O sistema estomatognático é um conjunto complexo de estruturas que se interligam para a realização de funções vitais para o organismo. Essas estruturas não são especializadas numa só função e alterações em qualquer uma das partes levam a um desequilíbrio geral do sistema.^1-14 A postura corporal global interfere na posição da cabeça, que por sua vez é diretamente responsável pela postura da mandíbula e da língua na cavidade oral. A relação inversa também pode ocorrer, com uma disfunção do sistema estomatognático, levando a alterações posturais.^{4,6,9,10,12,13} Alterações posturais podem ser consideradas normais até aos oito anos; após essa idade o corpo adapta-se e realinha, repondo a postura corporal.^1,3-5,10 Porém, quando a criança respira pela boca, essas alterações poderão persistir.^1-5,10 Por definição, o respirador oral é aquele individuo que respira predominantemente pela boca, por um período de pelo menos 6 meses, a partir de qualquer idade, independentemente da causa.^5,9,12 A persistência da respiração oral durante a fase de crescimento pode determinar uma série de alterações que não se restringem à região craniofacial.^1,3-7,9,12 A instalação da respiração oral pode ocasionar alterações miofuncionais, na postura corporal, na morfologia e na oclusão, bem como na qualidade de vida dos pacientes.^1,2,4,6,9 As alterações posturais desencadeadas pela respiração oral estão relacionadas com o facto de o corpo se adaptar para facilitar a passagem do ar pela orofaringe, promovendo a anteriorização e a extensão da cabeça.^{1,5,7,9-11,15-19} Uma vez que os músculos agem de forma sinérgica objetivando o equilíbrio postural, estas alterações geram modificação em toda a postura corporal, como protusão e elevação das escápulas.^1,4-7,15-17 A deglutição atípica está intimamente relacionada com a respiração oral, uma vez que com a respiração oral há necessidade de baixar a mandíbula ocorrendo o acompanhar da língua e consequente extensão da cabeça.^{6,11,14,15,20} Devido à mandíbula se encontrar mais abaixo e aos dentes não contactarem, pode causar uma sobre-erupção dos dentes posteriores, fazendo a mandíbula rodar para baixo e para trás, abrindo a mordida anteriormente, aumentando o overjet e a altura facial.^17,20,21 O overjet aumentado irá levar a uma necessidade de interposição lingual para que ocorra deglutição, podendo dar origem a um padrão de deglutição atípica.^11,19,20,22 Deste modo, a mordida aberta anterior está frequentemente as- sociada à causa de deglutição atípica, uma vez que facilitaria a projeção anterior da língua entre os dentes durante o ato de deglutir.^{11,15-17,19-22} Por sua vez, a deglutição atípica deve ser avaliada conjuntamente com a postura global, pois o posicionamento da língua está diretamente relacionado com o posicionamento da cabeça.^3,6,9,12-14 Sendo assim, o estudo dos hábitos orais admite a importância da inter-relação entre forma e função, não devendo ser priorizada uma ou outra, mas estabelecidas relações entre elas.^{11,15-17,19-21}

Com base no exposto, torna-se relevante uma investigação sobre a presença de sinais e sintomas da respiração oral e a sua relação com a presença de alterações funcionais, posturais e oclusais. Faz-se necessária uma pesquisa para alertar sobre esse problema que, se não tratado precoce e corretamente, poderá acarretar problemas funcionais, físicos e comportamentais.

Os responsáveis legais foram esclarecidos em relação ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e aos procedimentos adotados na avaliação, tendo este TCLE sido assinado pelos mesmos e tendo sido respeitados os princípios éticos preconizados pela declaração de Helsínquia.

A avaliação respiratória realizada baseou-se em três critérios: ^1,17

1.             selamento labial sem contração muscular voluntária (normal);^1,10,17,21

2.             tempo que conseguia respirar com os lábios selados (normal: no mínimo um minuto);^1,17,21

3.             colocação de um pequeno espelho abaixo das narinas, solicitando que respirasse normalmente (normal: o espelho embacia).^1,6,9,17,21

Quando um desses critérios se apresentou alterado, a criança foi classificada como respiradora oral.^1,17

Em virtude da impossibilidade de realizar os exames otorrinolaringológicos para quantificar a permeabilidade do trato respiratório e definir o tipo específico de alteração respiratória, optou-se pela utilização dos termos respiração nasal   e oral como indicativos de normalidade e alteração, respetivamente.

Esta avaliação foi realizada, num primeiro momento, só com saliva, observando-se, sem tocar no examinando, uma possível projeção da língua e participação da musculatura perioral, com contração dos lábios e músculo mentoniano.^14,21 Quando foram observados sinais e sintomas de irregularidades na deglutição, os lábios foram separados, para se obter a visualização confirmada da postura lingual.^14,21 Se a criança apresentasse dificuldade extrema na deglutição aquando do selamento labial impedido e protrusão da língua contra os dentes, esta seria classificada como portadora de deglutição atípica.^14,21

Na oclusão dentária foram avaliadas, segundo a classificação definida por Moyers (1991), as condições oclusais como classificação de Angle e padrões de má oclusão (mordida aberta anterior/mordida cruzada posterior).^28-29

A avaliação postural foi realizada por meio de análise fotogramétrica, com auxílio do software para Avaliação Postural (SAPO^®), versão 0.67.³⁰ Foi utilizada uma câmara fotográfica digital (Sony^® Cyber-shot com 16.1 mega pixels de resolução), apoiada sobre um tripé.^1-3

As crianças foram encaminhadas, individualmente, até uma sala previamente preparada para a análise postural. Um fio-de-prumo foi devidamente fixado ao teto atuando como marcação para calibração da imagem.^1-3

As crianças foram fotografadas de tronco nú no caso dos rapazes, e com um top “cai cai” no caso das raparigas. Quando necessário, com os cabelos presos.

Na marcação dos pontos anatómicos utilizaram-se esferas de esferovite de 25mm de diâmetro e marcadores autocolantes. Marcados os pontos, cada criança foi posicionada ao lado do fio-de-prumo, a uma distância de três metros da câmara, conectada ao tripé de forma que ficasse a uma altura de metade da estatura do indivíduo. A avaliação foi constituída por quatro fotografias: plano frontal na vista anterior, plano sagital direito, plano frontal na vista posterior e plano sagital esquerdo. As crianças foram orientadas a manter os olhos abertos direcionados para o horizonte, sem indicação para correção postural.^1-3

Foram selecionadas as seguintes variáveis:

•               Plano frontal vista anterior: alinhamento horizontal da cabeça e alinhamento horizontal dos acrómios;

•               Plano frontal vista posterior: assimetria horizontal da escápula em relação à vértebra T3;

•               Plano sagital: alinhamento horizontal da cabeça (C7) e alinhamento vertical da cabeça (acrómio).

Os dados foram analisados estatisticamente através do software IBM SPSS Statistics^®, v21.0.0.0, adotando-se o nível de significância de 5%.

Realizou-se estatística descritiva pelas medidas de tendência central (média) e de variabilidade (desvio padrão), e a análise da distribuição foi realizada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparação das medidas em relação ao tipo de respirador, utilizou-se o teste T-Student (variáveis com distribuição normal) e o teste de Mann-Whitney (variáveis que não apresentavam distribuição normal).

A comparação das proporções foi realizada utilizando o Teste do Qui-Quadrado quando presentes os pressupostos para a sua utilização ou o Teste Exato de Fisher quando não presentes os pressupostos. Para verificar o grau de associação recorreu-se ao coeficiente V de Cramer.

Caracterização da amostra

A amostra final de n=50 foi constituída por 68% crianças/ adolescentes do sexo masculino e 32% do sexo feminino. A média de idades foi de 12,20±1,65.

Relativamente ao tipo de respiração e deglutição verificou-se que a frequência de respiradores orais foi a mesma do padrão de deglutição atípico. Prevaleceram aqueles com respiração nasal e deglutição normal (74%), quando comparadas aos com respiração oral e deglutição atípica (26%).

Predomínio da inclinação à esquerda nos respiradores orais e predomínio da inclinação à direita nos respiradores nasais. Em análise comparativa observou-se que as diferenças entre os grupos não se mostraram estatisticamente significativas (p>0,05). (Tabela 1).

Alinhamento horizontal dos acrómios (vista anterior)

Predomínio da elevação do ombro direito nos respiradores orais e predomínio da elevação do ombro esquerdo nos respiradores nasais. Em análise comparativa observou-se que as diferenças entre os grupos mostraram-se estatisticamente significativas (p<0,05). (Tabela 1).

Predomínio da assimetria à esquerda em ambos os grupos, indicativo de que a escápula esquerda se encontra mais elevada e abduzida. Em análise comparativa observou-se que as diferenças não se mostraram estatisticamente significativas (p>0,05). (Tabela 1).

Tendência para a anteriorização da cabeça nos respiradores orais. Em análise comparativa observou-se que as diferenças mostraram-se estatisticamente significativas (p<0,05), tendo menores valores para o grupo com padrão de respiração oral. (Tabela 1).

Tendência para a anteriorização da cabeça nos respiradores orais. Em análise comparativa observou-se que as diferenças mostraram-se estatisticamente significativas (p<0,05), tendo maiores valores para o grupo com padrão de respiração oral. (Tabela 1).

Verificou-se um predomínio de oclusão Classe II de Angle nas crianças com alterações ao nível da respiração e deglutição. Nas crianças com respiração nasal e deglutição normal verificou-se um predomínio de oclusão Classe I. O estudo relacional utilizando o coeficiente V de Cramer determinou uma associação moderada (V=0,696).

Presença de um maior número de crianças portadoras de mordida aberta aquando da presença dos padrões de respiração oral e deglutição atípica, comparativamente aos padrões de respiração nasal e deglutição normal. O estudo relacional utilizando o coeficiente V de Cramer determinou uma associação elevada (V=0,874).

Presença de um número reduzido de crianças portadoras de mordida cruzada posterior em ambos os grupos. O estudo relacional determinou que não havia uma relação estatisticamente significativa (p>0,05).

Foi estabelecida uma associação entre o padrão de respiração e deglutição e os hábitos de sucção digital e uso de chupeta. (Tabela 2).

Da população estudada, 74% apresentaram respiração nasal e 26% apresentaram respiração oral, sendo que destes 26% respiradores orais todos apresentaram padrão de deglutição alterado. Estes dados estão de acordo com estudos anteriores, que obtiveram uma relação estatisticamente significativa entre respiração oral e padrão de deglutição atípica.^6,15,20,22 No que diz respeito à prevalência da respiração oral, a literatura apresenta estudos de valores com variações entre 6,6% a 77,8%, podendo esta diferença ser provavelmente justificada pelas diversas metodologias adotadas.^3,16,22-25

Quanto à avaliação postural, analisando a Tabela 1 podemos verificar que quando comparados com os respiradores nasais, os respiradores orais têm uma tendência para a anteriorização da cabeça, o que se pode justificar pela necessidade de adaptação da posição da cabeça para diminuir a resistência à passagem do ar na orofaringe.^{1-5,6-10,18,22,27} A literatura corrobora estes resultados descrevendo que a anteriorização do segmento cefálico é uma das principais alterações encontradas em respiradores orais. ^{4,9,12,13,22,27} No entanto, Bolzan et al (2011) e Morimoto et al (2012) não encontraram relação significativa entre o padrão respiratório e a postura da cabeça entre respiradores nasais e orais. Este facto pode dever-se à diferença na média de idades, inferior à do presente estudo.^1,3

Basso et al (2009) observaram que crianças respiradoras predominantemente orais apresentaram alterações posturais especialmente no quadrante superior do corpo, tais como anteriorização da cabeça, elevação do ombro direito, inclinação da cabeça e abdução e elevação das escápulas.⁴ Neste estudo, observou-se igualmente uma elevação do ombro direito e uma inclinação da cabeça predominantemente à esquerda nos respiradores orais (Tabela 1). Estas alterações poderão ser justificadas pelo facto de uma perturbação no sistema estomatognático determinar uma resposta no corpo todo.^1,2,4-7

Neiva et al (2009) demonstraram que crianças respiradoras orais apresentavam maior elevação escapular em comparação com crianças respiradoras nasais.⁵ No presente estudo verificou-se um predomínio da assimetria à esquerda em ambos os grupos avaliados, indicativo de que a escápula esquerda se encontra mais elevada e abduzida; no entanto não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os diferentes padrões de respiração (p>0,05). Estes resultados são corroborados pelo estudo de Morimoto et al (2012) que também observaram um predomínio da assimetria à esquerda, mas sem diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes padrões de respiração.¹ Krakauer e Guilherme (2000) também verificaram assimetria nas escápulas com valores semelhantes nos dois grupos, sem diferença estatisticamente significativa.¹⁰

Segundo os mesmos autores, a alteração na postura da cabeça, adaptando a angulação da laringe para facilitar a entrada do ar, muda a posição de repouso da mandíbula e os contactos oclusais.¹⁰ Deste modo, o padrão de respiração torna-se determinante no desenvolvimento da má oclusão.^15-17,21 No entanto, a má oclusão tem como etiologia uma interação entre fatores genéticos e comportamentais, estando entre os últimos hábitos orais deletérios, padrão de deglutição e respiração.^15-16 Em concordância, Motta et al (2009) e Lemos et al (2006) concluíram que existe relação entre respiração oral e oclusão Classe II de Angle nas crianças estudadas, dados também corroborados com os observados neste estudo.^9,11 Estes resultados podem ser explicados por Marchesan (1998) que relata que a respiração oral, muitas vezes, poder causar um crescimento anómalo devido ao posicionamento diferente da língua na cavidade oral, estimulando o crescimento maxilar anteriormente e inibindo o crescimento mandibular.¹⁸

Relativamente ao respirador oral, a literatura é concordante quando se refere às alterações de oclusão e do padrão de deglutição.^11,15-17 Faria et al (2002) analisaram a função respiratória de pacientes com diferentes padrões de deglutição e constataram que as crianças com maior incidência de deglutição atípica eram, justamente, as respiradoras orais e possuidoras de mordida aberta anterior.²⁶ Suliano et al (2005) relataram uma forte associação entre a relação oclusal vertical e as funções avaliadas (respiração e deglutição).¹⁷ Segundo Moyers (1991), a postura protraída da língua durante a deglutição pode resultar numa mordida aberta anterior.²⁸ Angle (1899) descreveu que os hábitos viciosos são um dos causadores da má oclusão.²⁹ Os achados resultantes deste trabalho também foram ao encontro do que escreveram aqueles autores, sendo que se determinou uma associação elevada (V=0,874). Esta associação pode ser justificada pela íntima relação entre a dinâmica do abrir e fechar a boca e a morfologia do sistema estomatognático.^11,16-17,20 No entanto, este tipo de má oclusão está frequentemente associado à causa de deglutição atípica, uma vez que a presença de mordida aberta facilitaria a projeção anterior da língua entre os dentes durante a deglutição.^{11,15-17,19-21} Segundo esta posição, Proffit (2002) descreveu a deglutição com interposição lingual como sendo uma adaptação útil quando se constata uma mordida aberta anterior.¹⁹ Sendo assim, não deve ser dicotomizado se a forma determina a função ou vice-versa, as avaliações devem ser realizadas no sentido de tratar o problema de forma global, pois forma e função estão intimamente relacionadas.^{11,15-17,19-21} Suliano et al (2005) relataram uma associação estatisticamente significativa entre a relação oclusal transversal e a função respiratória, que pode ser justificada pelo papel desempenhado pela língua na conformação transversal dos arcos dentários.¹⁷ No entanto, os resultados obtidos neste estudo foram diferentes, não existindo diferença estatisticamente significativa. Esta diferença pode estar relacionada com a diferença de tamanho das amostras em estudo. No entanto, Marcomini et al (2010) também não obtiveram relação estatisticamente significativa, embora tivessem uma amostra relativamente grande.²²

Na literatura são vários os estudos que mostram a relação estatisticamente significativa entre o padrão de deglutição e respiração e hábitos orais deletérios.^15,16,24,29 No presente estudo foi corroborada a informação destes autores no que diz respeito à sucção digital e uso de chupeta, verificando-se uma associação, mesmo que fraca. Estes resultados podem demonstrar que tais hábitos podem influenciar nas alterações funcionais, não sendo fatores únicos e determinantes, uma vez que as repercussões destes hábitos vão depender do tempo, intensidade, frequência e predisposição genética.^15,16,24

A prevalência de respiradores orais foi de 26% e de respiradores nasais foi de 74%, sendo que destes 26% todas apresentaram padrão de deglutição alterado.

Os respiradores orais apresentaram maior frequência de alterações posturais no quadrante superior, tais como anteriorização da cabeça, elevação do ombro direito e inclinação da cabeça à esquerda.

Verificou-se um predomínio de oclusão Classe II de Angle e presença de um maior número de crianças portadoras de mordida aberta anterior nos participantes com alterações ao nível da respiração e deglutição.

Foi estabelecida uma associação, mesmo que fraca, entre o padrão de respiração e deglutição e os hábitos de sucção digital e uso de chupeta.

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CORRESPONDENCE TO
Teresa Pinho
Instituto Universitário de Ciências da Saúde,
CESPU, Instituto de Investigacão e Formação Avançada em Ciências e Tecnologias da Saúde (IINFACTS).
Rua Central de Gandra n.º 1317, 4585-116- Gandra, Paredes
Email: teresa.pinho@iucs.cespu.pt

Received for publication: 03.07.2016 Accepted in revised form: 17.10.2016