Carolina Capuruço^I, Cleonice Mota^II

^IMédica assistente da Divisão de Cardiologia Pediátrica e Fetal do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais
^IIProfessora Titular do Departamento de Pediatria/ Faculdade de Medicina, Divisão de Cardiologia Pediátrica e Fetal do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais

O canal arterial (CA) é um conduto vascular músculo-elástico, que comunica a circulação sistêmica à pulmonar e a sua patência deve-se aos altos níveis de prostaglandinas circulantes. Na vida fetal é indispensável, pois é através dele que a maior parte do débito ventricular direito alcança a circulação sistêmica, após se desviar do leito vascular pulmonar (1,2).

Assim como nas grandes artérias, o CA é sede de maturação histológica progressiva e é composto pelas camadas íntima, lâmina elástica interna, média muscular e adventícia. Ao longo do terceiro trimestre, a média torna-se mais extensa e rica em substância mucóide. No período próximo à idade gestacional a termo, ocorre fragmentação da lâmina elástica interna, formação de saliências na íntima e agregação de placas mucóides locais com proeminente protusão intraluminal. Nas primeiras 60 horas de vida após o nascimento, ocorre o encerramento funcional devido à contração das fibras musculares lisas, o que se deve à modificação do equilíbrio entre mecanismos vasoconstritores e vasodilatadores. A diminuição do fluxo transductal associado à hipóxia local, a inibição da produção de prostaglandina e de óxido nítrico configuram-se como condições essenciais para a segunda fase, o encerramento anatômico do canal arterial, que ocorre entre 30 a 90 dias após o nascimento. Nesse processo há destruição do endotélio, proliferação da íntima e formação de tecido conjuntivo, observando-se obliteração completa e permanente do lúmen ductal (1-3).

A incidência da persistência do CA na população geral, como cardiopatia congênita isolada, é de 1: 2000-5000 de todos os nascidos vivos, sendo duas vezes mais elevada no gênero feminino (4,5). A persistência do canal arterial (PCA) está relacionada a um defeito anatômico, causado por uma distribuição aberrante do material elástico na lâmina interna e alteração estrutural das camadas média e subendotelial impedindo o encerramento do ducto na vida pós-natal. (2-5).

Nos prematuros (RNPT), entretanto, trata-se de um atraso na oclusão do CA conseqüente à sua imaturidade morfofuncional com a antecipação do nascimento. A patência do canal arterial em RNPT é considerada evento fisiológico multifatorial e complexo, resultante da atuação sinérgica de diferentes fatores sobre o sistema cardiovascular (2-5).

De fato, sua prevalência varia de forma inversa com a idade gestacional (IG) e com o peso ao nascer (PN). Vários fatores pré, peri e pós-natais influenciam sua freqüência (2,3,6). A maturação pulmonar fetal é um dos mais importantes fatores protetores. A corticoterapia antenatal, crescimento intra-uterino restrito e ruptura prolongada de membranas são eventos relacionados com melhor maturidade pulmonar (2,6,7). No período pós-natal, o estresse respiratório, como a doença das membranas hialinas, o uso de surfactante exógeno, o uso de furosemida e o aporte hídrico excessivo nos primeiros dias de vida favorecem a maior prevalência do CA patente. A sépsis neonatal também é considerada fator de risco, pois a liberação dos mediadores vasoativos das prostaglandinas impede o encerramento do ducto ou induz a sua reabertura (7-10). Registra-se grande variabilidade da patência do CA em relação ao PN e IG dos RNPT (2,7-10). Estima-se que 10 a 42% dos neonatos prematuros e com baixo peso ao nascer (menor que 2500g) possuem CA patente. Registram-se percentuais de 15 a 45% para neonatos com PN entre 1500g e 1000g, chegando a 55 a 80% quando o PN é inferior a 1000g. Quanto à idade gestacional, a prevalência relatada é em torno de 35 a 75% entre 25 e 29 semanas, de 10 a 20% entre 30 e 34 semanas e menor de 1% naqueles com mais de 34 semanas (2,9,10).

O hiperfluxo pulmonar, associado à exposição do leito vascular pulmonar a pressões sistêmicas, leva à congestão pulmonar e ao agravamento da função respiratória, já deteriorada. Esses fatores provocam sobrecarga intersticial, difusão de proteínas ao seio alveolar com risco de edema e diminuição da complacência pulmonar. A presença de edema intersticial e alveolar, por sua vez, inibe a ação do surfactante, agravando o estresse respiratório. Como resultado, observa-se a necessidade de maior tempo e de parâmetros mais elevados de ventilação mecânica com maior risco de displasia broncopulmonar, hemorragia pulmonar, infecções e sequelas de extubação (15-17).

Do ponto de vista sistêmico, o “roubo de fluxo sanguíneo”, desviado da aorta em direção à circulação pulmonar, reduz consideravelmente ou mesmo negativa a perfusão de vários órgãos (18,19). Nas artérias pré-ductais, carótidas e cerebrais, a redução importante da pressão diastólica causa uma divergência significativa de fluxo sistodiastólico. Como consequência observa-se, sobretudo, maior risco de hemorragia cerebral peri-intraventricular (19-21). Há uma relação forte entre grandes volumes desviados através de um canal arterial amplo e baixo débito cardíaco com hipoperfusão regional na aorta abdominal, artérias renais e mesentéricas. Alterações renais transitórias são, portanto, comumente relatadas na presença de shunts significativos, assim como a enterocolite necrosante (19,22,23).

Apesar das evidências expostas, ainda há uma grande discussão sobre os determinantes de pior prognóstico no RNPT devido à interposição de diversas variáveis. Muitas vezes é difícil definir se as complicações clínicas se devem necessariamente ao shunt transductal ou à própria prematuridade (24-27).

A apresentação clínica depende do calibre ductal, da magnitude do shunt esquerdo – direito, da idade gestacional e da resistência vascular pulmonar. A caracterização clínica é difícil nos RNPT, principalmente nos primeiros três dias de vida, quando a resistência vascular pulmonar ainda se encontra elevada. Os sinais aparecem por volta do terceiro dia de vida ou logo após administração de surfactante (6,10,28-30).

A taquicardia e a atividade precordial hiperdinâmica são sinais importantes, assim como o aumento da amplitude dos pulsos periféricos. Ictus cordis propulsivo, como consequência de aumento do volume ventricular esquerdo, está presente em cerca de 20% dos casos. O achado clínico de pulsos com amplitude aumentada, identificado em cerca de 25 a 40% dos casos, corresponde à pressão de pulso aumentada, diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica maior que 30 mmHg. Sopro cardíaco sistólico, ejetivo, grau II / VI ocorre em 65 a 75% dos casos. Sopros grau III / VI são pouco comuns e são registrados em 10 a 15% dos casos. Raramente, encontra-se sopro típico em maquinaria, contínuo, com acentuação sistólica e decrescendo em fase diastólica, caracteristico dos pacientes com PCA, um defeito estrutural congênito. Em 20% dos casos não ocorre sopro cardíaco(10,30-32). Nos RNPT com quadro de alteração respiratória prolongada e maior demanda de oxigênio, hemorragia pulmonar ou reaparecimento de estresse respiratório, deve-se sempre considerar a presença de CAHS. O mesmo se aplica aos casos de apnéia recorrente e inexplicável e de enterocolite necrosante e apnéias de repetição (30,33,34).

As alterações encontradas na radiografi torácica, apesar de auxiliarem o diagnóstico de CAHS, não são específi Observam-se com maior frequência edema, sobrecarga vascular pulmonar e broncograma aéreo com piora progressiva. A cardiomegalia, sinal mais tardio, associa-se a fluxos transductais maiores (30,32).

Devido aos sinais e sintomas clínico-radiológicos inespecíficos, o ecocardiograma/Doppler, é essencial para a confirmação diagnóstica de CA, bem como para avaliação da sua repercussão hemodinâmica e funcional (35-39). As definições atuais de CAHS envolvem parâmetros mais complexas e têm sido amplamente discutidas. Os marcadores mais estudados são: diâmetro do canal arterial > 1,5mm; alto índice de pulsatilidade transductal (velocidade sistólica máxima / velocidade diastólica máxima > 4 : 1) ; quantificação volumétrica do fluxo através do canal arterial (> 300ml/kg/min); quantificação da pré-carga com cálculo da razão entre diâmetro de átrio esquerdo (AE) e aorta (Ao) AE / Ao > 1,5 e fenômeno do “roubo” de fluxo das artérias sistêmicas com fluxo diastólico em torno de zero ou mesmo reverso nas artérias carótidas, artéria cerebral média, aorta descendente pós-ductal, artérias renais e mesentéricas (35-39).

Numa revisão recente Sehgal e McNamara39 discutem a importância do ecocardiograma na avaliação dos parâmetros morfofuncionais, a determinação de CAHS nos RNPT e o início precoce do tratamento medicamentoso. A grande maioria dos autores considera, nesses casos, a importância da instituição terapêutica com menos de 72 horas de vida nos RNPT com IG inferior a 30 semanas (25,26,38-42).

Terapêutica do canal arterial patente

As primeiras medidas terapêuticas após diagnóstico de CA em recém-nascidos prematuros são a restrição hídrica, oxigenação adequada, manutenção da euvolemia e correção da anemia. Segundo Thibeault et al. (1977) e Betkurer et al. (1981), o uso de furosemida, diurético de alça, deve ser evitado, pois aumenta a síntese de prostaglandina E2 renal e reduz a probabilidade de encerramento espontâneo do CA (43-45).

Diante do canal arterial com repercussão clínica e hemodinâmica em recém-nascidos com IG < 30 semanas, recomenda-se a terapêutica específica com o uso de inibidores da síntese de prostaglandinas, como a indometacina ou ibuprofeno. Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) são inibidores seletivos da ciclooxigenase (COX2 e COX1), que convertem o ácido araquidônico em uma série de endoperóxidos, precursores das prostaglandinas e assim têm papel ativo no encerramento do canal(25,26,39-42) .

A indometacina é amplamente utilizada e pode ser administrada por via intravenosa ou oral em três doses de acordo com o peso e dias de vida pós-natal. Devido à semi-vida prolongada durante as primeiras 48 horas de vida, recomenda-se a administração de 0,1mg/kg na primeira dose e 0,2mg/kg nas outras duas. Nos RNPT até sete dias de vida, a recomendação é de três doses de 0,2mg/kg. Já naqueles com mais de sete de dias, utilizam-se três doses de 0,25mg/kg. Os efeitos colaterais da indometacina são muitos: redução da agregação plaquetária, hemorragia digestiva, efeito vasoconstritor sobre vários órgãos com risco de insuficiência renal, enterocolite necrosante, hipertensão pulmonar e diminuição da perfusão. Todos eles estão relacionados com a diminuição da síntese de prostaglandinas e justificam as contra-indicações de uso, tais como: sangramento ativo, plaquetopenia <60 000/mm3, enteropatia grave, enterocolite necrosante e insuficiência renal. A icterícia grave não é mais considerada contra-indicação absoluta, porque a indometacina não parece dissociar a bilirrubina da albumina (46-48).

Dudell et al. 8 num estudo colaborativo nos Estados Unidos, registraram índices de encerramento do CA de 80% após administração de indometacina nas crianças com peso ao nascer inferior a 1750 gramas, se administrada até 14 dias de vida. O uso da indometacina foi menos eficaz nos neonatos mais prematuros. Os autores demonstraram melhores resultados com o avançar da idade gestacional, registrando-se índices de encerramento de 47% e 75% para RNPT com IG de 27 a 29 semanas e após 30 semanas, respectivamente (8). A idade pós-natal no momento do tratamento é outro fator importante na avaliação da eficácia do tratamento. A administração da indometacina, ainda na primeira semana de vida, relaciona-se com um maior índice de encerramento do CA e com necessidade de doses menores. Essa relativa falha no tratamento tardio é observada apesar de serem mantidas no plasma, concentrações terapêuticas eficazes. Podem observar-se dois tipos de falência de tratamento: a total ausência de resposta à indometacina e a reabertura após o encerramento ou constrição inicial. Este segundo tipo é particularmente comum entre os prematuros extremos. O curso mais prolongado da indometacina, superior a três doses, tem sido proposto como tentativa de reduzir a probabilidade de reabertura do CA. Entretanto, estudos recentes demonstraram com a realização de ecocardiograma seriado, que o curso de curta duração, administrado no início da primeira semana de vida é tão eficaz quanto o tratamento prolongado(47,48).

O ibuprofeno é outro AINE derivado do ácido carboxílico grupo ácido arilpropiônico. Algumas investigações registraram que seu uso não altera o fluxo sangüíneo cerebral, intestinal e renal. Além disso, parece ampliar a auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral e possuir propriedades neuroprotetoras do estresse oxidativo. Recomendam-se três doses endovenosas com intervalo de 24 horas entre elas, sendo a primeira de 10mg/kg e as subsequentes de 5mg/kg. Caso haja falha, recomenda-se um segundo ciclo de ibuprofeno. As contraindicações ao seu uso são as mesmas da indometacina. O ibuprofeno é um medicamento tão eficaz quanto a indometacina e, segundo revisões na literatura, não há diferença estatisticamente significativa entre os dois quanto à mortalidade, riscos de displasia broncopulmonar e hemorragia cerebral. Há registros de menores índices de oligúria transitória e enterocolite necrosante (49-51). Entretanto, houve relatos de hipertensão pulmonar fatal com a administração do ibuprofeno (52,53). Atualmente, as duas medicações referidas são consideradas eficazes para o encerramento do CA patente em recém-nascidos prematuros (48,51).

Diversos estudos têm sido destinados a analisar as conseqüências do encerramento profilático do canal arterial desde o primeiro dia de vida. As últimas revisões do Cochrane evidenciaram, que não houve melhora do prognóstico em longo prazo dos RNPT que receberam tratamento profilático em relação ao grupo controle sem tratamento. Logo, abordar sistematicamente todos RNPT com a administração de AINEs inibidores da ciclooxigenase como drogas profiláticas, não é prática preconizada devido aos seus potenciais efeitos colaterais e falta de evidência de benefício aos pacientes (54,55).

Apesar dos bons resultados no encerramento ductal, a indicação ampla de intervenção cirúrgica tem sido cada vez mais questionada. O procedimento apresenta complicações inerentes aos processos invasivos como pneumotórax, quilotórax, infecções e paralisia de cordas vocais. No estudo realizado por Moin et al. (2003)., em mais de 50% dos prematuros com peso de nascimento menor que 1000g houve necessidade de suporte inotrópico no pós-operatório devido à hipotensão grave. Nemerofisky et al. (2008) não recomendam a cirurgia, mesmo diante de grandes shunts transductais. Por outro lado, Clyman et al. (2007) e Malviya et al. (2008) preconizam a laqueação nos RNPT com CA moderado ou grande e que apresentaram falencia ou contra-indicação ao uso da indometacina, especialmente na população de risco para desenvolver maior número de sequelas sistêmicas e pulmonares (42,56-59).

A patência do canal arterial ainda é preocupante nos RNPT e sua prevalência é inversamente proporcional à idade gestacional e peso de nascimento, com registro mais frequente nos RN com menos de 30 semanas de IG e PN menor que 1000g.

O CAHS é responsável por hipoperfusão de vários órgãos sistêmicos, hiperfluxo pulmonar e isquemia miocárdica. As principais complicações observadas são: insuficiência cardíaca, hemorragia cerebral peri-intraventricular, disfunção renal, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar e hemorragia pulmonar.

O diagnóstico clínico-radiológico precoce nos prematuros é difícil e não específico, sendo necessária a realização rotineira de Ecocardiograma/Doppler na população de alto risco. Os principais achados de ecocardiográficos de CAHS são: diâmetro do canal arterial > 1,5mm; índice de pulsatilidade transductal > 4 : 1; volume de fluxo através do canal arterial > 300ml/kg/min; relação AE / Ao > 1,5 e fluxo diastólico em torno de zero ou reverso em carótidas, artéria cerebral média, aorta descendente pós-ductal, artérias renais e mesentéricas.

Além das medidas suportivas iniciais, a terapêutica específica com indometacina ou ibuprofeno deve ser considerada o mais precoce possível para os RNPT com canal arterial hemodinamicamente significativo. O tratamento medicamentoso profilático não é recomendado, devido à falta de evidências de seus benefícios em longo prazo e risco de comorbidades relacionadas às drogas disponíveis. A abordagem cirúrgica deve ser reservada para os RNPT com shunts transductais amplos com repercussão clínica e hemodinâmica que apresentaram falha ou contra-indicação à terapia medicamentosa.

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Recebido a 8.07.2014 | Aceite a 30.08.2014