização de fármacos e melhoria na qualidade de vida 37. Por outro lado, um estudo europeu verificou que apenas 8% dos doentes com IDCV e RSC tiveram melhoria da RSC com a administração de IGEV 7.
Relativamente ao seu potencial de prevenir evolução para RSC em doentes com IDP, num estudo em que IGEV foi administrada em aproximadamente 80% dos doentes, não se verificaram diferenças com significado estatístico na incidência de RSC entre os doentes que receberam tratamento com IGEV e que não receberam 11.
Assim, a iniciação de terapêutica de reposição com IGEV deve depender de uma avaliação cuidadosa por especialistas e individualizado, tendo em consideração tanto os sintomas clínicos quanto os achados laboratoriais e/ou imagiológicos de cada doente. Esta parece ser mais eficaz quando administrada em altas doses no início da doença, mas mais estudos são necessários 14.
Para doentes com RSC, a cirurgia endoscópica dos seios perinasais é uma opção para garantir vias de drenagem permeáveis e melhorar a ventilação, quando o tratamento médico não é suficiente 1. Poucos estudos foram realizados para avaliar a sua eficácia em doentes com IDPs, mas com base nas evidências disponíveis parecem demonstrar o seu benefício, com melhoria nos sintomas, na qualidade de vida, nos scores endoscópicos e imagiológicos.
Contudo, o seu benefício e indicações parece ser sobreponível ao verificado em doentes imunocompetentes 19.
A prevenção e tratamento da sinusite aguda parece ser mais benéfica do que o tratamento da RSC quando já se desenvolveram alterações inflamatórias crónicas 11,18. Assim, exames otorrinolaringológicos regulares e implementação de um tratamento intensivo e precoc pode melhorar o outcome nesta população e hipoteticamente prevenir o desenvolvimento de RSC. São necessários mais estudos, idealmente prospetivos, que avaliem o efeito das várias intervenções terapêuticas específicas nas IDP para a RSC.
CONCLUSÃO
Em síntese, a RSC deve ser sistematicamente investigada em indivíduos com IDP, tendo em conta que o comprometimento das vias aéreas superiores contribui significativamente para o aumento da morbilidade associada às doenças das vias aéreas inferiores, além de afetar negativamente a qualidade de vida, o sono, a capacidade de concentração e desempenho, a capacidade olfativa, entre outros. De forma recíproca, é imperativo que a IDP seja meticulosamente pesquisada em situações de RSC recorrente, refratária e/ou grave, considerada um dos 10 sinais de alerta de IDP, com o objetivo de assegurar um diagnóstico precoce de IDP. Acredita-se que esta abordagem, focada no diagnóstico e tratamento precoce, possa efetivamente melhorar o prognóstico das IDP, reduzindo as complicações a longo prazo e melhorando a qualidade de vida.
Por conseguinte, uma abordagem multidisciplinar e de cooperação entre especialistas em imunoalergologia e otorrinolaringologia é fundamental para o correto enquadramento diagnóstico e terapêutico. A avaliação com história clínica detalhada e estudos laboratoriais imunológicos pode revelar a presença de IDP em doentes com RSC refratária; por outro lado, doentes com IDP devem ser submetidos a avaliação clínica e/ou imagiológica quanto à presença de RSC, potenciando uma abordagem preventiva e terapêutica ajustada.
