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INTRODUÇÃO
Os ácaros são uma das causas mais frequentes de patologia alérgica como a rinite, a asma e a dermatite atópica, sendo responsáveis por sintomas em cerca de 2% da população mundial, com elevado impacto económico associado 1,2.
Em Portugal, o Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) é a espécie mais prevalente, estando descritos cerca de 35 alergénios moleculares 3. De norte a sul do país os alergénios moleculares major mais frequentes na nossa população são o Der p 1, Der p 2, e Der p 23 1,4,5.
A eficácia da imunoterapia específica (IT) está claramente demostrada para doentes sensibilizados a alergénios major do grupo 1 e 2. No entanto, a sua aplicabilidade clínica não está estabelecida para os doentes sensibilizados ao grupo 23, sendo necessários mais estudos 6.
A sensibilização a Der p 23 encontra-se em cerca de 75% dos doentes sensibilizados a ácaros a nível europeu, tendo comprovado o seu elevado poder alergénico através da ativação de basófilos IgE-mediada 7. Essa sensibilização foi associada a uma maior gravidade da asma 8, a uma maior prevalência de sintomas na rinite, e ainda demonstrou ser um preditor de asma no grupo pediátrico em idade pré-escolar 7,9.
O objetivo deste estudo foi caracterizar os doentes com rinite alérgica sensibilizados a Der p 23 e estratificar a gravidade da doença.
MÉTODOS
Selecionaram-se doentes seguidos num Serviço de Imunoalergologia de um hospital central em Portugal, de dezembro de 2020 a janeiro de 2023, de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
1) Diagnóstico clínico de rinite identificado através da revisão de todos os processos clínicos do serviço de Imunoalergologia;
2) Alergia aos ácaros com testes cutâneos por picada positivos para Dp e Dermatophagoides farinae (Df; diâmetro de pápula ≥3mm, bateria CLUSTO-Prick da Roxall-Aristegui, Bilbao, Spain.).
3) Sensibilização a Der p 23 avaliada por ImmunoCAP ISAC®, considerando um resultado positivo se ≥0,35 ISU (conforme as instruções do fabricante, Massachusetts, USA);
4) Não terem sido submetidos a qualquer IT a ácaros do pó.
A rinite foi classificada em ligeira e moderada-grave segundo as recomendações do Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 10. Nos doentes com asma associada,
a gravidade da asma foi classificada segundo as recomendações da Global Initiative for Asthma (GINA) em ligeira (quando no degrau terapêutico 1 ou 2) e moderada-grave (se nos degraus 3, 4 ou 5) 11. O controlo da asma foi classificado em controlada, parcialmente controlada e não controlada, de acordo com a informação disponível nos registos eletrónicos das consultas. Para esta classificação foi considerado também indiretamente o incremento de dose e/ou frequência da administração da terapêutica inalatória do domicílio, bem como a prescrição de corticosteroides orais na aplicação de prescrição eletrónica médica.
Análise estatística
Parâmetros como a média e o desvio-padrão (standard deviation, SD) foram calculados para dados contínuos com distribuição normal. Dados contínuos com distribuição não paramétrica foram descritos com a mediana e percentis 25 e 75 (P25-P75). As frequências absolutas e relativas foram usadas para descrição dos dados categóricos.
O teste Mann Whitney foi utilizado para comparar as IgE totais, específicas e para os alergénios moleculares de acordo com a classificação da gravidade da rinite, a presença concomitante de asma (rinite versus rinite e asma) e o controlo da asma. Foram considerados valores estatisticamente significativos se p <0,05.
A análise estatística foi realizada usando IBM SPSS® para MacOS, versão 27.
RESULTADOS
Características da população em estudo
Foram selecionados 66 doentes com rinite alérgica a ácaros do pó sensibilizados a Der p 23, 53% do sexo feminino, com idade mediana de 23,7 anos (P25-P75: 3-52), havendo 27% em idade pediátrica (<18 anos; n=18).
A rinite foi classificada como ligeira em 39% (n=26) e moderada-grave em 61% (n=40). Associadamente, 61% dos doentes (n=40) tinham asma, dos quais 29% apresentavam asma moderada-grave e os restantes 71% tinham asma ligeira. Relativamente à asma, esta apresentava-se controlada em 58% dos doentes (n=23) e não controlada em 42% dos doentes (n=17). Nenhum doente foi classificado como tendo asma parcialmente controlada.
Perfil de sensibilização
Relativamente à IgE total, a mediana (P25-P75) foi de 981,2 KU/L (47,0-16,399); a da IgE para Dp foi de 64,3 KU/L (3,3-100) e a da IgE para Df foi de 53,3 KU/L (1,8‑100).
Na Tabela 1 encontra-se descrita a IgE total, as IgE específicas e as IgE para os alergénios moleculares na população adulta e pediátrica.
Tabela 1 Perfil de sensibilização aos ácaros do pó e seus alergénios moleculares nos grupos etários adulto e pediátrico
Na população dos doentes avaliados, 80% estavam sensibilizados a Der p 23 e simultaneamente a Der p 1, 75% a Der p 2 e 19% a Der p 10.
Seis doentes (9%) apresentavam monossensibilização a Der p 23. Estes seis doentes apresentavam rinite moderada-grave e asma moderada-grave, não controlada.
Oitenta e seis por cento dos doentes (n=57) apresentavam sensibilização concomitante a pólenes.
Os níveis de IgE para Der p 1, Der p 2 e Der p 23 foram significativamente mais elevados no grupo com rinite moderada-grave versus rinite ligeira (p=0,026, 0,010 e 0,042, respetivamente; Tabela 2).
Tabela 2 Associação entre os diferentes moleculares e a gravidade da rinite e concomitância de rinite e asma
* Os valores estatisticamente significativos estão assinalados a negrito
Os valores da IgE para os alergénios moleculares Der p 2 e Der p 23 foram significativamente superiores no grupo com rinite e asma versus rinite isolada (p=0,040 para ambas as comparações; Tabela 2).
A IgE total, IgE para Dp e IgE para Df apresentaram valores significativamente superiores nos doentes com rinite e asma em comparação com os doentes só com rinite (p=0,021, 0,030 e 0,020, respetivamente; Tabela 3).
Tabela 3 Associação entre as IgE e o controlo clínico da asma e a concomitância de rinite e asma
* Os valores estatisticamente significativos estão assinalados a negrito
Relativamente aos doentes com asma, observamos que os níveis de IgE total, IgE para Dp e IgE para Df foram significativamente mais elevados nos doentes com asma não controlada quando comparados com os com asma controlada (p=0,035, 0,024 e 0,005, respetivamente; Tabela 3).
Não se observaram diferenças estatisticamente significativas nos níveis de IgE total, IgE para Dp e IgE para Df de acordo com a gravidade da rinite (p=0,762, 0,901 e 0,333, respetivamente), nem nos níveis de IgE para Der p 1, Der p 2, Der p 10, e Der p 23 de acordo com o controlo da asma (p=0,086, 0,091, 0,284 e 0,072, respetivamente).
DISCUSSÃO
Os doentes analisados apresentam um perfil de sensibilização a Der p 1, Der p 2, e Der p 10 muito similar ao descrito na literatura para a população portuguesa 3,4. Neste estudo, o Der p 10 não se associou à gravidade ou manifestações clínicas da doença respiratória, possivelmente por ser um alergénio mais envolvido na alergia alimentar 15.
A nível europeu, em doentes com rinite alérgica aos ácaros, a prevalência de sensibilização a Der p 1 varia entre 44% e 93% e a de Der p 2 entre 53,5% e 96% 1,12,13,14. Neste estudo observou-se uma prevalência de sensibilização a Der p 1 de 80%, que é superior à de Der p 2, ao contrário do verificado no estudo português realizado por R. Limão et al 1. Esta diferença poderá estar relacionada com a especificidade da presente amostra, em que todos os doentes tinham co-sensibilização a Der p 23, com o facto de ser uma população sobretudo do norte de Portugal, estando descrito que os valores de Der p 2 são mais elevados no Sul do país 1, e com a reduzida dimensão da amostra.
A importância do Der p 23 tem sido estudada por vários grupos de investigação. A sua relevância clínica estabeleceu-se em 2020 num grupo pediátrico e desde então vários estudos relacionaram diretamente a presença de sensibilização a Der p 23 com a presença de rinite e asma persistente moderada-grave, bem como com a progressão de rinite para asma 2,5,9.
O grupo com rinite moderada-grave, como descrito previamente na literatura 1,2,6,9, apresentou valores de IgE para os alergénios moleculares significativamente superiores aos do grupo com rinite ligeira, isto é, os valores mais altos associaram-se a doentes mais sintomáticos. No grupo com rinite e asma, os valores da IgE total e das IgE para Der p 2, Der p 23, Dp e Df foram significativamente mais elevados do que nos doentes só com rinite. Este resultado está em linha com vários estudos que mostram que os valores aumentados, quer dos moleculares quer da IgE total e específicas, se correlacionam com a gravidade da doença alérgica respiratória 1,6,9. Esta explicação poderá também justificar a associação entre o controlo da asma e os valores de IgE total, IgE para Dp e IgE para Df, que foram significativamente mais elevados no grupo com asma não controlada, como descrito noutros estudos 1,12,14.
Não se detetaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos etários adulto e pediátrico, como verificado no perfil de sensibilização descrito no estudo de R Limão et al 1.
Na presente amostra, o grupo dos monossensibilizados a Der p 23 corresponde a 9%, sendo ligeiramente superior ao reportado noutros estudos (2-8% dos doentes sensibilizados a ácaros do pó no global) 1,12,13. Este grupo apresentou um fenótipo de maior gravidade clínica, com rinite associada a asma, ambas classificadas como moderada-grave, e asma não controlada, de acordo com o já descrito na literatura 1,12,13. No entanto, são necessários estudos com amostras maiores para melhorar a caracterização destes doentes.
Este estudo apresenta múltiplas limitações. Trata-se de um estudo retrospetivo, com uma reduzida dimensão da amostra, em que a avaliação do perfil de sensibilização molecular foi feita por ImmunoCAP ISAC® (um método semiquantitativo), que habitualmente é utilizado em doentes polissensibilizados, cuja gravidade da doença é geralmente maior, podendo constituir um viés na seleção da amostra. Neste estudo, todos os doentes apresentaram sensibilização a Der p 23, o que poderá limitar a generalização destes resultados a doentes com rinite alérgica com diferentes perfis de sensibilização. No entanto, neste estudo não se detetaram diferenças no perfil de sensibilização relativamente ao que está descrito na literatura disponível a nível europeu.
CONCLUSÃO
O presente estudo aponta para a importância da inclusão do Der p 23 na avaliação diagnóstica dos doentes com alergia a ácaros do pó, mas também dos restantes alergénios, sendo de destacar o Der p 1 e o Der p 2. Os níveis mais elevados de IgE para Der p 23 associaram-se a fenótipos mais graves de rinite e à presença de asma, mas não ao seu controlo. Tendo em consideração a elevada percentagem de doentes com rinite alérgica a ácaros, o diagnóstico de precisão usando alergénios moleculares deve ser considerado para a seleção da melhor terapêutica.
Adicionalmente, estes dados podem ser usados para informar a composição molecular da imunoterapia disponível a nível nacional. Contudo, a amostra é limitada e são necessários mais estudos.
