Incontinentia Pigmenti – caso clínico

 

Sónia Santos¹, Rita S. Oliveira¹, Vítor Bastos¹, José Matos², Isabel Andrade¹

¹ S. Pediatria, CH Tondela-Viseu

² S. Dermatologia, CH Tondela-Viseu

CORRESPONDÊNCIA

 

RESUMO

Introdução: A Incontinentia pigmenti (IP) é uma rara genodermatose neuroectodérmica, com uma incidência de 1:50.000 nascimentos, sendo tipicamente letal no sexo masculino, in utero.

Caso Clínico: Os autores apresentam o caso de um recém-nascido, com lesões papulo-vesiculosas desde o nascimento sugestivas de IP. A evolução, a anatomo-patologia e o estudo genético permitiram estabelecer o diagnóstico.

Conclusão: A IP é uma entidade clínica potencialmente grave que requer um diagnóstico precoce e um seguimento multidisciplinar. A suspeita clínica é fundamental para chegar ao diagnóstico.

Palavras-chave: Incontinentia Pigmenti, recém-nascido, lesões papulo-vesiculosas.

 

Incontinentia pigmenti – a case report

ABSTRACT

Introduction: Incontinentia pigmenti (IP) is a rare genodermatosis neuroectodermal multisystem disorder. This disease has an incidence of 1:50.000 births and is typically lethal in males, in utero.

Case report: The authors present a clinical case of IP in a newborn with papulovesiculous eruptions observed on the first day of life. The evolution, anatomopathology and genetic study findings established the diagnosis.

Conclusion: The IP is a potentially serious clinical entity, which requires an early diagnosis and multidisciplinary follow-up.

Keywords: Incontinentia pigmenti, newborn, papulovesiculous eruptions.

 

INTRODUÇÃO

A Incontinentia Pigmenti (ou Síndrome de Bloch-Sulzberger) é uma genodermatose de transmissão dominante ligada ao cromossoma X⁽¹⁾, com uma incidência de 1:50.000 nascimentos⁽²⁾, sendo habitualmente letal no sexo masculino, in utero⁽¹⁾. Foi descrita pela primeira vez por Bloch em 1926 e, posteriormente, por Sulzberger em 1928⁽¹⁾. As alterações cutâneas estão geralmente presentes ao nascimento e evoluem ao longo de quatro estadios: vesicular, verrucoso, hiperpigmentar e hipopigmentar⁽¹⁾. Em 50-80% dos casos há envolvimento extracutâneo: dentário, ungueal, ocular, neurológico ou ósseo⁽³⁾. O diagnóstico é clínico⁽¹⁾, sendo confirmado pela biópsia cutânea. O estudo molecular complementa o estudo^(4,5). Por se tratar de uma doença rara, descrevemos um caso cujas manifestações cutâneas estavam presentes ao nascimento e cujo follow-up tem demonstrado a ausência de envolvimento extra-cutâneo, apesar de expressa a mutação mais comum na IP.

 

CASO CLÍNICO

Recém-nascido (RN) do sexo feminino, de pais consanguíneos (primos em terceiro grau), fruto de uma terceira gestação (aborto espontâneo na primeira gravidez às sete semanas) vigiada e sem intercorrências. Nasceu às 40 semanas de gestação, por parto eutócico, com Apgar de 9/10 e peso, estatura e perímetro cefálico nos percentis 25,50 e 25, respectivamente. Logo ao nascimento foi visualizado um exantema papulo-vesiculoso com base eritematosa, de padrão linear a nível dos antebraços com generalização posterior, mas poupando a face (Figura 1), sendo o restante exame clínico sem alterações. Perante a suspeita de “exantema infeccioso” realizou estudo analítico (hemograma e proteína C reactiva) do qual se destacou apenas a presença de discreta eosinofilia (4,4%). As lesões foram-se generalizando, sempre com disposição linear, algumas com aspecto verrucoso (Figura 2). Teve alta ao sétimo dia de vida sob aleitamento materno, com rastreio auditivo normal e consultas de seguimento programadas (Neonatologia e Dermatologia). Os antecedentes familiares eram irrelevantes e o irmão, de nove anos, saudável.

 

Figura 1 – Exantema papulovesiculoso de padrão linear, observado em D1 de vida.

 

Figura 2 – Exantema nos antebraços com aspecto verrucoso.

 

Perante a evolução clínica foi colocada a hipótese de IP e ao 15º dia de vida foi realizada biópsia cutânea. O exame anatomopatológico revelou vesículas intra-epidérmicas e infiltrados de eosinófilos na derme papilar, confirmando o diagnóstico de Incontinentia Pigmenti em fase vesicular (Figura 3). A ecografia transfontanelar solicitada revelou alterações inespecíficas: “pequenos focos hiperecogénicos nos gânglios da base, sugerindo microvasculopatia discreta”. Foi pedida também a colaboração de Oftalmologia, cuja avaliação seriada foi normal.

 

Figura 3 – Vesículas intra-epidérmicas e infiltrados de eosinófilos na derme papilar (gentilmente cedida pela Dra. Helena Garcia (CEDAP).

 

O estudo molecular revelou deleção nos exões quatro a dez no gene IKBKG/NEMO, sendo posteriormente pedido o estudo molecular à mãe que foi negativo. Aos três meses apresentava algumas lesões hiperpigmentadas nas coxas com padrão reticulado (Figura 4). Tem tido um desenvolvimento normal, sem manifestações extra-cutâneas até ao momento, nomeadamente oculares ou neurológicas.

 

Figura 4 – Lesões hiperpigmentadas na coxa.

 

DISCUSSÃO

As manifestações cutâneas da IP estão geralmente presentes ao nascimento⁽¹⁾, como se verificou no caso descrito. A evolução destas, verifica-se ao longo de quatro estadios, cujo início e duração apresentam uma grande variabilidade individual⁽⁵⁾. Todavia, a pessoa afectada pode não experimentar todos os estádios⁽⁵⁾ ou estes podem até coexistir simultaneamente⁽⁶⁾. O lactente apresentou as lesões cutâneas típicas dos três primeiros. O estadio I ou vesicular, apresenta-se sob a forma de vesículas lineares, pústulas e bolhas com eritema ao longo das linhas de Blaschko, presentes ao nascimento, mas que podem recorrer na infância ou nas intercorrências infecciosas febris⁽¹⁾. Acompanha-se frequentemente de eosinofilia⁽¹⁾, que pode atingir os 65%⁽⁷⁾, embora no caso descrito a eosinofilia fosse ligeira. O estadio II ou verrucoso consiste em lesões verrucosas, com pápulas e placas queratóticas que ocorrem entre a 2ª e a 8ª semana de vida⁽¹⁾, desaparecendo por volta dos seis meses em mais de 80% dos casos⁽⁶⁾. O estadio III ou de hiperpigmentação caracterizado por lesões maculares hiperpigmentadas ao longo das linhas de Blaschko, sobretudo nas virilhas, axilas e mamilos, ocorre entre a 12ª e a 40ª semana de vida⁽¹⁾ e desaparece por volta da segunda década de vida⁽⁷⁾. Finalmente o último estadio de hipopigmentação, caracterizado por lesões lineares hipopigmentadas associadas ou não a lesões cutâneas atróficas, decorre desde a infância até à idade adulta⁽¹⁾.

Em 65-90% ocorrem anomalias dentárias e maxilares como atraso da erupção dentária, cáries, anodontia parcial, hipodontia, microdontia, micrognatia, prognatia, dentes cónicos⁽¹⁾. Em 40-60% pode surgir onicodistrofia ou displasia ungueal (e mais raramente tumores queratóticos sub-ungueais) ⁽¹⁾ e em 35-70% alopécia do vertex⁽¹⁾. Em 30-60% podem surgir anomalias oculares (geralmente unilateral)⁽⁷⁾: alterações pigmentares da retina, microftalmia, cataratas, leucocoria, estrabismo, atrofia óptica ou hipoplasia da fovea, glaucoma congénito, anomalias dos vasos periféricos da retina, cegueira⁽¹⁾. As anomalias do sistema nervoso central ocorrem em 10-40% dos casos⁽¹⁾ sendo variados: microcefalia (4%), atraso mental (12%), espasticidade (11%), convulsões (13%), ataxia, encefalopatia, hiperactividade, derrames cerebrais(7,8,9). Em 14% surgem anomalias ósseas (geralmente associadas a anomalias cerebrais graves) ⁽¹⁾: hemivertebras, escoliose, espinha bífida, sindactilia, costelas supra-numerárias, deformidades do crânio. Em 1% podem surgir anomalias da mama: hipoplasia mamária ou mamilo supra-numerário⁽¹⁾ e até aplasia⁽⁷⁾. Apenas o follow-up seriado desta criança poderá concluir pelo aparecimento das manifestações referidas.

O diagnóstico é feito com base na evolução das lesões cutâneas⁽¹⁾ e a confirmação faz-se por biópsia cutânea, correspondendo a cada um dos estadios alterações histopatológicas específicas⁽¹⁾. No caso descrito, revelou alterações típicas da fase vesicular. Cada estadio pode mimetizar outras doenças, impondo o respectivo diagnóstico diferencial, que no vesicular faz-se com: Impétigo bolhoso, Dermatose bolhosa, Pênfigo bolhoso, Eritema Tóxico, Dermatite Herpetiforme, Herpes Zoster⁽¹⁰⁾ e Sífilis congénita^(1,3); e no estadio IV faz-se com a Hipomelanose de Ito e com Vitiligo.

A neuroimagiologia, com recurso a Tomografia Axial Computorizada ou Ressonância Magnética Crânio-Encefálica, só se justifica quando ocorrem alterações no exame neurológico ou no desenvolvimento, convulsões ou vasculopatia da retina⁽¹⁾, o que até à data não ocorreu.

O estudo molecular revela maioritariamente, uma mutação no gene IKBKG/NEMO do cromossoma X, sendo encontrada deleção dos exões 4-10 em 60-80% dos casos^(5,11,12), como se verificou neste. Quando não existe história familiar de IP, importa testar a mãe dada a grande variabilidade fenotípica, e caso a mutação esteja presente o aconselhamento genético é importante, pela possibilidade de diagnóstico pré-natal⁽⁵⁾. Em mais de 65% dos casos estão reportadas mutações esporádicas⁽¹²⁾. O gene referido intervém na protecção celular contra a apoptose celular⁽⁴⁾, registando-se, desta forma, uma maior susceptibilidade a neoplasias (leucemia mielóide aguda, tumor de Wilms, retinoblastoma) ⁽¹⁾.

Não existe tratamento específico⁽¹⁾. Na fase vesicular as lesões devem permanecer intactas e limpas para evitar a sobreinfecção bacteriana⁽¹⁾.

O follow-up destas crianças deve envolver uma equipa multidisciplinar: Oftalmologia, Neonatologia/Pediatria, Medicina Dentária, Genética e Neurologia (se alterações neurológicas)⁽¹⁾.

O prognóstico neste caso é bom, uma vez que não surgiram até à data, lesões oculares ou do Sistema Nervoso Central.

 

CONCLUSÃO

A IP, embora rara, exige um elevado índice de suspeição, pois devido aos seus diferentes estadios pode mimetizar diferentes doenças. Devido ao seu envolvimento extra-cutâneo, o follow-up por uma equipa multidisplinar torna-se crucial.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Chang CH. Incontinentia Pigmenti. In: Emedicine 2007 Apr 6. Available at http://www.emedicine.com. Accessed Aug 2009.         [ Links ]

2. Ehrenreich M, Tarlow MM, Godlewska-Janusz E, Schwartz RA. Incontinentia pigmenti (Bloch Sulzberger Syndrome): a systemic disorder. Cutis 2007; 79: 355-62.         [ Links ]

3. Sordo ML, Vega BV, Zamora EH, Rosas AG, Pérez LA. Incontinentia pigmenti: informe de un caso familiar en varones afectados. Revisión de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 122-29.         [ Links ]

4. Roca AP, Baquero-Artigao F, Garcia-Miguel MJ, Vázquez JG, Fernández JG, Cuevas MV et al. Incontinentia pigmenti. Manifestaciones iniciales y a largo plazo. An Pediatr (Barc.) 2008; 68: 9-12.         [ Links ]

5. Scheuerle A, Ursini MV. Updated October 28, 2010. Incontinentia Pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). In: GeneReviews at GeneTests: Medical Genetics Information Resource. Copyright, University of Washington, Seattle. 1997-2011. Available at http://www.genetests.org. Accessed Decemb 2011.         [ Links ]

6. Taborda A, Bastos V, Fonseca J, Ruas E, Moreno A. Incontinência Pigmenti – Caso clínico. Acta Pediatr Port 1999; 30: 499-502.         [ Links ]

7. Landy SJ, Donnai D. Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzberger syndrome). J Med Genet 1993; 30:53-9.         [ Links ]

8. Castroviejo IP, Pascual SI, Fragua RV, Martinez V. Incontinentia pigmenti. Halllazgos clínicos y radiológicos en una serie de 12 pacientes. Neurologia 2006; 21(5): 239-48.         [ Links ]

9. Maingay-de Groof F, Lequin MH, Roofthooft DW, Oranje AP, de Coo IF, Bok LA et al. Extensive cerebral infarction in the newborn due to incontinentia pigmenti. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 284-9.         [ Links ]

10. Faloyin M, Levitt J, Bercowitz E, Carrasco D, Tan J. All that is vesicular is not herpes: Incontinentia pigmenti masquerading as herpes simplex virus in a newborn. Pediatr 2004; 114: 270-2.         [ Links ]

11. Fusco F, Fimiani G, Tadini G, D Urso M, Ursini MV. Clinical diagnosis of incontinentia pigmenti in a cohort of male patients. J Am Acad Dermatol 2007; 56:264-7.         [ Links ]

12. Fusco F, Pescatore A, Bal E, Ghoul A, Paciolla M, Lioi MB et al. Alterations of the IKBKG locus and diseases: an update and a report of 13 novel mutations. Hum Mutat 2008; 29:595-604.         [ Links ]

 

CORRESPONDÊNCIA

Sónia Santos

E-mail: soniafmuc@gmail.com