COMENTÁRIO

Sexo feminino, 31 anos, referenciada ao Serviço de Imunoalergologia (SIA) por exantema micropapular generalizado pruriginoso 12 horas após o primeiro comprimido de amoxicilina/ácido clavulânico 875/125mg por infeção dentária (já previamente medicada com este fármaco). Negada outra sintomatologia, mas referência a persistência das lesões, e necessidade de terapêutica sistémica. Os testes epicutâneos com amoxicilina e ácido clavulânico, ambos em 10% vaselina, realizados na face lateral do braço, foram negativos na leitura às 72 horas.

Realizaram-se testes cutâneos por picada e intradérmicos (ID) com benzilpenicilina (10000 Ul/mL), amoxicilina (20 mg/ml) e amoxicilina/ácido clavulânico (20 mg/ml), em concentrações máximas não irritativas, negativos na leitura imediata ¹. Contudo, 10 horas após, desenvolve eritema localizado, pruriginoso, com evolução para vesículas de 5 cm de diâmetro no local dos testes ID de amoxicilina e amoxicilina/ácido clavulânico. A doente foi medicada inicialmente com corticosteroide tópico de média potência, mas por agravamento progressivo, iniciou ao 3.º dia corticosteroide e anti-histamínico sistémicos, com resolução em 10 dias. A leitura tardia presencial de testes ID não está rotineiramente protocolada nos SIA portugueses, embora possam surgir reações tardias, com graus de gravidade variável^2,3. Dada a extensão das lesões e ausência de resposta ao corticosteroide tópico, optou-se por otimização terapêutica sistémica (ainda que sem outra sintomatologia concomitante), o que destaca a gravidade da reação local observada (Figura 1).

Figura 1 Eritema localizado e lesões vesiculares com conteúdo seroso, com cerca de 5 cm de diâmetro, 24 horas após realização dos testes por picada e intradérmicos. H - Teste por picada histamina (controlo positivo); D - teste por picada diluente (controlo negativo); A1 - teste por picada benzilpenicilina (10000 IU/mL); A2 - teste intradérmico benzilpenicilina (10000 IU/mL); B1 - teste por picada amoxicilina (20 mg/ml); B2 - teste intradérmico amoxicilina (20 mg/ml); C1 - teste por picada amoxicilina/ácido clavulânico (20 mg/ml); C2 - teste intradérmico amoxicilina/ácido clavulânico (20 mg/ml). 

COMMENT

A 31 years old female was referred to the Allergy and Clinical Immunology Department (ACID) due to a pruritic, generalized micropapular exanthema that developed 12 hours after the first dose of amoxicillin/clavulanic acid 875/125mg for a dental infection. She denied other symptoms but noted th lesions persisted, necessitating systemic medication. She had previously tolerated this medication. Epicutaneous tests with amoxicillin and clavulanic acid, both in 10% petrolatum were performed, on the lateral upper arm, with negative results at the 72 hours reading. Skin prick and intradermal tests (IDT) with benzylpenicillin (10000 IU/mL), amoxicillin (20 mg/ml), and amoxicillin/clavulanic acid (20 mg/ml) at non-irritative concentrations were negative on immediate reading¹. However, 10 hours later, localized pruritic erythema appeared, evolving into 5 cm diameter vesicles on the amoxicillin and amoxicillin/clavulanic acid IDT sites. The patient was initially treated with medium-potency topical corticosteroids, but due to progressive worsening, systemic corticosteroids and antihistamines were initiated on day 3, leading to resolution in 10 days. The routine practice of late IDT reading is not established in Portuguese ACID, although delayed reactions may occur with varying severity^2,3. Given the extent of the lesions and lack of response to topical corticosteroids, systemic therapeutic optimization was chosen, highlighting the severity of this local reaction(Figure 1).