ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

^I Neonatology Unit, Department of Pediatrics, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, Centro Académico de Medicina de Lisboa. 1649-035 Lisboa, Portugal. a.r.espiritosanto@gmail.com; catarina.salgado@gmail.com; to_sandra@iol.pt; joanasaldanha@sapo.pt

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Métodos: Foram colhidos os registos de uma amostra de conveniência de puérperas internadas entre março e junho de 2014. A apreciação do preenchimento dos BSG foi realizada tendo em conta a calendarização preconizada pela Direção Geral de Saúde (DGS). Para a análise estatística utilizou-se SPSS20®, considerando-se dados estatisticamente significativos se p<0,05.

Resultados: Das 468 puérperas: 98% foram gestações vigiadas, 44% no centro de saúde (CS), 21% em obstetra particular (OP), 24% em consulta hospitalar e 11% em múltiplos locais. Encontraram-se registos corretos para o grupo sanguíneo em 96%, hemograma em 60%, rastreio diabetes gestacional em 59%, pesquisa Streptococcus do grupo B em 76%, ecografias em 87%, serologia para VIH em 64%, VHB em 72% e para toxoplasmose em 66%. Estes registos não apresentaram uma relação significativa com o local de vigilância. Verificou-se uma relação entre os registos corretos para sífilis e vacina do tétano na vigilância no CS (p<0,001). Apesar de não previsto na norma, 13% apresentavam registo serológico para CMV e 27% do VHC, observando-se uma relação significativa com o seguimento em OP (respetivamente p<0,001 e p=0,03).

Conclusão: Apesar da maioria dos BSG apresentarem registos corretos, estes podem ainda ser melhorados e é necessária uma maior uniformização para a obtenção de informações claras na primeira observação do recém-nascido.

Palavras-chave: Boletim de saúde da grávida; cuidados pré-natais; complicações da gravidez; saúde do recém-nascido; testes serológicos de rastreio na gravidez

Em Setembro de 2000, a Organização das Nações Unidas (OMS) definiu os Objetivos de Desenvolvimento do Milénio.¹ Desta declaração faziam parte a redução da taxa de mortalidade infantil (TMI) para dois terços (objetivo 4) e redução para três quartos da taxa de mortalidade materna (TMM) (objetivo 5), entre 1990 e 2015.¹ Em Portugal, em 1960, a TMI era de 77,5‰ e a TMM 1,155‰.^2,3 Em 1990, a TMI foi de 10,9‰, sendo a taxa de mortalidade neonatal (TMN) de 7,0‰ e a TMM de 0,103‰.⁴ Em 2008 a TMM desceu para 0,038‰, a TMI, em 2014 foi de 2,8‰ e a TMN de 2,3‰.^3,4 Estes bons resultados são fruto dos cuidados prestados pelos profissionais de saúde que se dedicam à mulher e ao recém-nascido (RN).

O Boletim de Saúde da Grávida (BSG) foi criado em 1984 (Instrução de Serviço nº2 de19/9/1984), sendo a sua utilização obrigatória desde 1991 (Despacho 1/91 de 1 Fevereiro).^5,6 Constitui um instrumento fundamental de transmissão de dados relativos à saúde da grávida e do feto.⁵ Assegura a circulação da informação entre os profissionais de saúde, dos cuidados primários aos cuidados hospitalares, entre os responsáveis por assistir a grávida, aos que avaliam o RN.⁵

Estudos unicêntricos realizados em diferentes maternidades nacionais constatam uma evolução positiva do preenchimento completo do BSG: 0% em 1987 e 1991; 0,3% em 1995; 21,1%

em 1996; 47,3% em 2003 e 55% em 2014.^7-11.Contudo, além de melhoria de quantidade, também a qualidade destes registos necessita de ser garantida.

Em Dezembro 2013 a Direção Geral de Saúde (DGS) publicou a atualização da Norma nº 37/2011 relativa aos exames laboratoriais na gravidez (tabela 1).¹² Esta preconiza que sejam realizados no âmbito da vigilância da gravidez os seguintes exames: tipagem ABO e fator Rhesus (Rh); teste de Coombs; hemograma; rastreio da diabetes gestacional (DG), da sífilis, rubéola, toxoplasmose, vírus da imunodeficiência humana (VIH), virus da hepatite B (VHB), bacteriúria assintomática e rastreio de colonização do Streptococcus β hemolítico do grupo B (SGB).¹²

É importante identificar o grupo sanguíneo materno para prevenir possível doença hemolítica do RN (DHRN).¹³ Estima-se que 15% das mães sejam Rh negativas, sendo importante saber o grupo Rh, com intuito de oferecer profilaxia pré e pós-natal às mães Rh negativas.¹³ A existência de anticorpos maternos contra antigénios eritrocitários é frequente, podendo causar anemia aloimune.¹⁴ Estes anticorpos são maioritariamente anti-D, anti-c e anti-kell, podendo ocorrer contra outros antigénios.^13-14 Assim, a Norma da DGS preconiza que, precocemente na gravidez seja identificado o grupo ABO e Rh da mãe e que seja realizado no 1º e 2º trimestre da gravidez, o teste de Coombs a todas as mães.¹² A DGS recomenda um hemograma completo em todos os trimestres.¹² Valores de hemoglobina mais baixos têm sido associados a parto pré-termo e a baixo peso ao nascer.^12-15 Os índices eritrocitários (VGM e HGM) devem ser analisados, grávidas com alterações ou provenientes de áreas endémicas definidas pela Circular nº18 da DGS (distrito de Beja, Évora, Faro, Leiria, Lisboa, Santarém ou Setúbal; ou emigrantes África, Ásia, Brasil, Europa de Leste ou Timor) devem realizar uma eletroforese das hemoglobinas, com intuito de rastrear portadoras de hemoglobinopatias.¹⁶ Uma contagem plaquetária <150000/ μL ocorre em cerca de 8% das gestações, a maioria são de etiologia benigna (trombocitopenia gestacional), no entanto este valor tem de ser aferido e pesquisadas outras causas menos frequentes, mas mais graves para mãe e feto, como eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave ou trombocitopenia imune.¹⁷

As complicações perinatais resultantes da exposição intrauterina a uma hiperglicemia descontrolada (macrossomia, leves para idade gestacional, distocia de ombros) estão descritas, e podem ser reduzidas através do rastreio e controlo da DG.^18,19 Por conseguinte, a DGS recomenda a realização de glicémia em jejum na primeira consulta pré-natal e, no caso de esta não ser realizada ou resultado normal, a realização da prova de tolerância oral à glicose (PTGO) entre as 24 e 28 semanas.^12,20

Em Portugal, entre 2009-2013, foram declarados 941 casos de sífilis primária e 51 de sífilis congénita.²² Dada a eficácia da terapêutica com penicilina (taxa de sucesso de 98,2%), a DGS preconiza a realização do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) no 1º e 3ºtrimestres de gravidez.^12,21,23

A vacinação para a rubéola foi introduzida em Portugal em 1984 para raparigas dos 10-12 anos e, atualmente realizam-se duas doses aos 12 meses e 5-6 anos a todas as crianças.²⁴ Em Portugal, entre 2009-2013 foram declarados dois casos de síndrome de rubéola congénita(SRC).²² A OMS recomenda uma taxa de imunidade na população em geral >95%.²⁵ Em conformidade, as orientações da DGS recomendam que a imunidade para a rubéola seja documentada no período pré-concecional e, se a mulher não for imune, seja vacinada três meses antes da concepção.¹² Se apenas for possível realizar a serologia para a rubéola no período pós-concecional, deve ser pedida serologia no 1º trimestre, se imunidade documentada não é necessário repetir, se a grávida for seronegativa a serologia deve ser repetida por volta das 18-20 semanas, antes da ecografia morfológica.¹² A seroprevalência da toxoplasmose na população portuguesa é pouco conhecida.¹² A DGS prevê que seja pedida serologia no período pré-concecional ou, se não for possível, no 1º trimestre. Se imunidade documentada a grávida não precisa de repetir, se for seronegativa deve repetir no 2º e 3º trimestres.¹²

Existe uma forte recomendação para o rastreio do VIH e do VHB durante a gestação, pois a intervenção nestas situações leva a uma diminuição nas taxas de transmissão vertical, de 20- 40% para <2% no caso do VIH, e uma redução de cerca 95% no caso do VHB.^12,13 Assim, a DGS recomenda duas serologias para o VIH no 1º e 3º trimestres, e a pesquisa do antigénio de superfície para VHB (AgHbs) no 1º trimestre e outra no 3º para as grávidas não vacinadas para a hepatite B.¹²

A bacteriúria assintomática caracteriza-se pela presença persistente de colonização bacteriana do trato urinário, sem sintomas de infeção urinária. Estima-se que ocorra em cerca de 2-5% de todas as gestações, e se associe a partos pré-termo e um maior risco de pielonefrite.¹³ Contudo, um estudo coorte prospetivo recente, não relacionou o tratamento da bacteriúria assintomática com redução do risco do parto pré-termo.²⁶

A DGS preconiza a realização de uma urocultura em todas as grávidas no 1º trimestre.¹²

O SGB é responsável por doença grave no recém-nascido.¹³ Nos casos em que isolado deve ser realizada profilaxia antibiótica intraparto, o que tem permitido prevenir a infeção neonatal precoce em 86-89% dos casos.^27,28 Por conseguinte, a DGS prevê a pesquisa de SGB entre as 35-37 semanas, excetuando grávidas em que o SGB foi isolado na urina ou com história anterior de sépsis neonatal.¹²

Em Maio de 2013 foi atualizada a Norma nº23/2011, que refere que todas as grávidas devem realizar três ecografias obstétricas. A ecografia do 1ºtrimestre (11-13 semanas) tem como objetivos: a datação correta da gravidez, diagnóstico de malformações major e avaliação do risco de aneuploidias. A ecografia do 2ºtrimestre (20-22 semanas) tem como principal intuito a deteção de malformações. A ecografia do 3ºtrimestre (30-32 semanas) é um exame para o diagnóstico de anomalias tardias e avaliação do desenvolvimento fetal, nomeadamente a deteção da restrição do crescimento fetal, que afeta cerca 15% das gestações e está associada a morbimortalidade fetal tardia e neonatal.²⁹

Além do registo dos exames analíticos e ecográficos, devem ser preenchidos no BSG outros como a história familiar, antecedentes pessoais e obstétricos, intercorrências relevantes.⁵

Assim, em Portugal, os cuidados prestados pelos profissionais de saúde que seguem a grávida-feto/puérpera-RN têm tido como resultado o alcance de todos os objetivos propostos pelas organizações internacionais, nomeadamente ao nível da redução da TMM e TMI.^1,2 Neste processo de vigilância da gestação, que se deve iniciar com a programação da conceção e culminar com os cuidados ao recém-nascido, o pediatra encontra-se a jusante, necessitando que os registos do BSG estejam adequadamente preenchidos. Assim, o objetivo deste trabalho consistiu em avaliar a qualidade dos dados do BSG que chegam ao pediatra para a primeira observação do RN.

Realizou-se um estudo descritivo, observacional e transversal através da aplicação de um questionário, original, anónimo, aplicado a uma amostra de conveniência. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do centro hospitalar de apoio perinatal diferenciado ao qual pertencem os autores.

Amostra foi constituída por puérperas internadas na maternidade durante o período de estudo (Março a Junho de 2014). Foram incluídos no estudo puérperas e RN internados em regime de alojamento conjunto na maternidade onde decorreu o estudo, e que aceitaram participar no mesmo, através da assinatura do consentimento informado. Foram excluídas mães de RN que não realizaram a primeira observação na enfermaria do puerpério, nomeadamente os que foram admitidos na Unidade de cuidados intensivos.

Estabeleceram-se como variáveis demográficas: idade materna, idade gestacional, nacionalidade materna, risco da gravidez, vigilância da gravidez e seu local. A gravidez foi considerada de risco se tal estivesse registado no BSG, e vigiada se a grávida tivesse mais de seis consultas registadas. Definiram-se como variáveis específicas de estudo os registos do BSG preconizados pela DGS (tabela 1), e outros parâmetros: hábitos tabágicos, rastreio bioquímico de cromossomopatias, amniocentese, vacina anti-tetânica, vírus da hepatite C (VHC) e citomegalovírus (CMV).

A qualidade dos registos foi aferida tendo em conta as recomendações preconizadas pelas Normas nº037/2011 e nº023/2011 da DGS, sendo os registos considerados “corretos” (C), “incompletos” (I) ou “em excesso” (E).^12,29

Como não foram transcritos os dados de vacinação materna para o VHB, foram considerados registos corretos os das mães que tivessem uma serologia no 1º trimestre ou duas (1º e 3º trimestres).

Como o BSG possui apenas três espaços para o registo das ecografias, não foram considerados “registos em excesso”.

Os resultados foram tratados em base de dados anónima, realizando-se uma análise descritiva dos mesmos. Para o tratamento estatístico utilizou-se o Microsoft Office Excel 2010® e o programa SPSS®, versão 20.0. Utilizaram-se os testes Chi-Square (χ2), ANOVA e t-Student, para um nível de significância de p=0,05.

A amostra final foi constituída por 468 puérperas, 98% tiveram algum tipo de seguimento da gravidez (452 consideradas adequadamente vigiadas e sete mal vigiadas), das vigiadas apenas duas não se faziam acompanhar do BSG (uma referia não lhe ter sido fornecido e a outra tê-lo perdido), quanto às não vigiadas, nenhuma possuía BSG.

Relativamente às características das puérperas, tinham uma idade mediana de 32 anos (mínimo 12; máximo 45), e eram na maioria (87%) de nacionalidade portuguesa. Quanto às outras nacionalidades (13%): 35 de origem africana, 15 da américa do sul, dez europeias das quais cinco da europa de leste, duas asiáticas e uma norte americana. A tabela 2 descreve as características das grávidas, comparando as portuguesas com as de outras nacionalidades.

Das gestações em que se identificou o local de vigilância: 44% foi realizada no Centro de Saúde (CS), 21% em obstetra particular (OP), 24% em consulta hospitalar (CH) e 11% em múltiplos locais (28 em OP+CH, 10 em CS+OP e 7 CS+CH). As grávidas estrangeiras foram principalmente vigiadas no CS (52%) e menos em OP (8%) (p=0,016). Constatou-se uma média de idades inferior (29 anos) nas vigiadas no CS (p<0,001).

Em cerca de 20% das gestações foi identificado algum fator de risco: 41 casos relacionados com a atual gravidez (DG, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, ameaça de parto pré-termo, restrição do crescimento intrauterino, gemelaridade e outros), 24 com doença materna prévia à gestação, nove pela idade materna (<18 ou >39 anos), oito por condições relacionadas com o feto e seis por antecedentes de patologia em gestações anteriores. A maioria destas grávidas (78%) foi seguida em consulta hospitalar (p<0,001) e tinha uma idade média (33 anos) superior ao resto da amostra (p<0,001).

Quanto aos registos recomendados pela DGS (Tabela 3), no total, os BSG seguidos no CS apresentaram em média 60% de registos corretos, em OP 59%, em CH 62% e em múltiplos locais 64%. A percentagem de registos corretos variou consoante o parâmetro analisado.

Quanto aos registos ecográficos, na nossa amostra 87% tinham os três registos, 7% dois, 3% um e 4% nenhum registo. Um hemograma por trimestre foi registado em 60% e grupo sanguíneo em 96% dos BSG. O registo da pesquisa de aglutininas irregulares foi encontrado em apenas 27%, sendo 78% Rh- (p<0,001). O maior número de registos corretos foi encontrado no grupo acompanhado no CS (p=0,01).

Em relação ao rastreio da DG, 59% possuíam registos corretos (57% tinham resultados da glicémia em jejum e da PTGO e 2% tinham tido uma glicémia em jejum>92mg/dL, não necessitando de fazer PTGO). As restantes, 14% só tinham registo da glicémia em jejum, 18% só da PTGO e 9% sem qualquer registo. A referir um registo em excesso, uma grávida, com DG diagnosticado no 1ºtrimestre, que realizou PTGO.

Cerca de 34% tinham os registos corretos do rastreio preconizado para a sífilis, 45% tinham dados em excesso. Observou-se uma associação entre ser seguido no CS e ter registos corretos (p<0,001) e dados em excesso e ser acompanhado em CH. A serologia pré-concecional para a rubéola foi realizada em 4% (n=20). No total, 67% apresentaram registo correto para a serologia da rubéola durante a gestação, 16% registos incompletos e 17% em excesso. Houve uma associação entre seguimento no CS e registos em excesso (p<0,001) e entre vigilância em OP e dados incompletos (p=0,048). As grávidas imunes para a rubéola tinham registos corretos em 74%, enquanto que as não-imunes, apenas 6% possuía registos corretos, 68% incompletos (p<0,001). Quanto à serologia para a toxoplasmose, foi feita no período pré-concecional em 3% (n=13). Na gravidez, 66% tinham registos preconizados, 70% das grávidas imunes apresentavam registos corretos e 11% de incompletos, no grupo das não-imunes 69% tinha registos corretos, mas 31% incompletos (p<0,001). A serologia para o VIH teve registos corretos em 64% e o registo do AgHBs foi considerado correto em 72%.

Só em 3% (n=15) foi feita apenas uma urocultura no 1ºtrimestre, como preconiza a DGS, 76% tinham uroculturas também nos outros trimestres. O resultado da pesquisa do SBG estava registado em 76%.

Quanto aos registos não preconizados pela Norma (tabela 4): os hábitos tabágicos estavam descritos em 91%; o status vacinal para o tétano em 52%, com uma diferença significativa se seguimento em CS(66%) versus vigilância em OP(44%) ou em CH(46%) (p=0,001); os anticorpos para VHC foram pedidos em 27%, para o CMV em 13% (apenas 8 no período pré-concecional), houve uma associação entre os registo destas serologias e ser seguido em OP (p=0,033 e 0,001 respetivamente); 43% tinham o registo do rastreio bioquímico, correspondendo a 70% do grupo vigiado em OP (p<0,001). As grávidas que apresentavam este registo tinham uma média de idades superior (33 anos) às que não possuíam (29 anos), (p<0,001). O registo da amniocentese estava presente em 10% (n=47), encontrando-se uma associação com gravidez de risco (p=0,003), ser seguida em múltiplos locais (p=0,029) e uma idade média mais elevada (36 anos, p<0,001).

Quanto aos resultados dos exames efectuados (tabela 5), as ecografias apresentaram alterações em 52 casos (12%), sendo as principais dilatações pielocaliciais (n=9), suspeita de anomalias no sistema nervoso central (n=6), suspeita de cardiopatia (n=6) e translucência da nuca aumentada ou ausência dos ossos próprios do nariz (n=6). Verificou-se uma associação entre alterações nas ecografias e acompanhamento em CH (p=0,020) e idade média mais elevada (33 anos, p=0,021).

Quanto ao grupo sanguíneo, 45% eram do grupo 0 e 41% A, sendo 85% Rh+. Quanto à pesquisa de aglutininas irregulares, estas foram positivos em 2 casos (2%), numa mãe Rh+ e outra Rh-. O diagnóstico de DG foi realizado em 16 grávidas, nove apresentaram uma glicémia em jejum alterada e sete alteração da PTGO (cinco tinham tido uma glicémia em jejum normal e duas não tinham realizado esta avaliação). Dois RN nasceram macrossómicos (p=0,037).

O VDRL foi positivo em duas mães no 1º trimestre, que realizaram terapêutica adequada.

No período pré-concecional, documentou-se a imunidade para a rubéola em 18 mulheres, tendo-se identificado duas não imunes que não foram corretamente vacinadas. No total a imunidade para a rubéola foi de 92%, sendo 32 puérperas não imunes (a vacinação para rubéola na infância foi confirmada em todas).

Quanto à toxoplasmose, das 14 mulheres que fizeram serologia pré-concecional, apenas uma era imune. No total a seronegatividade para a toxoplasmose foi de 82%, tendo ocorrido um caso de seroconversão. Verificou-se uma relação entre a imunidade para a toxoplasmose e não ser de nacionalidade portuguesa (p<0,001).

O rastreio para o VIH, VHB e VHC foi negativo em cerca de 99% dos casos, sendo os casos positivos associados a nacionalidade não portuguesa (p=0,007, p=0,045 e p=0,009).Dos 60 casos que realizaram serologia para o CMV 67% eram imunes, 32% eram seronegativas e registou-se um caso de seroconversão.

A pesquisa de bacteriúria assintomática foi positiva em 6% no 1ºtrimestre e 3% no 3ºtrimestre. O principal agente foi Escherichia coli e 42% das uroculturas positivas no 2ºtrimestre já tinham sido positivas no 1ºtrimestre e 27% das positivas no 3º trimestre tinham tido uma cultura positiva no 2ºtrimestre (p<0,001). Não houve relação entre uroculturas positivas e menor idade gestacional.

A pesquisa de SGB foi positiva em 16% (n=58), sendo que a percentagem foi superior (38%) nas mulheres com nacionalidade não portuguesa (p=0,005).

Cerca de 15% (n=64) tinham hábitos tabágicos referidos no BSG, constatou-se que os RN destas mães tinham uma média inferior de peso nascer (3128g vs 3228g, p=0,09) e houve uma maior percentagem (11% vs 4%) de RN de baixo peso neste grupo (p=0,017).

O rastreio bioquímico das cromossomopatias teve como resultado um risco baixo em 92% (n=184). Nos casos em que foi positivo (n=16), nove realizaram amniocentese, todas com resultado normal. Além destes nove casos foram realizadas mais 25 amniocenteses, sendo que no total duas vieram alteradas.

Quanto à vacina do tétano, das 188 puérperas que possuíam o registo, 80% tinham a vacina atualizada previamente à gestação, 8% realizou durante a gravidez e 12% com a vacina em atraso não foram imunizadas.

Os antecedentes do RN são essencialmente os familiares e a história da sua gestação. Na instituição onde o estudo decorreu, o BSG é o documento que acompanha a grávida no bloco de partos, sendo que resultados de exames que nele não estejam registados, podem não estar disponíveis para a primeira observação do RN. Tal pode ter como consequências a repetição desnecessária de exames, o atraso na profilaxia de doenças preveníveis ou na abordagem de situações que exigem uma atitude precoce.

Uma das limitações deste estudo é ter sido unicêntrico, outra é ter sido realizado numa Maternidade de um hospital perinatal diferenciado, o que pode ter condicionado a percentagem considerável (20%) de gestações consideradas de risco.

Apesar das recomendações da DGS, utilizadas como referência neste estudo para a avaliação dos registos, serem destinadas a gestações de baixo risco, consideramos que os parâmetros avaliados são transversais, não sendo um motivo para a exclusão das puérperas com algum fator de risco identificado.^12,19 Em situações particulares, foi tida em conta “o fator de risco” para a classificação qualitativa do registo, por exemplo uma mãe com DG identificada no 1ºtrimestre, apresentava registos “corretos” se não tivesse registo da PTGO e “em excesso” se este estivesse presente.

O grupo sanguíneo materno foi o parâmetro mais registado, o que demonstra a sensibilização para a prevenção da DHRN. Contudo o resultado do teste de Coombs estava presente em apenas 27%, e destas a maioria com Rh-. Dado que podem existir anticorpos contra outros antigénios eritrocitários, os profissionais de saúde devem estar alerta para esta situação.¹⁴ As grávidas seguidas em CS foram as que apresentaram maior registo do teste de Coombs independente do grupo Rh.

Teria sido interessante estudar o valor da hemoglobina pois o valor para a grávida não é consensual, variando com a população e com trimestre, assim como avaliar o registo da eletroforese das hemoglobinas, mas um obstáculo à sua análise foi o este parâmetro não ter um local de registo em todos os BSG.¹³

Apesar do diagnóstico da DG não ser consensual, estudos associaram intervenção na DG ligeira à redução da morbilidade neonatal.^13,18,19 Na nossa amostra verificou-se existir um maior número de RN macrossómicos neste grupo.

Os registos para sífilis apresentaram-se em maior número do que o preconizado pela DGS (excetuando as grávidas vigiadas no CS).¹² O grande número de casos declarados em Portugal e, tendo em conta que é uma doença com terapêutica eficaz, pode ter condicionado a atitude dos profissionais de saúde, principalmente os que trabalham em cuidados hospitalares.

Apesar de sermos um país com elevada taxa de vacinação para a rubéola, a percentagem de grávidas imunes na nossa amostra (92%) ainda é inferior ao recomendado pela OMS para a população geral.²⁵ Outros estudos realizados na mesma região em 2003 e 2013 também revelaram taxas de imunidade de 95% e 93%, respetivamente, tendo este último associado a imunidade a idade materna e nacionalidade portuguesa, o que não ocorreu na nossa amostra.^10,30 As puérperas não-imunes do nosso estudo eram todas vacinadas, assim terão de ser elaborados estudos para averiguar o motivo da seronegatividade para a rubéola. Verificou-se que as grávidas imunes possuíam na maioria das vezes registos corretos para a rubéola, enquanto as não-imunes possuíam registos incompletos, e os dois casos identificados no período pré-concecional não receberam a vacina como recomenda a DGS. Tal sugere que mais atenção deve ser dada à vigilância da grávida não-imune, pois a prevenção é a única forma de evitar o SRC. Caso a mãe se infete durante a gestação deve ser encaminhada atempadamente para um centro de referência.

Existem poucos dados a nível nacional acerca da imunidade para a toxoplasmose, um estudo no norte do país descreveu uma taxa de seronegatividade para as mulheres em idade fértil de cerca 76%, um valor semelhante (74%) foi encontrado num estudo realizado numa maternidade em Lisboa.^30,31 No nosso estudo a taxa de seronegatividade foi maior (82%), sendo mais elevado se incluídas apenas as puérperas portuguesas (85%).

O registo das serologias para VIH e VHB tem uma recomendação grau IA, a ausência do seu registo no BSG pode conduzir a que não sejam tomadas todas as medidas de profilaxia da transmissão vertical ou no caso do VIH à introdução de leite adaptado desnecessariamente até garantia de seronegatividade.¹²

Pela nossa amostra, aparentemente os profissionais de saúde continuam a realizar pesquisa de bacteriúria em todos os trimestres, em vez de apenas no 1ºtrimestre, contudo estas são as recomendações nacionais e internacionais, embora baseadas em estudos da década de 60.^12,13

Na nossa amostra a pesquisa SGB foi positiva em <15% das portuguesas. Não fazia parte das nossas variáveis, contudo seria interessante comparar o desenvolvimento de doença precoce por SGB em filhos de mães colonizadas que receberam antibioticoterapia adequada, com os RN de mãe SGB negativas nas mesmas condições, pois o National Institute for Health and Care Excellence(NICE) não recomenda a pesquisa de SGB por rotina, mas antibioticoterapia profilática em todas as situações de risco.¹³

O registo dos hábitos tabágicos foi elevado (91%), o que demonstra que é um assunto abordado nas consultas pré-natais. O fato de se ter constatado um maior número de RN de baixo peso nas 64 grávidas fumadoras, pode ser argumento para um maior empenho para educação e cessação deste hábito.

O rastreio bioquímico das cromossomopatias foi realizado predominantemente em grávidas vigiadas em OP e com uma de idade superior. No entanto, deveria ser realizado em qualquer idade e independente do local de seguimento. Como esperado um maior número de amniocenteses foi realizada em mulheres seguidas em múltiplas consultas e com uma média de idades superior.

Apesar de não preconizados pela DGS, a serologia para o VHC ou CMV foi pedida num número significativo de grávidas, principalmente se vigiadas em OP. A prevalência estimada do VHC em Portugal é de cerca de 1,5% e a sua serologia deve ser pedida nos grupos considerados de risco.³² A infeção por CMV constitui a principal infeção congénita, estimando-se que em Portugal ocorra em 1% dos nados vivos.³³ A correta interpretação da serologia na gravidez prende-se com a realização de serologia pré-concecional, que no nosso estudo foi realizado em apenas 13%, não se verificando um seguimento sistematizado de grávidas imunes ou não imunes.

As consultas de saúde materna são momentos oportunos para a promoção de saúde e atualização, sendo que deve ser averiguado o status vacinal para o tétano, se não estiver atualizado deve ser realizado para a prevenção do tétano neonatal. Os BSG de grávidas vigiadas no CS foram os que mais frequentemente apresentaram esta informação.

Em Portugal, constatou-se uma evidente redução da TMI, sendo agora o objetivo a otimização da qualidade de saúde. Um BSG corretamente preenchido é essencial para uma melhor e mais completa abordagem do RN pelo pediatra. Registos “em excesso” podem tornar-se confusos e representam gastos desnecessários, registos “incompletos” comprometem cuidados, podendo aumentar a morbilidade neonatal e conduzir ao prolongamento de internamentos, com custos associados. A avaliação e divulgação regular dos registos pode desenvolver a comunicação entre os diferentes profissionais envolvidos neste processo, aperfeiçoando os cuidados de saúde prestados.

Apesar da maioria dos BSG apresentarem registos corretos, uma maior uniformização dos registos da gravidez é necessária para que o pediatra disponha de informações claras na primeira observação do RN.

O BSG é a ferramenta de comunicação entre os vários profissionais que acompanham a gravidez, parto e RN. Por conseguinte, é importante avaliar sistematicamente as condições em que este chega ao pediatra, e divulga-las a todos os profissionais de saúde.

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CORRESPONDENCE TO
Rita Espírito Santo
Neonatology Unit
Department of Pediatrics
Hospital de Santa Maria
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Avenida Professor Egas Moniz, 1649-035 Lisboa
Email: a.r.espiritosanto@gmail.com

Received for publication: 27.02.2016 Accepted in revised form: 27.07.2016