Vigilância pré-natal e decisão do parto

 

Cristina Dias¹

¹ Maternidade Júlio Dinis, CH Porto

 

INTRODUÇÃO

A Restrição de Crescimento Intra-Uterino (RCIU) é ainda nos dias de hoje um problema complexo para o Obstetra e tam­bém para o Pediatra por se associar a morbilidade e mortalidade fetal/neonatal. Paralelamente à morbilidade associada à prema­turidade e à asfixia intraparto associam-se outras complicações neonatais, nomeadamente a lesão cerebral hipoxia com as res­pectivas sequelas, a enterocolite necrotizante, a hemorragia pul­monar, a retinopatia, a insuficiência renal, a trombocitopenia, a policitemia, a hipoglicemia, a hipocalcemia, a hiperbilirrubinemia, a instabilidade térmica e a sépsis.

A longo prazo estão descritos outros efeitos adversos, in­cluindo uma pequena diminuição no QI e uma redução nos sco­res das funções cognitivas, na memória visual e na coordenação motora. Estes défices funcionais parecem ser diretamente pro­porcionais ao grau de prematuridade e às alterações de fluxo das artérias umbilical e cerebral média^{(20,21,22,23)}.

Estão descritos ainda efeitos deletérios da RCIU na saúde do adulto. Assim, segundo a Teoria de Barker, estes indivíduos têm maior risco de mais tarde, já na vida adulta, apresentarem alterações metabólicas-endócrinas que levam ao aparecimento de hipertensão, dislipidemia, diabetes tipo 2 e doença isquémica cardíaca^(24,25).

 

DEFINIÇÃO

A definição mais comum de RCIU é um peso fetal estimado (PFE) abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. No en­tanto, esta definição não distingue os fetos constitucionalmente pequenos (FCP) (70%) daqueles que têm realmente restrição de crescimento (30%). Esta distinção é extremamente importan­te, condicionando não só a atitude do obstetra como também o prognóstico fetal. Assim, um feto constitucionalmente pequeno tem um bom prognóstico, ao contrário do feto com RCIU. O prog­nóstico fetal está também relacionado com a causa do RCIU. As­sim, sempre que a causa se deve a fatores intrínsecos fetais, tais como aneuploidias, malformações congénitas ou infeções con­génitas, o prognóstico é mais reservado porque a maioria das vezes não temos forma de melhorar estas condições. Por outro lado, quando a causa se deve a insuficiência útero-placentar o prognostico é melhor, mas, ainda assim associado a complica­ções. Cerca de 5-10% de todas as gravidezes apresentam um feto com um crescimento abaixo da normalidade. No entanto, este grupo de fetos não é homogéneo e inclui essencialmente três tipos de fetos que correspondem a diferentes grupos etioló­gicos e a diferentes prognósticos obrigando assim a uma diferen­te atitude pelo obstetra:

Fetos com RCIU por insuficiência placentar. Correspondem a cerca de 50% dos casos e associam-se a situações de pré eclampsia, visto que os processos fisiopatológicos são comuns para ambas as patologias.

Fetos pequenos para a idade gestacional sem anomalias. São fetos constitucionalmente pequenos, representando o espectro inferior do peso esperado para este feto.

Fetos pequenos para a idade gestacional com anomalias. Tratam-se de fetos pequenos por uma condição extrínseca à placenta.

A função do obstetra passa por identificar um crescimento abaixo do ideal, determinar a causa e severidade do mesmo, conferenciar com neonatologistas e com uma monitorização fe­tal apertada, selecionar o “timming”ideal de nascimento e via de parto mais apropriada para este feto.

Assim, para um correcto diagnóstico e orientação temos de conjugar as seguintes variáveis: ecomorfologia detalhada, bio­metria para determinação do peso fetal, estudo anatómico fetal, avaliação do índice de líquido amniótico, fluxometria doppler da artéria umbilical, artéria cerebral media, ductos venoso e veia umbilical.

 

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia do RCIU mais aceite na actualidade é a va­soconstrição crónica das artérias espiraladas devido à invasão trofoblástica inadequada. Nas fases iniciais desta situação pato­lógica, o feto adapta-se diminuindo a velocidade de crescimento e captando de uma maneira mais eficiente o oxigénio (desenvol­vendo nomeadamente policitemia). No entanto, se a situação se mantem, o feto entra numa fase de hipoxia que se pode prolon­gar durante semanas. Abaixo de determinado nível de saturação de oxigénio são activados uma serie de quimiorreceptores que poem em marcha todo um conjunto de alterações hemodinâmi­cas que por sua vez têm como principal função preservar o apor­te de oxigénio aos órgãos nobres; é a chamada centralização. São sinais desta situação:

•  A vasodilatação cerebral ou “brain sparing”.

 

O oligohidramnios que se observa nos fetos com insufici­ência placentar.

A redistribuição cardíaca, que consiste na instalação de uma situação que não é fisiológica. Ou seja, o ventrículo esquerdo vai irrigar um território com baixa resistência que é o cérebro, enquanto que o direito vai irrigar um território de progressivamente alta resistência, a placenta.

Se a situação persiste, o feto poe em marcha mecanismos de obtenção de energia por via anaeróbia, a partir da glicose, que levam à acidose. Entre os órgãos mais afectados nesta fase está o coração fetal, visto que as fibras do miocárdio sofrem fe­nómenos de necrose e são substituídos por tecido fibroso, o que, por sua vez vai induzir uma alteração da função diastólica. Se esta situação persiste a morte fetal ocorre em horas.

 

CONDUTA OBSTETRICA

Diagnóstico

A monitorização fetal “óptima” dos fetos com RCIU ainda não foi estabelecida. Uma avaliação ecográfica com biometrias seriadas, perfil biofísico fetal, doppler arterial e venoso, estudo citogenetico para despiste de cromossomopatias e um estudo analítico para despiste de infecção fetal são as armas actual­mente existentes à nossa disposição. O que nos propomos é tentar identificar os fetos que estão em risco in útero e que pode­rão beneficiar de um parto pré termo. Este diagnóstico atempado é de grande importância, inclusive em termos de saúde pública, isto porque trabalhos recentes têm demonstrado que o risco de complicações perinatais aumenta até 4 vezes nas gravidezes em que não é detetado a RCIU durante a gravidez.

O diagnóstico passa então por:

• Correcta anamnese tendo como objectivo a identificação dos factores de risco. Apesar de estes serem múltiplos e nem sempre bem definidos, podemos identificar determina­das situações associadas a um aumento do risco de RCIU, tais como:

-Historia previa de RCIU ou morte perinatal-Fatores ambientais, tais como álcool, tabaco e outras drogas

-Infecções

-Doenças maternas como trombofilias, obesidade, diabe­tes HTA e doenças renais e vasculares.

Exame físico através da palpação abdominal e determina­ção da altura uterina têm uma sensibilidade muito baixa, cerca de 30%.

Ecografia obstétrica é o método “standard” de avaliação do crescimento fetal. Requer no entanto uma correcta determi­nação da idade gestacional com ecografia precoce.

 

Distinção entre RCIU e FCP

A distinção entre estes 2 grupos de fetos é essencial do ponto de vista clínico visto que ambos vão apresentar grandes diferenças no prognóstico, evolução e orientação ante natal. Os parâmetros utilizados para diferenciar estes dois grupos são:

• Os fetos com um PFE inferior ao percentil 3 são considera­dos como sofrendo alterações severas do crescimento fe­tal, pelo que são considerados, na maioria dos protocolos, como RCIU independentemente de outros critérios.

•  A fluxometria da artéria umbilical (AU) é o parâmetro es­sencial para distinguir entre RCIU e FCP, ou, por outras palavras entre risco e ausência de risco. Os motivos pelos quais a maioria dos protocolos utiliza este parâmetro para diferenciar estes dois grupos resumem-se a quatro pontos:

-Todos os ensaios randomizados que demonstraram o benefício do Doppler nos fetos com suspeita de RCIU realizaram-se a nível da artéria umbilical.

-Na presença de um fluxo umbilical normal, a ocorrência de mortalidade perinatal é um evento excepcional.

-Um fluxo anormal na AU é um bom estratificador do risco de resultados perinatais adversos e alterações do desen­volvimento psicomotor.

-Existe evidência de que fetos pequenos com Doppler da AU normal não requerem habitualmente internamento hospitalar e não necessitam de controle intensivo.

•  O crescimento fetal é diretamente influenciado por fatores individuais, tendo cada feto o seu próprio potencial de cres­cimento. Assim, entre estas variáveis estão a raça, a idade, a paridade, o peso e altura materna, o sexo do feto e o número de fetos. Existe uma ampla e crescente evidencia dos benefícios de ajustar as curvas de crescimento às ca­racterísticas individuais. Estes valores ajustados reduzem o número de falsos diagnósticos de RCIU.

 

Profilaxia e Tratamento

Apesar da maioria dos estudos concluírem que o trata­mento com ácido acetilsalicílico diminui o risco de desenvol­vimento de pré-eclampsia, não se demonstrou que diminui a incidência de baixo peso ao nascer, nem de RCIU. Ensaiaram­-se múltiplos tratamentos para o RCIU, entre eles o repouso absoluto, hiperoxigenação materna, β-mimeticos, heparina de baixo peso molecular, dadores de óxido nítrico, suplementos nutricionais e expansores do plasma, no entanto nenhum de­les demonstrou um efeito benéfico pelo que não estão reco­mendados.

 

Controle do bem-estar fetal

O controle do bem-estar fetal tem como objectivo decidir qual é o momento otimo para finalizar a gestação, que será aque­le em que os riscos de continuar a gravidez deixando o feto num ambiente hostil serão maiores que os riscos da prematuridade. A integração das diferentes provas de bem-estar fetal parece ser a estratégia mais adequada, visto que se complementam. Estas dividem-se em marcadores crónicos e agudos:

Crónicos - Alteram-se nas fases de hipoxemia fetal e podem persistir alterados durante semanas.

Agudos - Alteram-se na fase de acidose e costuma preceder a morte fetal em horas a dias.

 

Marcadores crónicos

Artéria umbilical – As alterações a nível da artéria umbili­cal são secundárias ao processo de vasoconstrição que ocor­re nas artérias espiraladas terciários ⁽²⁶⁾. O fluxo ao nível da artéria umbilical apresenta uma resistência crescente ao lon­go de deterioração fetal, pelo que em estadios avançados se observa ausência e posteriormente inversão do fl uxo diastóli­co. Cerca de 80% dos fetos apresentam fluxo diastólico nulo duas semanas antes do feto mostrar sinais de acidose ⁽²⁷⁾. Por outro lado outros estudos mostram que 40% dos fetos com acidose apresentam fluxo diastólico invertido ⁽²⁷⁾. Este aparece cerca de uma semana antes dos marcadores agudos pelo que é considerado por alguns autores como um marcador suba­gudo ⁽²⁷⁾ . Ainda que a associação entre fluxo invertido com acidose e maus resultados perinatais esteja amplamente des­crita (com sensibilidades e especificidades de cerca de 60%), grande parte desta associação explica-se pela alteração con­comitante dos marcadores agudos e pela prematuridade ex­trema. No entanto, uma atitude expectante num feto com fluxo diastólico invertido e ausência de marcadores de sofrimento fetal agudo é controverso ⁽²⁸⁾.

Artéria cerebral media (ACM) – As alterações a nível da ACM refletem o que foi já definido como vasodilatação cere­bral. O aumento do diâmetro vascular reduz a impedância e condiciona um aumento das velocidades diastólicas, com re­dução dos Índices de Pulsatilidade (IP) das artérias cerebrais. O seguimento do Doppler da ACM durante o processo de de­terioração fetal demonstra que este parâmetro altera-se de maneira progressiva sem se observar nenhum ponto de infle­xão ⁽²⁹⁾. Em 80% dos fetos observa-se vasodilatação cerebral duas semanas antes da alteração dos marcadores agudos ⁽²⁷⁾. Neste momento é objeto de debate e investigação se a vaso-dilatação cerebral é unicamente um fenómeno adaptativo do feto sem repercussões posteriores no seu desenvolvimento psicomotor. Existem resultados controversos, porem parece observar-se que os fetos que apresentaram esta alteração manifestam posteriormente um desenvolvimento psicomotor inferior ao normal ⁽³⁰⁾.

Avaliação do liquido amniótico (LA) – O mecanismo fisio­patológico da existência de oligohidramnios nos casos de RCIU não está claramente definido, podendo ser em parte explicado pela diminuição da perfusão renal em situações de centraliza­ção hemodinâmica. A quantidade de LA em fetos com RCIU vai diminuindo progressivamente⁽²⁹⁾. Em 20% dos casos observa­mos oligoamnios uma semana antes da alteração dos marca-dores agudos ⁽³¹⁾. Um indice de líquido amniótico inferior a 5cm associa-se a indice de Apgar patológico aos 5m, no entanto não se conseguiu demonstrar associação com acidose ⁽³²⁾.

Marcadores agudos

Veias precordiais – Perante a persistência de hipoxia cróni­ca desenvolve-se uma situação de acidose metabolica que pro­voca a destruição das fibras miocardicas. Esta situação implica uma diminuição de distensibilidade do miocárdio com aumento das pressões telediastolicas, portanto, uma maior dificuldade no retorno venoso ao coração direito. A associação entre as al­terações a nível dos fluxos venosos e os resultados perinatais adversos é clara e independente da idade gestacional ⁽³³⁾. A sen­sibilidade e especificidade para a mortalidade perinatal é cerca de 70% e 50% respectivamente ⁽³³⁾.

Cardiotocografia (CTG) – Em situações graves de hipoxe­mia, estímulos provenientes de quimio e barorreceptores periféri­cos que geram estímulos parasimpaticos que provocam desacele­rações no registo cardiotocografico. Para além disso, em estadios avançados de compromisso fetal, o efeito da acidose sobre o SNC e o efeito direto sobre a atividade cardíaca favorecem o apareci­mento de desacelerações e a perda de variabilidade. A CTG tem capacidade para detetar fetos doentes em cerca de 90% dos ca­sos, porem com uma especificidade muito baixa (cerca de 40%), devendo assim complementar-se com a informação do perfil biofí­sico. Apesar de CTG apresentar traçados não reactivos em fases muito iniciais do processo de deterioração do feto com RCIU ⁽³¹⁾, a perda da variabilidade precoce ocorre só uns dias antes da des­compensação fetal, coincidindo com alterações dos fluxos veno­sos ⁽²⁹⁾, sugerindo as alterações mais agudas do atingimento fetal que ocorrem na fase terminal da deterioração fetal.

Perfil Biofísico Fetal (PBF) – Com a persistência da hipoxia produz-se uma diminuição progressiva da quantidade de líquido amniótico, sendo este um parâmetro do perfil biofísico que re­flete cronicidade. Em estadios avançados de hipoxia um outro fenómeno que se observa é o desaparecimento dos movimentos respiratórios. Finalmente quando aparece a acidose há atingi­mento do tónus e dos movimentos grosseiros. A associação en­tre o perfil biofísico e a hipoxia é pobre ao contrário da correlação com a acidose que parece aceitável, sendo que os parâmetros melhor correlacionados são o tónus e os movimentos grosseiros. A associação entre PBF alterado e a mortalidade perinatal foi confirmado unicamente em estudos observacionais, ainda que

o número de casos confira validade aceitável. Apesar do PBF apresentar uma sensibilidade muito boa tanto para a mortalidade como para a morbilidade perinatal, a sua eficácia clínica vê-se limitada pela taxa de falsos positivos que ronda os 50%, sendo a CTG e o VLA de avaliação mais subjetiva e por consequência os parâmetros individuais que mais agravam a especificidade.

 

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE ACTUAÇÃO

Diagnóstico provável: FETO CONSTITUCIONALMENTE PEQUENO

 

Imagem 1

 

Diagnóstico provável: RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO

Se:

PFE < P5

ou

PFE ≥ P5 com ILA < 5 ou > 25 cm e/ou IP Artéria Umbi­lical > P95

 

Nestes casos propôr internamento onde devem ser efectua­dos/as:

 

Estudo da causa

· Estudo analítico (hemograma, plaquetas, funções renal e hepática, sumário de urina, urina de 24h)

· Serologias maternas (CMV, rubéola, toxoplasmose, sífilis, varicela)

· Ponderar cariótipo fetal (IG < 28-32s, hidrâmnios)

· Ecocardiografia fetal

 

Vigilância

· CTG diário

· ILA 2 a 7x semana

· Perfil Biofísico (PB) 2 a 7x semana

- ILA, CTG, Movimentos fetais, Tónus muscular, Movimen­tos respiratórios

· Fluxometria Doppler 2 a 7x semana

- artérias umbilical (AU) e cerebral média (ACM), ductus ve­nosus (DV) e/ou veia umbilical (VU)

· Biometrias fetais (15-15 dias)

 

Atitude

· Repouso

· Indução da maturidade pulmonar segundo protocolo do ser­viço

 

Programação do parto

· Condição fetal

· Idade gestacional

· Patologia materna

 

< 28s

· Mais provável ser secundária a anomalia cromossómica/ genética

· Morbilidade/mortalidade associada à prematuridade extrema

· Cada dia in utero aumenta a probabilidade de sobrevivência

· Problemático o uso do CTG

· Atitude intervencionista quase só por motivos maternos

 

Imagem 2

 

≥ 28s e < 34s

· Mortalidade neonatal diminui até às 32s e a morbilidade até às 34s

· Morbimortalidade maior nos fetos com RCIU

 

Imagem 3

 

≥ 34s

· Melhor prognóstico neonatal

· Grande percentagem de fetos Constitucionalmente Pequenos

 

Imagem 4

 

PARTO

· Via de parto: vaginal/cesariana (ponderar em cada caso)

· Gasimetria do sangue do cordão umbilical

· Pedir sempre exame histológico da placenta

· Se RCIU precoce e grave e de causa desconhecida:

  - Cariótipo da placenta

 

Após alta hospitalar referenciar para a Consulta de RCIU

· Rever toda a informação

· Solicitar exames considerados necessários

· Aconselhar sobre futuras gravidezes

 

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