Osteogenesis imperfecta com manifestação pré-natal

 

Vinhas da Silva¹, Ana Luísa Leite¹, Jorge Sales Marques², Márcia Gonçalves³, Manuela Mateus³

¹ S. Pediatria, CH Vila Nova de Gaia Espinho

² U. Genética, CH Vila Nova de Gaia Espinho

³ U. Neonatologia, CH Vila Nova de Gaia Espinho

CORRESPONDÊNCIA

 

RESUMO

Introdução: A osteogenesis imperfecta (OI) é uma doença genética rara, devida a alterações estruturais ou quantitativas do colagénio tipo 1. A classificação em tipos tem sofrido alterações recentes. O espectro clínico é variado, desde formas ligeiras (OI tipo I) ou moderadas (OI tipo IV-VII), até formas muito graves (OI tipo II-III).

Caso Clínico: É apresentado o caso de um recém-nascido do sexo masculino, fruto de uma primeira gestação, mal vigiada, com o diagnóstico de OI, com manifestações pré-natais (encurtamento dos membros inferiores e desmineralização da calote craniana na ecografia das 34 semanas). No exame objetivo, apresentava atividade espontânea diminuída, crânio grande com fontanelas alargadas e comunicantes, calote craniana fina e depressível, facies peculiar com nariz em sela, palato em ogiva, escleróticas brancas, membros curtos e com desvio anómalo. A radiografia do esqueleto ao nascimento apresentava múltiplas fraturas dos ossos longos dos membros. Apesar do início do tratamento com pamidronato, verificou-se agravamento clínico com surgimento de novas fraturas e insuficiência respiratória de agravamento progressivo e óbito.

Discussão: O caso clínico descrito parece corresponder a uma situação grave de OI tipo III ou tipo II, podendo ter hereditariedade autossómica dominante por mutação de novo ou autossómica recessiva, de acordo com a classificação atual, com manifestações muito precoces, pré e perinatais, com um desfecho fatal.

Palavras-chave: Osteogenesis imperfecta, pré-natal.

 

Prenatal presentation of osteogenesis imperfecta

 

ABSTRACT

Introduction: Osteogenesis imperfecta(OI) is a rare genetic disease, caused by generalized defect in collagen type 1. Clinical forms of the disease vary from mild (OI type I) or moderate (OI type IV-VII) to severe features (OI type II and III).

Case Report: We report a case of a male patient, born after an inadequate pregnancy surveillance, with prenatal presentation of OI (ultrasound performed at 34^th gestational week revealed shortening of lower limbs and bone demineralization). Physical examination findings were frog-leg posture, macrocephaly, large anterior fontanel, white sclera, short  limbs,  tenderness and crepitation of limbs. Newborn’s X-rays showed numerous fractures. Although treatment with pamidronate was started, new fractures were detected. General conditions progressively aggravated and he died at 45^th day of life.

Discussion: The reported case seems to be a severe form of type III or type II OI, with autosomal dominant transmission due to a de novo mutation or autosomal recessive transmission, according to current classification, with prenatal presentation and a fatal outcome.

Keywords: Osteogenesis imperfecta, prenatal.

 

INTRODUÇÃO

A osteogenesis imperfecta (OI) é uma doença genética rara, com uma incidência estimada de 1:10.000-20.000 nascimentos, devida a alterações estruturais ou quantitativas do colagénio tipo 1^(1-4). Clinicamente é caracterizada por fragilidade esquelética e suscetibilidade a fraturas ósseas, espontâneas ou secundárias a traumatismos minor, baixa estatura, laxidez articular, alterações da dentição e perda da capacidade auditiva^(1,5). O espectro clínico é variado, desde formas ligeiras (OI tipo I) ou moderadas (OI tipo IV-VII), até formas muito severas (OI tipo II-III)^(1,5-8). A maioria dos casos é de transmissão autossómica dominante, existindo contudo formas autossómicas recessivas, de acordo com as novas classificações^(8,9). O diagnóstico e classificação são baseados nas manifestações clínicas e radiológicas e na positividade da história familiar⁽¹⁾. A abordagem da doença deve ser multidisciplinar, envolvendo pediatras, ortopedista e fisiatra^(1,2,4) sendo que a terapêutica é apenas de suporte. A utilização dos bifosfonados reduz a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, parecendo reduzir a dor óssea e a incidência de fraturas^(1,2,4).

 

CASO CLÍNICO

Recém-nascido do sexo masculino, fruto de uma primeira gestação de casal jovem, saudável e não consanguíneo, com vigilância irregular e tardia. Serologias maternas adequadas (não imune à toxoplamose, imune à rubéola, marcadores víricos negativos). Primeira ecografia pré-natal realizada às 34 semanas de idade gestacional com encurtamento dos membros inferiores e desmineralização da calote craniana. Realizou nesta altura estudo molecular para identificação de displasias ósseas (FGFR3, COL2A1, SLC26A2, CRTAP, LEPRE1, SOX9) que foi negativo, e ecocardiograma fetal sem alterações. O parto foi distócico por cesariana eletiva às 38 semanas. Índice de Apgar 6/8/9 com necessidade de reanimação com máscara e insuflador. Peso ao nascimento: 3140g (P50-75). O comprimento não foi avaliado devido às dificuldades na manipulação.

Sem história de doenças heredo-familiares conhecidas, nomeadamente displasias ósseas.

Admitido na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais por dificuldade respiratória. À admissão, hemodinamicamente estável (TA 65/45 mmHg, FC 130 bpm), em ventilação espontânea sem necessidade de oxigénio suplementar (SatO2 94%), bem perfundido, com choro vigoroso mas atividade espontânea globalmente diminuída; crânio grande com fontanelas alargadas e comunicantes, calote craniana fina e depressível; facies peculiar com nariz em sela, palato em ogiva e escleróticas brancas; tórax estreito e retração intercostal, auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações; membros curtos e com desvio anómalo.

As radiografias do esqueleto revelaram a presença de múltiplas fraturas dos ossos longos dos membros (Figura 1), em diferentes estádios de evolução, com aspeto típico de “popcorn”. O estudo do metabolismo fosfo-cálcico foi normal.

 

Figura 1 – Radiografia do esqueleto no primeiro dia de vida, com múltiplas fraturas dos ossos longos dos membros.

 

Foi instituído tratamento de suporte, com imobilização e estabilização das fraturas, e analgesia com paracetamol e morfina. Iniciou terapêutica com pamidronato na dose 0.5mg/kg ao trigésimo dia de vida, sem melhoria. Verificado agravamento progressivo com surgimento de novas fraturas espontâneas/mobilização minor (Figura 2), desmineralização óssea cada vez mais acentuada e insuficiência respiratória de agravamento progressivo, com óbito ao quadragésimo quinto dia de vida.

 

Figura 2 – Radiografia do esqueleto no quadragésimo dia de vida, com aparecimento de novas fraturas.

 

DISCUSSÃO

A OI apresenta um espectro clínico muito amplo, podendo ser classificada em quatro formas principais com características particulares que as distinguem, mas também com sobreposição das formas de apresentação e hereditariedade^(1,5-8). O caso clínico descrito apresenta características clínicas e radiológicas das duas formas mais graves de OI (tipos II e III). A favor da OI tipo II apresenta múltiplas fraturas “in utero” com consolidação evidente no período pós-natal; extremidades curtas e com deformidade angular; fontanelas amplas. A favor da OI tipo III apresenta múltiplas fraturas presentes ao nascimento e deformidade óssea progressiva; macrocefalia com fácies triangular, escleróticas brancas e a sobrevida para além da primeira semana de vida^(1,5).

O diagnóstico pré-natal, nomeadamente a ecografia obstétrica, é um elemento fundamental na avaliação da OI, sobretudo se realizada em centros de referência, uma vez que pode apontar para o diagnóstico antes das 20 semanas de gestação nas formas mais graves^(2,4,10). Neste caso, a vigilância irregular da gestação conduziu a um diagnóstico tardio às 34 semanas, impossibilitando o recurso à interrupção médica, a ponderar pelo mau prognóstico da situação em causa.

O aconselhamento genético ao casal poderá ajudar na tomada de decisões pelo casal relativamente a futuras gestações, sendo neste caso dificultado pela incerteza em relação à forma de hereditariedade. O uso de técnicas para análise de DNA tem evidenciado a existência de doentes que, mesmo diagnosticados com a OI, não apresentam mutações nos genes responsáveis pela produção do colágeno.

A OI caracteriza-se por uma atividade osteoclástica aumentada e, consequentemente, um aumento da reabsorção óssea. A terapêutica com bifosfonados inibe a atividade osteoclástica e, de acordo com a literatura, quando utilizados na doença severa apresentam efeitos benéficos, nomeadamente na densidade óssea e diminuição da dor óssea^(1,2,4). No caso em concreto não foi possível avaliar a sua utilidade dado o óbito pouco tempo após a sua introdução. Não parece, no entanto, ter ocorrido algum efeito sobre a dor, com todas as limitações decorrentes do pouco tempo de administração. A associação entre o primeiro ciclo de pamidronato e o aparecimento de sinais de dificuldade respiratória descrita por alguns autores⁽¹¹⁾, não parece adequar-se a este caso atendendo não existir patologia pulmonar prévia, bem como a ausência de resposta à terapêutica broncodilatadora.

 

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CORRESPONDÊNCIA

António Vinhas da Silva

E-mail: vinhasdasilva@gmail.com