A rinite alérgica dupla (RAD), fenótipo descrito por Eguiluz-Gracia et al. ¹, consiste na sensibilização local (reatividade nasal) e sistémica a diferentes aeroalergénios, ou seja, na coexistência de rinite alérgica (RA) e rinite alérgica local (RAL). O fenótipo mais descrito é caracterizado pela presença de rinite perene com agravamento sazonal, sensibilização a aeroalergénios sazonais (pólens) e reatividade nasal a alergénios perenes e sazonais (ácaros e fungos), sugerindo que a sensibilização local é distinta da sistémica ¹.

A RAD parece ser um fenótipo relevante tanto em crianças como em adultos, com uma prevalência estimada de 11,6% na população pediátrica e de 82,1% na adulta². O diagnóstico de RAD deve ser considerado em doentes atópicos, cuja sensibilização a aeroalergénios não se correlaciona com o padrão dos sintomas nasais.

Em relação à patofisiologia, os estudos ainda são limitados. Tradicionalmente, acreditava-se que a produção de plasmócitos secretores de IgE por class switch recombination (CSR) ocorria apenas nos tecidos linfoides. No entanto, estudos demonstraram que a CSR ocorre também localmente, na mucosa nasal de doentes asmáticos e não asmáticos. A CSR e subsequente produção de IgE requerem IL-4, IL-13 e ligante CD40, que, ao ligar-se ao CD40 na superfície das células B, permite a continuidade do processo. O ligante CD40 é expresso por mastócitos e células Th2 ativadas. Pawankar et al. ³ demonstraram que mastócitos nasais ativados segregam níveis mais elevados de IL-4 e IL-13 comparativamente aos linfócitos T nasais ativados, promovendo a síntese de IgE. Como ambos os sinais necessários para a CSR estão presentes na mucosa, presume-se que este processo também ocorra localmente.

Os recetores FcεRI têm elevada afinidade para a IgE, de modo que as IgE livres só são detetadas perante saturação dos recetores. Na RA, as IgE produzidas localmente ocupam os recetores FcεRI nas células efetoras, entrando posteriormente na circulação sistémica e ligando-se aos recetores FcεRI dos basófilos. Nos doentes com RAL, a produção de IgE parece insuficiente para atingir os tecidos periféricos, o que justifica testes cutâneos negativos, IgE indetetáveis no soro e baixas nas secreções nasais, apesar de prova de provocação nasal específica (PPNE) e teste de ativação de basófilos (TAB) positivos ³.

O diagnóstico (Figura 1) de RAD recorre, em primeira linha, aos testes cutâneos por picada (TCP), utilizados para demonstrar sensibilização IgE-mediada, devido à sua elevada sensibilidade e especificidade. No entanto, um TCP positivo apenas confirma a sensibilização, sendo necessária correlação clínica. Perante sintomatologia sugestiva, mas resultados de TCP não correlacionáveis ou díspares, deve-se considerar RAL ou RAD, sendo a PPNE o gold standard no diagnóstico destas entidades⁴. Recentemente, um protocolo de consenso foi desenvolvido numa tentativa de padronização deste método diagnóstico ⁴. Adicionalmente, o TAB e a quantificação de IgE nasal também têm sido propostos como biomarcadores úteis para o diagnóstico de RAL ¹.

TCP Testes cutâneos por picada; PPNE - Prova de provocação nasal específica; TAB - Teste de ativação de basófilos. 

Relativamente ao tratamento, a literatura disponível ainda é limitada, não existindo recomendações específicas para a RAD. No entanto, é possível que o tratamento siga as mesmas linhas de abordagem da RA e RAL, incluindo educação para a saúde, evicção alergénica e tratamento sintomático com corticosteroides nasais e anti-histamínicos orais e/ou intranasais.

A imunoterapia com alergénios (ITA), o único tratamento capaz de alterar a história natural da doença, pode ser relevante no tratamento da RAD, embora ainda não existam dados suficientes que validem a sua eficácia neste fenótipo. Contudo, a ITA tem uma eficácia bem estabelecida na RA, e alguns estudos sugerem benefícios em doentes com RAL ². A menor eficácia da ITA em alguns casos de RA pode, inclusive, estar relacionada com a presença concomitante de sensibilização sistémica e local (RAD).

Embora os diferentes fenótipos de rinite sejam reconhecidos, as características que os distinguem ainda não estão completamente esclarecidas. A introdução dos conceitos de RAL e RAD evidenciou que atopia e alergia são fenómenos complexos que requerem métodos de diagnóstico diferenciados.

Adicionalmente, Powe et al. introduziram o conceito de entopia, que consiste na presença de sintomas alérgicos perante ausência de sensibilização sistémica detetável por testes cutâneos ou doseamento de IgE específica ⁵.

Enquanto a atopia se associa a uma predisposição genética para a produção de IgE específica em resposta a alergénios comuns, a entopia caracteriza-se por uma resposta alérgica local que não é detetável pelos métodos de diagnóstico convencionais. Assim, uma abordagem diagnóstica diferenciada é essencial para caracterização e tratamento dos diferentes fenótipos de rinite.

Apresentamos três casos clínicos que exemplificam a abordagem diagnóstica e terapêutica a considerar na RAD.

Criança do sexo masculino, 8 anos de idade, referenciada à consulta de Imunoalergologia por queixas perenes de obstrução nasal desde os 4 anos, com agravamento sazonal na primavera desde os 7 anos. Os TCP (extratos Leti®) revelaram sensibilização ao pólen de gramíneas, e a PPNE foi positiva para Dermatophagoides pteronyssinus (DP).

Criança do sexo masculino, 11 anos de idade, com rinorreia, esternutos e prurido nasal persistentes desde os 3 anos, mal controlados com terapêutica médica otimizada.

Os TCP revelaram sensibilização a DP e Lepidoglyphus destructor (LD), tendo sido cumprida ITA durante 4 anos, com bom controlo clínico. Um ano após o término da ITA, iniciou sintomas sazonais, realizando posteriormente uma PPNE, positiva para Phleum pratense.

Mulher de 31 anos, com rinoconjuntivite perene, de agravamento polínico, com TCP positivos para Poa pratensis e PPNE positiva para DP, LD e pólen de gramíneas. Está atualmente sob ITA com DP, LD e pólen de gramíneas, com melhoria clínica. Até ao momento, a evidência sobre a RAD é limitada, sendo necessários mais estudos para clarificar este fenótipo. Com este trabalho, procuramos colocar em evidência este “novo” fenótipo, discutir os critérios para o seu diagnóstico, enfatizar a importância de métodos diagnósticos adicionais, como a PPNE, de forma a clarificar o perfil de sensibilização de cada doente e expor a ITA como um tratamento também eficaz neste fenótipo.